Adolescent Sexual Reproductive Health Rights and HIV in Africa

Une expérience originale de la société africaine du Sida (SAA, Society for AIDS in Africa) et de la SWAA (Society for Women and AIDS in Africa), qui organisent conjointement avec les agences des nations unies deux réunions consécutives : trois jours pour les adolescents leaders, de tous les pays africains, afin de renforcer leurs connaissances dans le domaine des droits à la santé sexuelle et reproductive (SRHR), du VIH-Sida,  et de l'empowerment... suivi de trois jours de symposium sur ces mêmes questions, avec les mêmes adolescents, qui enchainent mise en situation réelle, jeux de rôle avec les autres participants, revendications des associations... On retrouve le (vieux) slogan "Jamais pour nous sans nous", et une ambiance digne des toutes premières CROI des années 1990...

Il s'agit de la seconde rencontre du même type, réalisée avec, par et pour les adolescents africains... mais beaucoup d'enseignements à tirer ici pour la prise en charge des ados vivant dans les pays à ressources moins limitées... on retrouve un esprit très militant, beaucoup d'interpellations des adultes par les ados et un enthousiame dans la lutte qui font apercevoir de grands enjeux. Deux jours et demi de chroniques (des antipodes, une fois de plus), difficiles à écrire, car ici moins de powerpoint et de sessions plan-plan, plus questions/réponses et de débats pour exprimer ce qui ne va pas et ce que l'on pourrait faire pour y remedier. Les jeux de rôle et représentations théatrales n'ont malheureusment pas survécus au 1^er jour... dommage !
Beaucoup des présentations feront allusion aux engagements de l'ESA (ICI), engagement ministériel sur l’éducation sexuelle complète et les services de santé sexuelle et reproductive pour les adolescents et les jeunes en Afrique orientale et australe.

Mercredi 10 décembre

Séssion plénière - mercredi matin

Remmy Shawa, de l’association SONKE GENDER JUSTICE, que nous avions déjà entendu hier sur le rôle des associations d’hommes, a commencé son speach en expliquant que, non, cela n’allait pas vraiment bien dans le monde. Qu’à la demande du douanier qui l’accueillait en Zambie, et qui lui demandait « tout va bien ? », il aurait du répondre non, tout ne va pas bien, car aujourd’hui les femmes sont obligées de regarder ce qu’elle se mettent sur le dos avant de sortir car elles savent qu’elles vont être harcelées, que les kidnappées nigérianes n’ont toujours pas été libérées,  que nous vivons dans un monde où on considère qu’une jeune fille de 15 ans n’est pas en âge de conduire ou de boire de l’alcool, mais qu’elle est assez mure pour se marier et avoir des enfants… il a rappelé que quand on était jeune, on devait être révolté, et au centre de la mobilisation, pas sur les bords… (NDR : changement de l’architecture de la salle de congrès ce matin, où les jeunes délégués ont été placés sur les places réservées au centre, alors que jusqu’à hier y siégeaient les vieux crocodiles des ministères ! Mais il a tout de même fallu trois jours pour s’en apercevoir) Cette intervention était le prélude d’une longue séance de questions/réponses avec les adolescents. En vrac : le mariage des jeunes devrait être interdit par la loi (réponse de l’orateur : il faut que les mentalités changent au niveau de la communauté, la loi ne fait pas tout), l’absence d’investissement des gouvernements dans une éducation adaptée (l’orateur appelle cela le syndrome de Vasco de Gama : la plupart des écoliers africains savent qui est Vasco de Gama et quels sont ces voyages mais ne savent pas comment se transmet le VIH). Il y a eu beaucoup de remarques autour de la question de l’abstinence et du préservatif. Une jeune fille a tenu à corriger une affirmation faite dans le débat d’hier, une personne disant que l’abstinence avant fait baisser la prévalence en Ouganda, et a rappelé que la politique ougandaise était « ABC » : Abstinence, Be faithfull, Condom, et que le préservatif avait probablement était plus utilisé que l’abstinence… par ailleurs s’est posé la question de la distribution des préservatifs à l’école. Plusieurs jeunes présents dans la salle ont fait part de leur activité de militants, et notamment de la difficulté de distribution dans les très nombreux établissement confessionnels, ou de la difficulté de distribution dans les établissements publics de certains pays, où le préservatif reste vu comme une incitation à une sexualité de débauchés…

A suivi un discours lénifiant de la banque africaine de développement, plein de chiffres et de pourcentages, de bonnes intentions… et n’a pas vraiment abordé la question de la participation du secteur privé dans la promotion des droits à la santé sexuelle et reproductive…

Dans la discussion, un secrétaire permanent d’un ministère zambien a néanmoins fait par de son scepticisme sur cette nouvelle architecture mettant les jeunes au centre : les "vieux" sont là pour guider les jeunes, et on ne peut pas agir sans l’expérience et les connaissances des plus âgés… Le secrétaire permanent du Sud-Soudan a rappelé que le fait de demander une place dans les instances décisionnelles donnait de grandes responsabilités (et avait l’air de sous-entendre que les jeunes étaient un peu trop jeunes pour les assumer…). De façon plus productive, une autre déléguée a rappelé qu’il était vraiment important d’essayer d’inclure les parents dans cette question de l’éducation sexuelle, car laisser les parents de côté (en se contentant d’éduquer les jeunes) risquait à terme d’être contre-productif, en accentuant le fossé entre les générations et en mettant chacun dans une position de défiance.

Pour le réseau AFRICAID, Modest Muziringa a présenté la campagne « Be the boss of your body » : il s’agit d’une enquête par SMS se concentrant sur les questions de sexualité, de violences, d’accès aux services, sous la forme d’une surveillance épidémiologique et de sondages. Les jeunes pouvaient répondre sous forme de SMS, d’enregistrement vocal ou vidéo de la part des jeunes. Envoyé par les fournisseurs d’accès, la campagne a reçu 60 429 réponses en 15 jours, dans 17 pays, avec une prédominance des 13-24 ans, des sud-africains et des hommes (55%). Le sujet ayant eu le plus de succès est l’appel à témoignage sur l’avortement. Plus de 80% des répondants mentionnent qu’ils ont une ressource accessible dans leur communauté en cas de questions sur la sexualité (clinique gouvernementale, centre de santé…), l’accès à la prévention post-exposition ne paraît pas si mauvais (40% répondent oui à la question : si vous avez un accident d’exposition, avez-vous un accès facile à une prévention post-exposition ?). La promotion et l’accès à la contraception reste un point faible, la possibilité de parler de sexualité aux parents, la stigmatisation par les médecins et les soignants, qui s’avèrent parfois pourvoyeur de discours moralisateurs plutôt que préventifs…

Session de communications orales : rôle de la foi et des actions communautaires

Malheureusement une seule des trois présentatrices avait pu rejoindre la conférence, il n’y a donc eu qu’une seule présentation et une longue discussion/réflexions.

