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Bibliothèque / CROI 2022

C'est le retour des chroniques du COREVIH-Bretagne

Les chroniques 100% indépendantes avec de vrais morceaux d'argent public dedans !

La dernière édition remonte au compte rendu de l'IAS 2019 à Mexico, et après plus de deux années à feignasser sur sa chaise en passant de Zoom en Teams, il est enfin temps de reprendre les bonnes habitudes. Cette année, le programme est considérablement remanié compte tenu du caractère distanciel, avec un congrès étalé sur 8 jours, les symposiums habituellement calés les après-midi ayant été déplacés aux matinées de la 2nde semaine (du 22 au 24 février, pour les passionnés). Avec un bon petit décalage horaire de 8 heures, nous allons tout de même essayer de rendre compte "en direct", en espérant que les thématiques COVID-19 ne viennent pas trop envahir cette conférence consacrée normalement "aux rétrovirus et infections opportunistes" comme son nom l'indique normalement...

Quelques éléments pour faciliter la lecture :

  1. Si vous cliquez sur une diapo avec le clic droit de la souris et sélectionnez "Ouvrir l'image dans un nouvel onglet", vous l'aurez dans un format beaucoup plus lisible, la résolution utilisée permettant normalement de les afficher en plein écran.
  2. Les liens hypertextes en bleu ou gris renvoient sur des éléments complémentaires. Les liens hypertextes en rouge renvoient vers les PDF des études citées.

Le programme complet est disponible ICI

Bonne lecture

Dr Cédric Arvieux - COREVIH Bretagne


Samedi 12 février : Session pré-congrès

"Programm Comitee Workshop for New investigators and Trainees"

C'est une bonne session pour se remettre dans le bain du VIH avant la CROI. Souvent très pointue, elle permet de faire un bon tour d'horizon des questions du moment tout reprenant les éléments importants de l'histoire. Elle est maintenant autant consacrée au SARS-COV-2 (voire plus...), qu'en VIH !

ADVANCES IN MOLECULAR VIROLOGY OF HIV AND SARS-CoV-2

Theodora Hatziioannou The Rockefeller University, USA  pour la CROI 2022
Franck Kirchoff, Université d'Ulm, Allemagne pour la CROI 2021

L'objectif de ces topos est de faire une comparaison entre VIH et SARS-COV-2 à l'échelle moléculaire : cliniciens, accrochez vos ceintures ! Compte tenu de leur complémentarité, j'ai repris des éléments de la présentation de Franck Kirchoff de l'an dernier (et qui était plus complet et complexe que celle de cette année), qui avait été la première à faire ses analogies entre VIH et SARS COV-2.

Il n'est pas étonnant que les chercheurs du VIH se soient tournés vers le SARS-COV-2 car de très nombreux outils développés assez spécifiquement pour l'étude du VIH ont pu être rapidement adaptés à l'étude du SARS-COV-2.

Le VIH-1 : 10 gènes et 10.000 paires de bases. L'enveloppe d'un virus ne contient qu'une dizaine de trimères GP120 lui permettant de se fixer à la surface du virus et au récepteur CD4.

On connaît maintenant mieux l'origine pandémique (Sauter et Kirchoff Cell Host and microbe 2019). Une seule transmission d'une première espèce de singe aux chimpanzés, puis deux transmissions à l'homme (souches M et N) dont l'une à l'origine de la pandémie de VIH-1 actuelle (M). Plus anecdotique, une transmission du chimpanzé au gorille suivie de deux transmissions à l'homme (rares souches O et P), mais sans évolution pandémique. deux transmissions du chimpanzé à l'homme, une transmission du chimpanzé au gorille et deux transmissions du gorille à l'homme.

La capside a un effet protecteur qui permet au virus de se protéger des défenses de la cellule et la décapsidation doit être tardive. Une fois les nouveaux virus produits les protéases doivent rester inactives assez longtemps les nouveaux virions sont "démasqués" et détruits. La stratégie intracellulaire du VIH est donc de se cacher autant que faire se peu !.

SARS-COV-2 : 30 protéines et 30.000 paires de bases

Il s'agit du 7ème coronavirus humain, qui partage 70% d'homologie avec le virus du SRAS et proche d'un certain nombre de coronavirus de chauve-souris. La plupart des coronavirus sont originaires des chauves-souris (Rinolophus pour le SARS-COV-2, dont il existe au moins 70 espèces différentes), avec un hôte intermédiaire : le chameau pour le MERS-COV, la civette pour le SRAS. Et inconnu pour le SARS-COV-2, en sachant que le virus le plus proche est celui du pangolin. Compte tenu de la diversité des chauves-souris et de leurs possibilités de migrations, il sera assez difficile de retrouver l'origine du SARS-COV-2 de façon aussi précise que cela a pu être réalisé avec le VIH.

Le mécanisme d'entrée du SARS-COV-2 est assez proche de celui du VIH : le virus se fixe au récepteur ACE2 via la protéine S (par analogie avec la GP120 et le récepteur CD4), s'ancre sur la membrane cellulaire, un mécanisme d'endocytose puis de fusion des membranes se met en place et produit la formation d'un endosome dans le cytoplasme cellulaire. L'immunité innée est essentielle dans le SARS-COV2, les personnes développant des formes sévères de la maladie ayant plus fréquemment des anomalies de l'immunité interféron de type 1 dépendante, et on retrouve également une plus grande fréquence d'auto-anticorps contre les IFN-1 dans ces formes sévères. Quand la réponse IFN est forte et précoce, la maladie va être modérée, alors que les réponses faibles ou tardives, plus fréquentes chez les personnes plus âgées, permettent à la charge virale d'être plus élevée avec des dégâts cellulaires plus importants.

Le virus doit développer de nombreuses interactions cellulaires pour se développer, ce qui ouvre la voie à un certain nombre de pistes thérapeutiques. Le virus contre-attaque les défenses de l'organisme par différents mécanismes (Shin et al. 2020). La papain-Like protease du virus clive un certain nombre de protéines en charge des défenses ; certains mécanismes lui permettent d'échapper aux défenses médiées par les IFN de type 1. Mais la réponse inflammatoire, si elle est "dérégulée" est également responsable d'une part de la mortalité. C'est donc une rupture des équilibres (échappement viral d'un côté et emballement de la réponse immune de l'autre) qui est responsable d'une partie de la gravité de la maladie.

Le SARS-COV2 partage avec le VIH sa susceptibilité aux protéines de restrictions comme la Theterin, les protéines en doigt de zinc ou les protéines transmembranaires antivirales (IFITMs) mais aussi sa capacité à développer des mécanismes de résistance devant ces défenses "naturelles". En particulier, le SARS-COV2 détourne les IFITMs à son propre avantage pour augmenter ses capacités de multiplications !

Enfin, les variants du SARS-COV-2 semblent émerger sous la pression des Ac neutralisants développés pour lutter contre le virus. Vingt mutations combinées confèrent une résistance quasi complète aux vaccins et au plasma de convalescents infectés avec des espèces originales.

ADVANCE IN HIV AND SARS-COV-2 IMMUNOLOGY

Penny Moore, University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa

Les anticorps neutralisants à large spectre (bNAb) restent des outils potentiellement majeurs de la lutte contre les pandémies virales.

Les deux essais AMP avec l'Ac à large spectre VRCO1 (lire ici l'éditorial du NEJM de 2021) n'ont pas montré d'efficacité préventive globale, mais une certaine efficacité sur des virus considérés comme les plus sensibles, qui pouvaient aller jusqu'à 75% de protection dans les meilleurs cas.
De nombreux essais sont en cours avec de nouveaux cocktails de bNAb, avec des voies d'administration variées. Une situation où cette voie d'immunisation passive pourrait avoir un avenir est celle de la transmission mère-enfant, qui permettrait en cas d'efficacité de couvrir la période de la grossesse et surtout de l'allaitement.
La production des bNAbs pour obtenir une immunisation est techniquement compliquée et de nouvelles voies de recherche sur la vaccination (eOD-GT8, ARNm) sont à l'étude.