Arriver à une élimination totale du mariage des enfants et l’une des actions communautaires menées par  Aisha Twalibu (association communautaire musulmane travaillant pour le Centre pour l’empowerment et l’éducation civique de la jeunesse, Malawi), dans un pays classé parmi les 10 moins avancés dans le domaine, où une fille sur deux sera mariée avant l’âge de 18 ans. Il existe des disparités régionales au sein du pays, liées en partie à des textes légaux conflictuels (où l’âge légal varie de 15 à 21 ans en fonction des situations !) Le projet se nomme « Vers une santé sexuelle et reproductive de qualité pour la jeunesse, et zéro mariage chez les enfants ». L’intervention consiste à mettre en place des clubs de la jeunesse (accès à l’information), réaliser des mises en garde dans la communauté concernant les mécanismes amenant aux  mariages des enfants, organiser la mise en place de comités de surveillance en charge de la production de règlements et du respect de ceux-ci, sensibilisation des leaders religieux au fait qu’ils ne faut pas qu’il marient des enfants entre eux, ou des hommes plus âgés responsables de grossesses chez des enfants ou des ados (en autorisant à lever des amendes auprès des chefs coutumiers en cas de pratiques de mariages d’enfants). Les filles enceintes sont orientées vers d’autres programmes de prise en charge (notamment à base de cash-transfers pour qu’elles puissent poursuivre leur scolarité). L’association fait également du lobbying pour qu’un âge légal de mariage simple soit défini par la loi, que la définition de l’enfant soit « universalisée ». Jusqu’à aujourd’hui, l’évaluation du projet n’a pas été réalisée, et on ne sait pas combien de filles ont ainsi échappé au mariage précoce, en dehors de rapports anecdotique et de « sucess-stories ». L’évaluation de son efficacité est donc la phase suivante du projet.

En Zambie, les 73 rois des différentes communautés ont été mandatés pour lutter contre les mariages précoces. La SWAA-Malawi a attiré l’attention sur les difficultés de travailler le long des grands lacs, ou des populations très mobiles de pécheurs sont loin de leurs épouses et cherchent à avoir des relations avec de jeunes filles : ces relations avec des mineures étant interdites, le rôle de la SWAA est entre autre de faire à ce que les contrevenant soient poursuivis, mais également a essayer de prévenir ces comportements et prévenir les grossesses. Une organisation communautaire intervenant au Zimbabwe a mis en exergue l’extrême difficulté à trancher dans certains cas, où le mariage précoce a été pour l’enfant une mesure de « protection », chez des orphelines abandonnées (des filles de 12 ans mariées à des hommes de 50 ans ne sont pas rares), qui se trouvent elle-même beaucoup mieux dans leur état d’enfant mariée que d’orpheline abandonnée… et que la séparer de son mari avaient des conséquences majeures, ne serait-ce qu’en terme alimentaire. Si le préservatif semble avoir fait son chemin dans les associations religieuses luttant pour une amélioration du droit à la santé reproductive et sexuelle, l’avortement reste une crispation majeure. Le prêtre qui présidait la session a eu une approche assez pragmatique, en spécifiant que son rôle était de protéger la vie (discours sur lequel il se base pour dire que c’est la même vie pour homo, hétéro et trans), mais que si des organisations non confessionnelles voulaient défendre le droit à l’avortement, il y avait de la place pour tout le monde, chaque femme étant ensuite libre de ses choix…

Mardi 9 décembre

Session plénière très animée… et 5 heures et demie sans pause le matin du fait d’un planning de session surchargé au dernier moment (chaque pays a souhaité faire le bilan de son expérience, heureusement les 20 pays de l’ESA n’étaient pas tous représentés !)!

Le Dr Hedford, responsable des programmes IPPF Africa (International Planned Parenthood Federation, ici) dont 40% des budgets sont consacrés à la jeunesse et 60% aux populations les plus vulnérables, comme les ruraux ou les handicapés), a commencé son speech par la maxime « C’est quand un moustique se pose sur tes testicules que tu comprends que la violence ne résout pas tout »… et en rappelant qu’il était impératif que les programme IPPF soient centrés sur les 1.8 milliards de jeunes de 10-19 ans vivant actuellement dans le monde. L’un des 1^ers objectifs est que les jeunes disposent de l’information suffisante pour faire des choix éclairés. Mais l’information n’est pas un but en soit, si l’on ne propose pas les services correspondants dans les centres de santé : si le ministère de l’éducation délivre l’information, il faut que le ministère de la santé mette en place en parallèle les services correspondant aux échelles locales et que les actions soient coordonnées : en Zambie, les collégiens et lycéens quittent la maison à 6h30 et rentrent après 17h du fait des difficultés de transport et des longues journées d’études mises en place par le ministère de l’éducation… et le ministère de la santé ferme les centres de santé à 17h et le week-end, ce qui les rends inaccessible aux jeunes ! L’un des challenge reste essentiellement l’accès au populations éloignées, et les pays ayant essayé de mettre en place des cliniques mobile ont été confrontés à d’importantes difficultés ; la contraception n’est pas accessible aux mineurs sans l’accord des parents dans la plupart des pays concernés, et cela fait l’objet d’un débat assez ancien en Zambie, sans que les choses n’aient beaucoup avancées au cours des dernières années. Le groupe des 10-14 ans semble être assez souvent oublié dans les programmes (cela a déjà été soulevé au début de la conférence autour de la mortalité peri-partum), et c’est celui où la prévalence du VIH augmente encore actuellement. Intégrer les garçons dans les programmes est un autre challenge, un programme multi-pays d’intégration des garçons dans la santé sexuelle et reproductive a permis de réduire le taux de grossesses non-désirées. Les objectifs du millénaire pour le développement ont amené beaucoup de progrès, mais l’objectif post-2015 devrait être de ce centrer spécifiquement les populations les plus jeunes.

La révérend Zulu Phumzile Mabizela (Afrique du Sud), responsable du réseau des leaders religieux affectés ou infectés par le VIH, personnage impressionnant par son volume sonore, volume tout court, a fait un tabac par le caractère littéralement révolutionnaire de son discours ! Retranscrire son discours « fleuve » n’est pas facile, mais voilà ce que cela donne : la socialisation actuelle veut que nous soyons dans une société patriarcale, avec tout ses stéréotypes qui font que les garçons sont valorisés par des rapports sexuels précoces et les filles par le fait de rester vierge jusqu’au mariage… le fait que pour y arriver les jeunes garçons ne devraient avoir des rapports qu’avec des femmes mariées n’a pas l’air de beaucoup perturber ceux qui soutiennent les stéréotypes ! Il y a également des enjeux culturels importants, avec une hiérarchie familiale où la place des adolescents et d’être vus mais de se taire, ce qui les met en position d’infériorité et non pas en responsabilité ! De multiples facteurs vont faire à ce que les filles seront systématiquement mise à l’écart de la progression sociale et de l’éducation : par exemple, en cas de nécessité de soins au sein de la famille, se sont le plus souvent les filles qui sont mises à contribution et qui doivent abandonner leurs autres occupations. Les femmes sont plus vues comme des matrices et valorisées par le nombre d’enfants qu’elles ont eu que par leur capacité à contrôler leur fertilité. Les lois coutumières sont également assez rarement favorables aux filles. Dans le domaine du religieux, les textes (coran, bible et autres textes sacrés) sont le plus souvent interprétés à l’avantage du dominant… « Si un leader religieux te dit : ce qui est dans le livre est LA vérité, méfie-toi, nous dit la révérend ! Dans la religion, il faudrait voir systématiquement la notion de dignité comme une traduction de « droit de l’Homme » et l’interpréter comme tel, y compris dans des domaines aussi sensibles que l’orientation sexuelle : concernant l’homosexualité, elle a défié quiconque de montrer que qu’il y avait une orientation sexuelle prédéfinie dans les textes religieux, quels qu’ils soient ! Enfin, ne pas prendre les ados pour des andouilles, la bonne présentation de l’information est essentielle, et elle a raconté l’anecdote d’une grand mère disant à sa petite fille : si un garçon essaie de s’allonger sur toi, c’est qu’il veut amener la honte dans ta famille, détourne-toi. Quelque jours plus tard la jeune fille revient et dit à sa grand mère : un garçon a essayé de s’allonger sur moi, j’ai fait comme tu m’as dit, c’est moi qui me suit allongé sur lui, il n’y aura pas de honte dans la famille…  De la même façon, la préservation de la virginité étant parfois érigée en graal, et le contrôle de la virginité un phénomène fréquent (notamment dans la société Zulu) certaines jeunes filles s’engagent préférentiellement dans des relations anales qui les rendent encore plus vulnérables au VIH. Elle a également souligné que de nombreuses questions éthiques restaient en suspend : la question du consentement informé, la stérilisation forcé, l’absence de monitoring du secteur sanitaire privé, le discours irresponsable de certains leaders religieux qui disent ne pas prendre les ARV ou ne pas utiliser les préservatifs, l’incompétence de la police dans le domaine des violences conjugales, les viols homophobes à visée de « correction sexuelle » qui semblent être fréquents en Afrique du Sud… En conclusion, elle a insisté sur le fait qu’il était nécessaire d’emprunter les chemins les moins fréquentés pour arriver à avancer (ce quelle fait sans hésiter)… et que ce n’est pas parce qu’elle avait eu trois enfants qu’elle n’avait eu que trois rapports sexuels, et qu’il fallait séparer « procreation & recreation » pour enfin pouvoir parler de la sexualité librement.

Cette présentation a été l’occasion d’un débat un peu houleux, où l’on voit qu’il existe encore un certain nombre de rétrogrades, notamment concernant la nécessité de faire peur avec le VIH et de l’effet bénéfique de l’abstinence (discours minoritaire dans la salle, heureusement !)…

Une session a  été consacrée aux présentations par les ministères concernés de ce qui était fait en matière de santé sexuelle et reproductive à destination des jeunes dans différents pays de l’Alliance.

En Namibie, 17% des enfants de moins de 15 ans sont orphelins, dans un pays dont la prévalence du VIH est de 17%, très lié aux questions de pauvretés. Une évaluation récente des connaissances des enseignants dans le domaine de la sexualité  a montré de grandes lacunes… Les ministères de la santé et de l’éducation ont donc décidé de saisir le taureau par les cornes, et une multitudes de services à destination des jeunes ont été mis en œuvre : programmes radio et télé, clinique « adolescent friendly » programmes intégrés sur la sexualité dans les curriculum scolaires,  clinques mobiles proches des terrains de foot, programme spécifique pour lutter contre les violences basées sur le genre destinés aux jeunes… L’une des difficultés est une évaluation défaillante des programmes, la difficulté à joindre les jeunes déscolarisés… et le financement insuffisant!

En Zambie, l’évaluation des élèves (2010) en grade 6 a montré que 65% d’entre eux n’avaient pas les bases minimales dans le domaine du VIH-Sida, que le nombre de grossesses non désirées augmentait chez les élèves et qu’il y avait d’importants trous dans les programmes éducatifs en terme de sexualité. En 2014, le ministère de l’éducation a mis en place des cycles de formation pour les enseignants et des manuels spécifiques adaptés à chaque niveau scolaire. Pour l’instant ces programmes n’ont touché qu’un nombre limité d’élèves, mais le passage à l’échelle sont prévus dès 2015 après les premières phases pilotes.

Le Malawi, où les 10-24 ans représentent 32% de la population, a présenté l’évaluation des services de santé  « youth friendly » mis en place depuis 2007. L’évaluation était quantitative et qualitative. 72% des 10-14 ans ont entendus parlé de sexe ou en avait parlé eux-mêmes. 20% des garçons et 5% des filles de 10-14 ans avaient déjà eu des relations sexuelles. L’utilisation du préservatif lors du dernier rapport est très variable en fonction des provinces (de l’ordre de 50% en moyenne). La formation des éducateurs et enseignants aux spécificités des problèmes des jeunes est également très variable d’une province à l’autre. Les entretiens avec les jeunes ont montré qu’un certain nombre de barrières existaient encore. En conclusion, pour ce qui peut être amélioré : l’implication des jeunes était insuffisante, l’adhésion aux 5 standards de prise en charge des jeunes dans les structures était faible, l’utilisation du matériel fourni pouvait ne pas dépasser 15% dans certains sites, le soutien de la communauté et des parents reste faible, et la couverture globale en teme de services autour de la santé sexuelle est insuffisante.