Pour faire le lien entre VIH et SARS-COV-2, on peut faire remarquer des variants du SARS-COV-2 peuvent apparaitre chez des patients VIH immunodéprimés ayant une production virale de SARS-COV-2 prolongée. Il existe une forte corrélation entre le niveau de CD4 et le niveau de portage asymptomatique du SARS-COV-2.

L'émergence d'Omicron correspond à un changement de 45-52 acides aminés dont 26-32 se concentrent dans la région de la protéine SPIKE. Et à ce jour Omicron évolue déjà vers plusieurs souches différentes…
Ces modifications notamment autour de SPIKE-2 pourraient être responsable de l'échappement immunitaire d'Omicron et de sa capacité à échapper aux anticorps préalables, que ce soient ceux des vaccinés ou des préalablement infectés.

Les études récentes montrent que l'augmentation de la réponse Ac après la 3ème dose permet de restaurer une immunité vis-à-vis d'Omicron... Mais toutes les défenses ne sont pas compromises : les réponses cellulaires sont bien conservées (phagocytose, toxicité cellulaire…) ; la réponse T, notamment CD4, restent bien conservées contre Omicron. Les résultats sont plus divergents pour les réponses CD8.

Les réponses immunes des PVVIH sont particulièrement étudiées actuellement. Globalement, les patients dont l'immunité est bien contrôlée ou restaurée ont des réponses plutôt satisfaisantes, mais on a moins de données chez les immunodéprimées qui ont le plus souvent été exclus des essais initiaux.

La maturation de la réponse est importante pour une meilleure réponse… d'où l'efficacité des rappels y compris chez les personnes ayant fait la maladie. Les vaccinations hétérologues (notamment J&J puis ARN) montrent une extension de la réponse. De la même façon, une vaccination suivie d'une infection montre une forte augmentation de la réponse immune.

ADVANCES IN COVID-19 TREATMENT STRATEGIES AND CONTROLLING THE EPIDEMIC

Carlos del Rio, Emory University, USA

En 20 minutes, l'orateur va faire le tour de tout ce qui est sorti depuis le début de la pandémie sur les vaccins et les traitements, autant dire qu'il est allé assez vite. Je retiendrais surtout un bon mot que je traduirai de cette façon : "Comment sait-on qu'un anticorps monoclonal anti SARS-COV-2 est devenu obsolète ? : à partir du moment où l'on arrive à prononcer son nom correctement !".

Vaccins

Le développement d'un vaccin seulement 11 mois après la découverte du virus repose sur un tissu antérieur de recherche très important.
Le 1er essai (Pfizer) publié a montré une efficacité de 100% contre les formes sévères en population générale. L'essai Moderna quelques semaines plus tard de l'ordre de 97% d'efficacité contre les formes sévères également, même si elles n'étaient pas tout à fait définies sur les mêmes critères. Le 3ème vaccin disponible aux USA (J&J) montre une efficacité de 85% contre les formes sévères et 100% sur les hospitalisations. Le 4ème (AstraZeneca) a également une efficacité de 100% sur les formes sévères et critiques.

Dix vaccins sont actuellement homologués par l'OMS (Sinovac, Sinopharm, Sputnik…).
Les vaccins contre le SARS-COV-2 ont globalement une réactogénicité acceptable (douleur au bras, fièvre, frissons, etc…) et une tolérance (effets plus long terme) acceptable également.

Il y avait initialement des inquiétudes sur la possibilité de réactions anaphylactiques, mais finalement le taux observé pour les vaccins ARN est de l'ordre d'une anaphylaxie pour 4 à 5 millions de doses.

Quinze cas de thrombocytopénie ont été décrits après J&J, mais 1626 cas de myocardites après vaccins ARN : plutôt masculins, plus souvent après la 2nde dose, survenue précoce (dans les 7 jours), pas de décès. Plus fréquent avec Moderna, moins de risques quand les deux premières injections sont plus distantes l'une de l'autre : au Canada, la recommandation est maintenant d'attendre plutôt 8 semaines entre les deux doses.