La Tanzanie (dont le 9 décembre est l’anniversaire de l’indépendance…) a présenté son programme de lutte contre les violences faites aux enfants ou basées sur le genre, qui est apparaît vraiment indispensableindispensable : une étude préliminaire a montré que 3/10 filles et 1/7 garçons ont subi des violences sexuelles avant l’âge de 18 ans, et 75% des jeunes ont subit des violences physiques ; la majorité de ces violences viennent des parents, des voisins, des enseignants ou des leaders religieux ! Les données récoltées scientifiquement ont mis 9 mois à être discutées et publiées, certains ministères refusant d’y croire…et qu’on en parle. Un plan d’action ambitieux de 3 ans destiné aux principales administrations (police, justice, éducation, santé…) a été mis en place suite à cette évaluation. L’objectif général est de changer les mentalités et considérer ce problème comme un problème de société où tout le monde est impliqué plutôt que de problèmes privés comme cela était considéré jusqu’à aujourd’hui. De multiples initiatives ont été promues, dont la création de centre de prise en charge « tout-en-un » pour accueillir les victimes, mais aussi beaucoup dans le domaine de la prévention, notamment auprès de enseignants, des parents et des religieux.

Sous l’égide de l’Unesco, une étude multi-pays sur les grossesses adolescentes a été entreprise, et notamment comment le secteur éducatif les prends en compte et réponds à ce défi. Les 4 piliers de l’UNESCO sont i/une éducation sexuelle de base, ii/maintenir les filles enceintes dans le système éducatif, iii/ augmenter l’accès à la contraception et iiii/ éliminer la stigmatisation dont sont victimes les filles-mères. Dans 5 pays d’Afrique australe, 18 à 28% des filles ont été enceintes avant 19 ans et cela a résulté en une sortie du système scolaire dans 95 à 98% des cas. Au Botswana, la grossesse représente 58% des causes de sortie du système scolaire, ce chiffre grimpe à 68% au Kenya. La crainte de la grossesse est un problème essentiel, et les avortements hors circuit sont nombreux. Au Kenya, 45% des jeunes de moins de 19 ans ont vécu des complications d’avortements, de même que 47% des étudiantes. Mais peu de pays ont un programme de retour à la scolarisation, avec des conflits de textes entre les écoles et la politique nationales (certaines filles sont exclues dès que la grossesse est connue). Un screening des grossesses à l’école est systématiquement réalisé dans tous les pays, mais plus dans un but d’expulsion que de maintien dans le système ! Enfin, le peu de programmes qui existent sont ciblés sur le secondaire, alors que beaucoup d’exclusion ont lieu en fin de primaire. En conclusion de cette étude, il semble que les pays soient devenus conscients du problème que représente les grossesses non désirées des adolescentes scolarisées, mais que les réponses sont pour l’instant extrêmement inadéquates !

SONKE Gender Justice et MenEngage sont des associations d’hommes luttant contre les violences basées sur le genre. Elles se spécialisent dans le plaidoyer communautaire et la formation, sur la responsabilisation des hommes. Un programme « On Man Can » est orienté sur le fait qu’il ne faut pas attendre le reste de la communauté pour agir, mais commencer à agir à l’échelle de son propre environnement familial. Mais il s’agit également d’associations de lobbying pour que la police et la justice fassent leur travail. Le travail de ces associations n’est pas toujours facile, car les associations de femmes y voient parfois un moyen de leur retirer le peu de droits qu’elles on pu acquérir, et les hommes comme une atteinte à leurs droits séculiers ! L’orateur a insisté sur la nécessité d’intervenir très tôt, les « cycles de violences » se constituant dès la petite enfance, chez des enfants vivant le plus souvent dans un environnement violent qui va devenir la règle ultérieure.

L’engagement communautaire est un élément important pour la promotion de l’engagement ESA des gouvernements et pour qu’il se traduise par une réalité dans les pays. La communauté peut aider à améliorer le niveau de connaissance en santé sexuelle, diminuer le nombre de contamination VIH, diminuer les grossesses adolescentes, et soutenir l’amélioration des curricula des enseignants en insistant sur les techniques de communication. En travaillant avec les agences de l’Unesco, les associations communautaires permettent une meilleure diffusion des messages, mais font encore face à la défiance de certains décideurs…

Patrick, le représentant des jeunes pour les engagements ESA, a débuté sur la vulnérabilité de la jeunesse, mais a surtout insisté sur l’opportunité que représentait l’engagement des jeunes, et qu’il fallait renforcer les capacités des jeunes à intervenir. Une bonne connaissance des engagements ESA de la part des jeunes permettra de faire du lobbying auprès des décideurs gouvernementaux, d’améliorer la rapidité d’implémentation des programmes sur le terrain, et faire à ce que les jeunes soient les porte-parole d’un texte qui les concerne avant tout. Plusieurs réseaux de jeunes, comme AfriYAN (African Young and adolescent Network, page Facebook ICI) pourraient être utilisés pour diffuser largement l’information, avec les moyens de communication adaptés, notamment en terme de langue ou de médias utilisés.

La représentante des programmes de coopération suédois est venue faire le plaidoyer d’une éducation sexuelle précoce et adaptée, comme cela se fait en Suède depuis plusieurs décennies, avec comme résultats les taux les plus faibles du monde en terme de grossesses non désirées, d’infections sexuellement transmissibles et de violences basées sur le genre (de quoi essayer de rassurer ceux qui pensent que l’éducation sexuelle, c’est pousser au vice. Elle a insisté sur le fait que contrairement à la légende, les suédois n’avaient pas de rapports plus précoces que les autres pays équivalents ! Il est donc important  que des pays où IST et grossesses adolescentes sont des fléaux, comme c’est le cas en Afrique Australe, s’engagent dans cette voie de l’éducation, et que son pays soutenait activement cette démarche. Ne pas éduquer les adolescents sexuellement, c’est ne pas investir dans l’avenir tant en terme de mortalité et morbidité, mais également en terme de coût de santé.

Communications orales libres – mardi 9 décembre – Session VIH :  Prévention, soins et support.

Les nouvelles technologies permettent-elles de mieux comprendre les causes et conséquences des grossesses adolescentes (Andre Lesa, Unicef, Zambie). La Zambie a le 5^ème taux le plus élevé de grossesses adolescentes des pays d’Afrique subsaharienne, avec une augmentation d’un facteur 5 entre 2002 et 2012. Entre le 18 et le 20 juin 2014, un SMS (Zambia U-report 878) a a été envoyé en posant la question de savoir quelles étaient, pour les jeunes, les causes det conséquences des grossesses adolescentes, et 6 671 réponses ont été reçues. Les filles ont plus répondu que les garçons (!).
Quelques sujets chauds : les préservatifs devraient être plus accessibles, les enseignants sont parfois vus comme des aides potentielles… et parfois comme la cause des grossesses à travers les relations « intergénérationnelles », la pression de l’entourage revient comme un facteur important également, le manque de sensibilisation et de connaissance… L’avantage de ce système est qu’il permet une analyse par groupe d’âge, par province, genre, et permet de cibler les programmes de façon très spécifique.

Un groupe de support a été mis en place dans le cadre des programmes de FHI 360 à l’hôpital Ndola, Zambie (Jane E. Kasonso) sous la pression démographique des adolescents et le fait qu’ils ne se sentaient pas totalement confortables avec les adultes ; 50 des 95 adolescents de cette structure sanitaire participent au programme. Les sujets abordés concernent la stigmatisation, le partage du statut, la sexualité, les grossesses non désirées. Ils ont été incités par la suite à mettre en place un groupe d’autosupport.  En pratique, l’adhésion aux rendez-vous est au traitement a été meilleure chez les ados participants au groupe de soutien ; mais des petites tracasseries viennent perturber le fonctionnement : certains tuteurs ne donnent pas l’argent pour le transport pour le groupe de soutien, certains ado sont toujours dans le déni de l’infection par le VIH, aller vers des changements de comportements (comme la protection des rapports sexuels) n’a pas été évident pour certains, et ils subissent toujours stigmatisation et discrimination.

Améliorer la qualité de l’information et aux services de qualité est un vrai challenge au Malawi (Simon Sikwese, Malawi). Le constat de départ est que les ados, alors qu’ils représentent une frange importante de la population, se font peu tester (moins de 20% des tests au cours d’une année). Les barrières sont connues : informations erronées sur le risque ou sur la technique de dépistage elle-même, craintes de la stigmatisation. La stratégie d’intervention a consisté à créer des focus-groupes pour dégager les motivations potentielles : ceux qui sont à risque se sentent motivés pour se faire dépister, d’autant plus qu’ils seront soutenus par les adultes, que le service sera proche de chez eux. Suite aux résultats de ces focus-groupes, un livre a été conçu pour inciter les ado à s’engager dans des actions positives pour leur santé. Des clubs de jeunes ont été créés dans les écoles d’un district, pour se focaliser sur ces questions de santé sexuelle et reproductive, avec une sensibilisation des parents et des leaders pour inciter les jeunes à participer. Le résultat a été une augmentation de la demande des services autour de la santé sexuelle et reproductive par les ados, une diminution des grossesses adolescentes résultant en l’abandon de la scolarité, une amélioration de la communication entre les ados et les parents mais également des ados entre eux ou dans des groupes comprenant des adultes. Les groupes ont eu plus de succès qu’ils ne pouvaient accueillir de participants, et surtout a soulevé un problèmes particuliers : les adolescents se sont retrouvés avec un niveau de connaissance bien plus élevé que leurs parents ou tuteurs, créant une difficulté de communication qui n’avait pas été anticipée. Améliorer le niveau de base de connaissance des adultes, que ce soit les parents, les tuteurs ou les enseignants, est un vrai challenge !

En Tanzanie, un programme de clubs ados a également été mis en place (Ibrahim Magaya). Ces clubs concernaient des ados déjà infectés par le VIH, issues des 2 collèges Baylor de Tanzanie.  Le projet a débuté en 2011, financé par l’USAID.  Ils permettent une éducation sexuelle avancée, basée sur le volontariat et l’accord des parents. Des clubs satellites ont été créés en coopération avec l’Unicef pour les 9-12 ans dans 6 disctricts de la région sud, où des sessions mensuelles sont menées, avec 50 participants par district environ. Les ados participants aux clubs sont plus à même de ne pas être perdus de vue (1.3% vs 13.9%a avec un total de 4% pour l’ensemble des 1978 personnes suivis dans le centre)  ou d’être plus adhérents à leur traitement (NDR : on rappelle néanmoins que la sélection se fait sur le volontariat et l’accord des parents). Mais la comparaison intra-individuelle avant et après l’adhésion au club montre également un net progrès en termes d’adhésion aux visites et aux traitements, proportionnel aux nombres de sessions auxquels les ados ont participé. Depuis le début du projet, près de 1000 ados/enfants ont pu participer à ces clubs, avec un coût assez limité ; l’une des limites est qu’il est difficile de trouver les volontaires et encadrant pour accompagner les clubs.

Il apparaît dans la discussion que le modèle des « clubs ados » a débuté en 2006 et s’est maintenant répandu dans plusieurs pays d’Afrique de l’Est et australe. Il s’agit de partenariat entre les ministères de la santé des pays et l’USAID qui ont été évalué et montré une bonne efficacité

Anna Heita a présenté les résultats d’une intervention pour répondre aux besoins des ados séropositifs scolarisés en Namibie, ou malgré le nombre très élevé de séropositifs le niveau de stigmatisation de la part des adultes est particulièrement des enseignants reste à un niveau très élevé. Le programme est destiné aux enseignants, sous la forme d’outils spécifiques adaptés à l’âge de leurs élèves, pour pouvoir parler du VIH, de la prévention et la prise en charge sous forme ludique et compréhensive. Ils peuvent également être utilisés dans le cadre de la famille. Une vingtaine d’enseignants ont été formés autour du VIH, de la prise en charge et de la prévention, afin d’assurer un accès pour les ados et enfants VIH+ à un enseignement destigmatisé. Dans les écoles pilotes, les élèves séropositifs apprennent à démystifier les croyances, en apprennent plus sur leur vulnérabilité et sur les risques de transmission à autrui. L’ensemble des enseignants et des élèves plébiscitent le système comme étant une avancée importante.

NDR : Un élément de langage m’a particulièrement surpris au cours de cette conférence, c’est que lorsqu’ils font allusion aux « parents » des enfants séropositifs, la plupart des intervenants parlent de tuteurs, de « guardians » et rarement de parents au sens strict. Cela rejoint l’intervention namibienne de début de session, qui mentionnait que près de 20% des enfants de moins de 15 du pays étaient orphelins… un chiffre dont on ne doit être très loi an Botswana, au Malawi, au Swaziland ou au Lesotho…

Lundi 8 décembre

Session plénière

Comme souvent dans les conférences d’Afrique Australe, cette session s’est tenue en présence d’un nombre impressionnant de personnalités royales locales, dont l’autorité coutumière semble importante aux yeux des élus locaux ; n’ayant plus que des pouvoirs symboliques, il semble que certaines « Royal Persons » se soient particulièrement impliquées dans la lutte contre les violences faites aux femmes ou le VIH.