Compte tenu de tous ces éléments, le rapport bénéfice-risque pèse en faveur des vaccins ARN qui sont maintenant recommandés en 1ère ligne aux USA.
Le cas particulier de la femme enceinte a été évoqué : des infections particulièrement graves et aucun effet toxique du vaccin pendant la grossesse, néanmoins aux USA seulement 40% des femmes enceintes étaient vaccinées en décembre 2021, ce qui illustre une adhésion assez tardive…

Quel que soit le vaccin utilisé, l'impact sur les formes symptomatiques liées au variant Omicron est très faible. Il est tout de même meilleur chez les personnes ayant reçu une 3ème dose à distance des deux premières. Avec 3 doses de vaccin Moderna ou Pfizer, on avait 95% de réductions des formes symptomatiques, alors que l'on atteint que 67% avec Omicron. Cela signifie en pratique qu'Omicron nécessite forcément une 3ème dose, mais la principale question reste de savoir combien de temps la protection va durer…

Traitements Immunomodulateurs & antiviraux

Remdesivir, Inhibiteur nucléosidique
Chez les non vaccinés symptomatiques depuis moins de 7 jours, 87% de réduction des hospitalisations mais difficile de lui trouver une place. Dans les formes modérément sévères, l'efficacité est modérée (et le traitement par perfusion IV répétée n'est pas très adapté dans ces cas que l'on souhaiterait traiter en ambulatoire).

Nirmatrelvir +RTV (Paxlovid), Inhibiteur de protéase
88% de réduction des hospitalisations et décès (0 versus 12 dans l'essai princeps).

Monulpiravir, Prodrogue ribonucléotidique
Chez les hauts risques non vaccinés < 5 j : 30% de réduction des hospitalisations et décès

Evusheld en PrEP : 125 personnes à traiter pour empêcher une infection avant Omicron, depuis, le chiffre est probablement beaucoup plus élevé car in vitro la sensibilité est diminuée d'un facteur 10-100 : que va-t-il rester comme activité, probablement pas grand-chose...

En pratique, l'important est de bien prioriser et doivent bénéficier des ac. Monoclonaux surtout les patients immunodéprimés, quel que soit leur statut vaccinal et pour les non vaccinés, cibler les > 75 et le groupe des > 65 avec comorbidités.
En conclusion générale, l'orateur fait remarquer les très importants progrès sur les vaccins, mais qu'il n'existe rien de très probant sur les thérapeutiques antivirales.

ADVANCES IN BIOMEDICAL PREVENTION OF HIV PREVENTION

Adaora Adimora University of North Carolina at Chapel Hill, USA

Cinq agents de PrEP sont "homologués" dans le mode :  TDF/FTC, TDF seul, TAF/FTC, les anneaux vaginaux de Dapivirine et tout récemment le Cabotegravir à longue durée d'action.

Compte tenu de la supériorité du Cabotégravir-LP sur la bithérapie PDF/FTC, les deux essais prospectifs de grande échelle (HPTN 083 et 084) ont dû être arrêtés en cours de route. Les résultats ont été publiés dans le NEJM de 2021 (HPTN083 - Landovitz et al. NEJM 2021), avec 66% d'efficacité de plus que TDF/FTC. L'essai complémentaire chez les femmes dans les PED HPTN 084 a été arrêté également du fait de la supériorité du cab-LP sur TDF/FTC. Comme dans beaucoup d'essai de PrEP journalière chez les femmes, seules 46% d'entre elles avaient des taux plasmatiques protecteurs de TDF/FTC. Comme il n'est pas possible de faire des essais CAB-LP versus placébo pour des raisons éthiques vs PCB pas possible pour des raisons éthiques, des modélisations permettent de mettre en évidence une efficacité de l'ordre de 91% (76-97) de diminution de risque d'infection par le VIH par rapport à l'absence de PrEP.