Cette session plénière a été entièrement consacrée à l’engagement des ministères de 20 pays d’Afrique Australe et Orientale (ESA - objectifs 2020) du 7 décembre 2013 autour de la santé sexuelle et reproductive des adolescents et jeunes africains (on peut retrouver la version française de l’engagement ici, le Burundi étant le seul pays francophone parmi les 20 signataires, il faut tout de mêm qu'il y ait une version française des principaux documents).

Prudence Ngwenya (Union Africaine) s’est attelée à la question du « dividende démographique », qui veut qu’une diminution de la fertilité et de la mortalité s’accompagne habituellement d’une accélération de la croissance économique (la taille de la population en âge de travailler augmente alors mécaniquement). Mais ceci ne se produit que si les bons investissements sont réalisés lors de la période de transition, notamment dans les domaines de la santé et de l’éducation. Les projections actuelles montrent une population de plus de 2.5 milliards d’africains en 2050. En 2000, le Nigeria avait la 10^ème population mondiale, alors qu’elle sera la 3^ème  en 2100 en l’absence de modifications importantes des politiques démographiques. Actuellement, 65% de la population a moins de 35 ans (la limite des « young people » selon la charte des populations de l’Union Africaine), et 42% a de moins de 15 ans ;
Pour mieux accompagner ce dividende démographique, des mesures doivent être prises à l’échelle des états et de la communauté :

• Renforcer les programmes de santé : il faut, pour accompagner cette transition, que les « jeunes », force de travail, restent en bonne santé si on souhaite qu’ils participent activement à la croissance économique.
• Majorer les opportunités dans le domaine de l’éducation : améliorer la qualité de l’éducation afin que les jeunes puissent disposer du niveau scolaire nécessaire à l’obtention d’un travail qualifié, éviter les sorties précoces de scolarité, notamment liés au grossesses (ce sujet sera largement abordé par la suite).
• Créer des emplois : identifier les secteurs économiques où la création d’emploi peut être dynamique pour que les jeunes puissent créer leur propre travail, au lieu de postuler dans l’administration systématiquement à la sortie de l’université !
• Une bonne gouvernance, la paix et la sécurité (NDR : un vaste programme pour certains pays !!)

Les déclarations de bonnes intentions depuis 2001, et celles concernant les jeunes particulièrement, ne manquent pas : au moins 10 au cours des 13 dernières années. Mais l’implémentation de ces déclarations sur le terrain reste l’obstacle majeur…
La question de la santé sexuelle et reproductive est le cœur de cette réunion, et le Dr Aisha Mohamud (UNFPA) a voulu regarder plus particulièrement ce qu’il en était à travers la lentille du genre.

• La mortalité et morbidité maternelle est très liée à la question de l’âge, avec plus de 70 000 adolescentes perdant la vie chaque année dans le monde dans le contexte de l’accouchement, la majorité se situant en Afrique: c’est la principale cause de mortalité chez les adolescentes. Les femmes de 20-24 ans ont porté leur première grossesse avant 18 ans dans 22 pays africains. Ces grossesses adolescentes sont plus fréquentes quand les conditions sociales sont moins bonnes. Des progrès sont observés dans certains pays, mais s’aggravent dans d’autres (notamment le Niger, qui sera cité plusieurs fois comme bon dernier de la classe sur beaucoup d’indicateurs liés au genre).
• L’accès à la contraception reste un problème majeur, avec beaucoup de pays africains couvrant à peine 30% des besoins de la population
• Le mariage des enfants et des adolescents est corrélé à la maternité précoce et à la surmortalité maternelle. Même si 35 pays africains ont adopté un âge légal de mariage, ces lois sont souvent ignorées des populations d’une part, et mal appliquées d’autre part, avec une grande mansuétude pour les personnes transgressant la loi. En Afrique, plus de 13 millions de filles de moins de 18 ans sont mariées chaque année… dans beaucoup de pays où cela n’est pas légal.
• La prévalence du VIH dans ces populations spécifiques est très parlante, avec une très large majorité chez les jeunes filles en Afrique australe, importante également chez les travailleuses du sexe dont on sait que ce sont souvent des adolescentes ayant été en difficultés sociales. Il y 380 000 contaminations de jeunes filles et femmes chaque année (10-24 ans), les femmes se contaminent en moyenne 7 ans plus tôt que les hommes, et seulement 26% des adolescentes ont des connaissances de bases dans le domaine du VIH, contre 36% des garçons.
• Les mutilations génitales sont en baisse, mais de façon extrêmement lentes, avec des pays où la prévalence peut atteindre 97% (Somalie, Djibouti…)
• Pour de très nombreux pays africains, les premiers rapports pour les filles ont lieu avant l’âge de 15 ans, jusqu’à 25% de cette population dans certains pays
• Dans certains pays africains, jusqu’à 45% des adolescentes rapportent que leur premier rapport sexuel a été forcé.

Enfin, les lois gouvernementales sont souvent en contradictions avec les pratiques coutumières, les politiques ne se focalisent pas toujours sur les vrais problèmes, ou avec retard. Par exemple, la plupart des programmes de prévention des grossesses chez les filles concernent les 15-19 ans, alors que la surmortalité concerne avant tout les filles de moins de 14 ans…
Des progrès sont possibles, à l’exemple du Malawi, qui en fournissant un petit pécule (14 $ par mois) aux familles les plus pauvres pour, qu’ente autre, les filles restent à l’école (programme cash and care, détails ici), a amélioré nombre d’indicateurs : recul de l’âge du mariage, de la 1^ère grossesse… et de l’incidence du VIH chez les adolescentes et femmes jeunes.

Dr Tajudeen Oyewale (Nigeria, UNICEF) s’est focalisée sur la question du VIH chez les ados. Près de 83% des 2.1 millions d’ados (10-19 ans selon la définition OMS) qui vivent avec le VIH résident dans un pays africain, dont 15% en Afrique du Sud et 8% au Nigeria. Le Sida est la première cause de mortalité chez les ados. La mortalité baisse dans la plupart des groupes d’âge, notamment chez les enfants de 1-4 ans, mais augmente chez les ados. Les filles restent les victimes majoritaires, mais les populations clés adolescentes (drogues, travailleurs du sexe, HSH) ne doivent pas être oubliés. Beaucoup d’obstacles se dressent devant une prise en charge de qualité : dans un projet d’intégration des ados dans les processus décisionnels, des ados sud-africains ont construits ce qu’ils appellent leur « dream clinic », le lieu de prise en charge de leurs rêves : proche de la maison, ambulant ou mobile si besoin, respectant la confidentialité, permettant un accès à l’eau propre, dénué de toute discrimination, prenant en compte leur santé globale et pas uniquement le VIH… on en est encore loin pour certains pays, mais d’autres s’en approchent.
Des progrès sont en cours : meilleure utilisation des préservatifs, meilleurs connaissances sur le VIH (mais très variable d’un pays à l’autre, la RDC étant lanterne rouge dans ce domaine), majoration progressive de l’accès au dépistage. Ici aussi, un programme Cash and Care a été mis en avant (Cluver et al, AIDS 2014).
Il est nécessaire de faire des investissement plus adaptés aux adolescents dans les programmes ; mieux cibler, et intégrer les programmes; prioriser l’engagement des ados et la mobilisation ; investir dans les bases de données et être capable d’analyser les données des adolescents de façon indépendante.
Une union panafricaine de la jeunesse a vue le jour il y a quelques années, dont la question de la santé sexuelle et reproductive est l’une des thématiques.