On dénombre néanmoins 4 infections dans le groupe CAB-LP d'HPTN 083, dont deux avec des résistances aux inhibiteurs d'intégrase. En complément, dans un modèle de macaques, le CAB-LA protège même en cas de présence d'IST (schéma) : Le CAB-LA pourrait être un "game-changer" dans les pays à haute prévalence.

Les anneaux de dapivirine (DPV) montrent une efficacité modérée, de l'ordre de 30% de diminution de risque par rapport au bras placébo (études RING et VOICE), un peu meilleure chez les femmes plus âgées. Dans les phases post-essai sans placébo, l'efficacité est meilleure mais reste tout de même assez modeste (39%). Le microbiome vaginal n'est pas altéré par la DPV locale, et pas d'augmentation des résistances au NNRTI dans un modèle de macaques exposés à la DPV locale, non plus que dans les études humaines.

Le Lencapavir, inhibiteur capsidique pourrait être une molécule d'avenir dans sa forme injectable (tous les 6 mois, en sous-cutané qui plus est !)

Une étude en PrEP (PURPOSE-2) avec injection sous-cutanée tous les 6 mois est en cours mais a dû être arrêtée du fait de la présence d'impuretés dans les flacons. Même situation pour l'essai PURPOSE-1 chez les adolescentes et jeunes femmes.
L'étude GS-CA1 chez les macaques montre une protection de long terme, tant que la concentration sérique cible est atteinte, ce qui est le cas pendant 6 mois.

L'islatravir est un NRTTI à longue durée d'action, avec administrations mensuelles en PrEP, cibles pharmacologiques atteintes pendant 8 semaines.
Les essais en PrEP ont débuté en 2021, mais certains participants ont une diminution des CD4 et a fait interrompre les essais en attendant que l'on en sache un peu plus.

Des préventions combinées PrEP et contraceptif sont en cours de développement et pourraient être les premières "préventions multi-tâches" proposées dans le domaine. De nombreux produits d'utilisations locales sont en cours de développements mais l'adhésion reste le souci principal.

Vaccins et Immunisation passive

Malheureusement aucune efficacité du vaccin essayé en Afrique du Sud (ALVAC). Concernant les Ac neutralisants à large spectre, on a déjà parlé plus haut des effets un peu décevants, mais de l'espoir qui naît du fait de l'efficacité sur une minorité de souches "sensibles".

Même si des produits sont en développement, leur mise à disposition dans les PED et leur accès pour les populations les plus vulnérables, ce qui est vrai dans les PED mais également aux USA où de nombreux états refusent le principe de l'assurance maladie…

ADVANCES IN HIV CURE WITH CLINICAL PERSPECTIVES

Peter Hunt, University of California San Francisco, USA

Même si les antiviraux sont un succès immense de la lutte contre le VIH, de nombreuses raisons nous poussent à essayer d'aller vers un traitement curatif.
Si nous avons de plus en plus de piste pour reverser la latence (le "Schock" de la stratégie "Shock & Kill"), la phase finale de "Kill' reste élusive…

Pourquoi les cellules infectées par le VIH ne meurent pas ? Les cellules infectées produisent des facteurs pro survie (Bcl2 notamment), sans que l'on sache s'il s'agit d'une sélection dans le temps ou d'une meilleure aptitude de ces cellules à héberger le virus. Certain NNRTI pourraient avoir une activité une active pyropoptique sur la cellule infectée, aboutissant à sa lyse, ce que ne font pas les inhibiteurs de protéase dont le mécanisme d'action foit qu'ils protègent plutôt la cellule infectée.

 

De nombreux facteurs contribuent à la proliférations de clones de cellules infectées par le VIH.

Les expériences cliniques (greffes de moelle Delta 32, SPARTAC, VISCONTI) de même que les très rares "guérisons spontanées" doivent inspirer la recherche.
Les sites d'intégration du VIH semblent déterminants pour l'autocontrôle de l'infection, car cela détermine la capacité du virus à être silencieux ou actif. Chez certains contrôleurs long-terme, le virus intégré n'est retrouvés qu'au sein de zones considérées comme des "déserts de gènes".
Certains contrôleurs long-terme contrôlent mieux que d'autres, avec aucun ADN détectable. Loreen Willenberg est la première personne pour qui cette guérison totale a été démontrée. L'an dernier un 2nd cas a été décrit en Argentine chez une femme de 30 ans .

On pourrait donc distinguer les contrôleurs long-terme avec réservoir très faible (intégration dans les déserts de gène) et les "naturellement guéris" qui ont totalement évacué tout virus de l'organisme. La distinction n'est pas sans importance, le contrôleur long terme avec faible réservoir persistant semble être à l'origine d'une augmentation des marqueurs inflammatoires, que l'on ne retrouverait pas chez les vrais "guéris".

Lorsque les traitements sont arrêtés les virus responsables du rebond sont particuliers et sont particulièrement résistant à la réponse médiée par l'IFN, ce qui suggère une forte pression de sélection dans les tissues dans la phase où l'infection est contrôlée par le traitement.

De quoi va être fait l'avenir ? Les études chez les singes sont prometteuses pour essayer de moduler les réponses, notamment en stimulant la réponse CD-8. Les Car-T-Cell sont en cours d'étude chez l'Homme, ainsi que d'études de thérapies génétiques ex-vivo ou in-vivo, mais toutes ces nouvelles approches posent des problèmes de tolérance, de reproductibilité, de passage à l'échelle et d'accès (et de coût bien sûr).

 

Enfin, si le "Shock and Kill" est pour l'instant inaccessible, on pourrait s'orienter sur le "Block and Lock" ("bloquer et enfermer"), même si le "Lock" paraît difficile, le "Lock" pourrait être plus accessible et diminuer la réponse inflammatoire…

 

 

 

 

Fin de la "Pré-CROI".. On attaque les choses sérieuses demain !

 


 

 

Finalement, ce qui se passe au Centre des Congrès de Denver cette semaine est bien plus intéressant que la CROI initialement prévue !

 

 

 

 

 


Dimanche 13 février - Session d'ouverture du congrès

WE'RE STILL HERE: HIV, AGING, AND THE INVISIBLE GENERATION

Marc Thompson, PrEPster, London, UK

Marc Thompson a rappelé que sa "réalité initiale" n'était pas celle de faire l'introduction de la CROI en 2022, car diagnostiqué porteur du VIH à 17 ans en 1986, noir, gay et venant de la classe ouvrière, l'avenir n'était pas forcément brillant… Il revient sur les premières années, qui ont été faites de funérailles, de stigmatisations, de traumatismes. Outre la maladie en elle-même, l'exclusion sociale en rapport avec l'homophobie, la sérophobie ou la transphobie sont des facteurs majeurs d'isolement pour les personnes concernées. Mais voilà qu'un certain nombre de personnes sont passées à travers ces années et sont aujourd'hui ce que l'on peut qualifier de "personnes vivant avec le VIH et vieillissante (NDR : l'orateur s'est bien gardé de fixer un âge pour définir le terme !).

Aujourd'hui, on sait que les PVVIH concernées paient le prix d'une mise tardive sous traitement du caractère toxique de certaines des premières thérapeutiques antirétrovirales. Ces personnes qui gagnent en âge aujourd'hui ont des besoins spécifiques.
L'orateur met en avant 8 faits concernant particulièrement les PVVIH qui gagnent en âge :

  1. Le manque persistant de connaissance sur l'impact du VIH sur l'âge et vice-versa
  2. L'importance de la continuité des soins, avec le besoin de soins généralistes plus importants que ce qu'ils étaient antérieurement
  3. L'impact des comorbidités, notamment cardiovasculaire et diabète, qui oblige à une prise en charge par de nombreux spécialistes
  4. Les interactions entre les traitements antirétroviraux et les traitements des comorbidités
  5. Le besoin croissant de service de support, qui va être de plus en plus important et qui n'a pas encore été bien pensé
  6. La persistance et/ou l'aggravation de l'isolement et de la solitude
  7. La persistance de la stigmatisation autour du VIH, notamment par des soignants intervenants auprès des personnes âgées et non encore habitués à cette pathologie
  8. L'importance du maintien d'une qualité de vie globale et d'un "vieillissement en bonne santé"

Après des décennies de "survie" et de combats, les PVVIH âgées militantes souhaitent encore se battre pour faire respecter leurs droits et améliorer la qualité des prises en charge qui leur sont proposées.