Un petit film réalisé par l’UNESCO (Young people today and tomorrow) et reprenant l’ensemble des ces enjeux est visible ICI.

Mais pas de prévention et de prise en charge sans pognon…LeBohang Levese (Southern African Development Community, SADC, et East African Community, EAC) a fait le tour de ce que pouvaient amener les communautés économiques dans la questions de la santé sexuelle et reproductive : plaidoyer pour des interventions de qualités, produire des guides techniques, faciliter l’échange d’information et coordonner l’harmonisation des politiques d’intervention, mobiliser les ressources, surveiller, évaluer et rapporter les expériences qui sont menées dans les différents pays de la région. Une charte d’engagement a été mise en place en 2012, et 2013 a été une année d’évaluation, avec notamment le soutien de recommandations nationales dans les pays membres.

Des progrès ont été réalisés en 2013-2014 (Mwansa Njelesani-Kaira, UNESCO) : l’intégration de l’éducation sexuelle dans les cursus scolaire peut être longue et complexe, et nécessite une formation spécifique des enseignants. Le cas du Lesotho a été mis en exergue : cette année, le pays a organisé une déclaration nationale qui a regroupé les acteurs du soins, les jeunes, les parents, enseignants, leader religieux… pour aller vers une charte commune autour de l’éducation sexuelle. En Ethiopie, un programme de formation des enseignants à l’éducation sexuelle a été mis en place.  Au Mozambique, plusieurs centaines d’organisation de jeunesses sont impliquées dans un réseau entre écoles, services de santé et services communautaires pour fournir aux jeunes un accès adapté à la contraception, la protection des rapports et à l’éducation sexuelle en général. Car de grands défis restent encore à relever :une enquête menée récemment dans les pays d’Afrique Australe a montré que plus de 95% des filles scolarisées et qui débutaient une grossesse ne retournaient pas à l’école après l’accouchement. C’est un sujet majeur, tant dans la prévention des grossesses non désirées que dans l’accompagnement au retour à la scolarisation. Chacun essaie de trouver la solution compatible avec le terrain, en Ouganda, une campagne multimedia, qui a touché 500 000 jeunes, avec la distribution de plus d’un million de préservatifs, en Tanzanie, un programme radio de changement de comportement pour améliorer l’accès à la santé sexuelle a pu toucher plus de 4 millions de jeunes. La leçon générale est que l’implication des jeunes dans la construction et la mise en place des programmes est une clé essentielle de leurs succès, et qu’elle est indispensable si l’on veut atteindre les objectifs de l’ESA de 2020.

Jacqueline Alezy, une jeune Ougandaise « punchy », est venue présenter comment les jeunes ont été impliqués dans ce programme régional ambitieux. Elle a notamment souligné que dans beaucoup de programmes les jeunes étaient utilisés comme objets décoratifs ou comme faire valoir, mais que l’on ne leur confiait aucune responsabilité. Bien que certains jeunes aient été impliqués dans la mise en place de ces nouveaux engagements, ces derniers sont encore mal connus, y compris des jeunes présents à cette conférence… Il est important que les jeunes « poussent » dans leur pays pour participer aux comités exécutifs et à la réelle mise en place de ces engagements, maintenant que l’architecture du programme a été réalisée avec eux.

Communications orales – lundi 8 décembre

Attention : exercice de style ! Beaucoup de communications n’avaient pas grand-chose à voir avec le titre annoncé, ou les conclusions semblaient opposées a ce que signifiait l’orateur dans son introduction… Pas facile de rapporter cela malgré les questions assez précises posées par l’auditoire pour avoir des éclaircissements. Globalement en dehors de la 1^ère communication du Dr Zulu qui portait sur un nombre conséquent de cas et dont la méthodologie paraissait claire, la suite relevait plus de la déclaration d’intention.

Le Dr Zulu (programme SADC, Malawi, Mozambique, Zambie et Zimbabwe) a présenté une étude cherchant à identifier les besoins non couverts en terme de santé sexuelle et reproductive dans les 4 pays concernés, sur la base d’interviews de jeunes de 10 à 19 ans connaissant et ayant dévoilé leur séropositivité, suivis dans les services communautaires ou les services de santé. Un peu plus de 1 977 entretiens ont été menés. Il y avait 65% de filles ; 6% des 10-14 et 25% des 15-19 avaient déjà eu des relations sexuelles. Au Mozambique, le pourcentage de garçons ayant eu des relations sexuelles avant 14 ans était de 17%. Les plus jeunes étaient ceux qui avaient le moins accès à l’information, information qui était également moins bonne chez les jeunes vivant en zone rurale. Un peu moins de 26 % des filles et garçons, quelque soit l’âge, ont partagé leur statut VIH avec leur entourage, mais seulement 21 % des 10-14 et 57% des 15-19 ont partagé leur statut avec leur partenaire sexuel. L’adhésion au traitement était plutôt bonne chez les interviewés (défaut d’observance chez 8% des 10-14 et 15% des 15-19 ans). Parler de sexualité avec ses parents reste difficile puisque plus de 50% juge cela impossible. Le Malawi s’en tire bien avec des résultats au dessus de la moyenne dans la plupart des indicateurs.

Constance Mackworth-Young a présenté un (futur) programme qui se consacrera aux adolescentes qui sont particulièrement à risque de s’infecter par le VIH, avec les facteurs de risque habituels déjà énumérés au cours des premières heures de cette conférence. La littérature n’est malgré tout pas très riche sur le sujet, et les adolescents sont rarement des priorités dans les plans de lutte contre le VIH. Une étude de 2012 (Denison et al.) retrouvait que la moitié des ados séropositifs avaient des relations sexuelles, et que la moitié de ceux-ci utilisaient des préservatifs, que le partage du statut était rare ; une autre étude réalisée en 2013 par family heath International (FHI 360, agence de la coopération des Etats-Unis) montrait un faible niveau de connaissance dans le domaine de la santé sexuelle et reproductive chez les ados, mais une grande envie de progresser… La question du partage du statut reste un axe essentiel, et la crainte de la stigmatisation revient également de façon précise dans cette enquête. Suite à l’ensemble de ses constatations, une étude qualitative d’une durée d’un an va se mettre en place auprès d’adolescentes (15-19 ans) séropositives de Lusaka, à travers plusieurs ateliers et des interviews approfondies, et se concentrerons sur les questions du partage, du traitement, des besoins en soutien et services, et nouvellement introduit dans ce champs des adolescent, du TasP et des nouvelles technologies… résultats en 2016…

Victor Falokun a présenté une évaluation de la transition ados/adultes au Nigeria. Dans ce pays, les enfants sont transférés vers les services adultes aux environs de 15 ans, mais il existe très peu de données évaluant cette transition. L’étude est monocentrique, dans une clinique public/privé. Trente « ados » ont ainsi été transférés, mais seulement 15 ont pu être retrouvés, du fait d’un haut taux de perdus de vue. Mais l’étude montre surtout que ces transferts ce sont fait sans aucune information de l’enfant, qu’il n’y a pas de communication entre les servies pédiatriques et adultes, que l’enfant peut ne pas encore être au courant de son statut… alors que l’OMS met à disposition un programme spécifique de transfert facile à adapter localement. A partir de ces données très préliminaires, le Nigeria a décidé de réaliser une étude auprès de 75 centres de prises en charge, car comme l’a dit un des participants dans la séance de questions, tirer des conclusions sur 15 personnes dans le 2^nd pays le plus touché par le VIH dans le monde est au mieux téméraire, au pire dangereux…

Au Kenya, un consortium regroupant 17 structures (ONG, gouvernement, agence de l’ONU) a mis en place deux programmes concernant la santé sexuelle et reproductive, (présenté par Kigen Korir, SRHR alliance), et 150 000 jeunes ont ainsi pu participer aux activités. Bien que présenté très rapidement, l’évaluation du programme semble montrer qua la capacité des jeunes participant au programme à prendre des décisions éclairées dans le domaine de la sexualité est passée de 37 à 59% en deux ans. Le programme essaye d’utiliser des moyens classique (documents papiers, affiches) et numériques (Web, applications smartphone) pour atteindre ses objectifs.

Dimanche 7 décembre : Session d'ouverture

En introduction de la conférence, la déléguée régionale de l’OMS Afrique a rappelé que les deux principales causes de mortalités chez les adolescents africains sont le suicide et la mortalité maternelle autour de l’accouchement… A ces deux fléaux en terme de mortalité, viennent se joindre la question des mariages forcés des enfants et des mutilations sexuelles,  La plupart des pays d’Afrique Australe ont instauré des lois instituant un âge légal pour le mariage, et plusieurs pays ont adopté des règles précises afin de mieux prévenir et prendre en charge ces problématiques, mais un immense chemin reste à parcourir. La santé sexuelle et reproductive des adolescents est un enjeu essentiel de santé publique, pour lesquelles les engagements politiques n’ont pas toujours été à la hauteur…

La déléguée des Nations unies a rajouté qu’en Zambie, un tiers des filles auront leur premier accouchement avant 18 ans… et 42% sont mariées avant 18 ans, et de fait auront quitté le système scolaire depuis longtemps – ce alors que la Zambie est plutôt considéré comme un bon élève dans ce domaine -. L’accès à la contraception est par ailleurs limité à sa plus simple expression pour les adolescents. Le gouvernement de Zambie et les nations Unies ce sont  mutuellement engagés à réduire ces inégalités, mais également à faire à ce qu’un plus grand pourcentage d’adolescents soit au courant de son statut viral et de diminuer l’incidence dans ce groupe d’âge. Comme le dit l’intitulé de cette réunion régionale : TIME TO ACT !

Et cela n’a pas tardé : dès la cérémonie d’ouverture, une couple de jeune entame un jeu de rôle autour de la question du sexe « négocié » et de la difficulté, pour une adolescente contaminée par le VIH de faire le choix entre un avortement « sauvage » et la difficulté de garder un enfant  dans ces conditions : stigmatisation autour d’une grossesse sans père « officiel », autour de la maladie, autour de l’avortement (qui reste un crime dans nombre de pays africains), difficulté d’accès aux soins pour la mère et pour l’enfant…

L'invitée spéciale de la conférence, Charlotte Harland-Scott,  a présenté le profil type de la personne ayant soumis une communication à cette réunion originale, puisqu’un grand espace est réservé aux communication des adolescents eux-mêmes: une jeune femme de moins de 20 ans, ayant connu le mariage forcé ou précoce, une grossesse non désirée, une sortie précoce du système éducatif, la contamination par le VIH via un homme plus âgé… Beaucoup de résumés soumis sont exemplaires quand à la place annexe des femmes dans les sociétés concernées, à la place encore grande de la stigmatisation. Quand la grande pauvreté s’associe à l’exclusion sociale et les discriminations basées sur le genre, un cercle vicieux se crée pour accentuer les inégalités. Dans la plupart des sociétés concernées par cette conférence, le statut social des femmes est en fait dicté par les hommes (père, mari, frères etc..) qui les entourent, mettant à mal leur possibilité de progression sociale. Les efforts pour améliorer la santé sexuelle et reproductive devrait naturellement amener à une diminution des inégalités basées sur le genre, mais il ne faut pas se leurrer : il est nécessaire d’aborder ces questions politiques et sociales d’inégalités basées sur le genre en même temps que les questions de santé sexuelle et reproductive, de VIH, si l’on veut arriver à une amélioration du statut des femmes dans ces sociétés. Il faut que femmes bénéficient d’une sécurité physique et morale pour qu’elles puissent assurer le leadership nécessaire.

Deux jeunes sont venus présenter un « appel de la jeunesse africaine », en rappelant qu’il y avait actuellement 1.8 milliards de « jeunes » dans le monde, chiffre jamais atteint jusqu’à aujourd’hui, et qu’ils ont bien peu la parole… ils ont présenté une liste de « 10 nécessités », comportant l’accès à l’éducation sexuelle et reproductive, l’accès à la vaccination, l’absence de discrimination basée sur l’éducation sexuelle…Pour y arriver, ils ont également présenté 10 moyens accessibles, dont mieux impliquer les jeunes eux-mêmes dans les processus décisionnels… TIME TO ACT… IS NOW, ont-ils ajoutés !