Dans la discussion qui a suivi, il a été également soulevé l'importance justement de permettre aux PVVIH de tout  simplement vieillir, ce qui n'est pas une évidence partout : les femmes transgenres par exemple, dont l'espérance de vie est particulièrement réduite, les enfants qui naissent avec le VIH, souvent les grands oubliés dans les pays à ressources limitées… ou globalement les personnes n'ayant pas un accès aux soins suffisamment précoce pour envisager un vieillissement serein…

 VACCINE STRATEGIES FOR HIV-1 AND COVID-19

Dan H. Barouch, Bseth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA, USA

Avertissement de la rédaction : Dan Barouch étant l'un des concepteurs du vaccin basé sur le vecteur adénovirus Ad26 de J&J, on ne peut pas dire que la présentation ait été vraiment "impartiale". L'impression globale qui s'est dégagée de la présentation était celle d'un orateur un peu sur la défensive souhaitant mettre en avant tous les avantages d'un vaccin qui vient d'être relégué au second plan par la FDA du fait de sa moins bonne balance bénéfice/risque… Le titre de la présentation aurait dû être "Avantages des stratégies vaccinales basées sur les vecteurs adénovirus", le reste ayant été éludé très rapidement…

Sous le prisme vaccinal, les comparaisons entre VIH et SARS-COV-2 sont intéressantes

VIH-1

SARS-COV-2

40 ans

2 ans

Rétrovirus

Coronavirus

Infection chronique persistante

Infection aiguë

Déficit immunitaire (SIDA)

Maladie respiratoire aiguë (COVID)

79 millions d'infections

> 408 millions d'infections

36 millions de décès

> 5,8 millions de décès

Diversité virale majeure

Diversité virale limitée

Env difficile à neutraliser

Spike facile à neutraliser

Pas de vaccins malgré 30 ans de recherche

De multiples vaccins en moins de 2 ans

VIH

Cinq vaccins ont été essayés dans le VIH, avec très peu de succès :

1/ VaxGen  Env gp120 (immunité humorale, en 2003) : essai VAX003 et VAX 004, sans efficacité
2/ Vaccin Merck Ad5-Gag/Pol/Nef (immunité cellulaire, en 2007) : essai Step et Phambili, sans efficacité
3/ Vaccin ALVAC avec boost gp120 (immunité cellulaire et humorale) avec l'essai RV144 Y-Thaï en 2009 ayant montré une protection partielle de 31% et l'essai Uhambo en 2020, sans efficacité.
4/ Vaccin VRC DNA Prime (immunité cellulaire et humorale) avec l'essai HVTN505, sans efficacité
5/ Vaccin Ad 26 mosaïque et boost gp 140 (immunité cellulaire et humorale) : essai HVTN705 Imbodoko en 2020, sans efficacité, et essai HVTN706 Mosaico, en cours.

Le constat aujourd'hui est que de n'avoir testé que 5 concepts en 40 ans, ce n'est pas suffisant ! Et à ce jour, il n'existe pas de nouveau candidat vaccin qui soit près dans les cartons pour passer aux phases cliniques : un très long chemin reste à parcourir… Les difficultés rencontrées pour le développement des vaccins du VIH ont entrainé le développement de plateformes originales, notamment basées sur la génétique (ADN et plus récemment ARNm) ou sur les adénovirus, qui ont par la suite participé à la rapidité avec laquelle un vaccin contre le COVID-19 a pu être trouvé.

SARS-COV-2

La séquence virale a été publiée le 10 janvier 2020, avec déjà une alerte sur des possibilités pandémiques alors qu'il y avait encore que 51 cas et 1 mort… on en est aujourd'hui à plus de 400 millions de cas recensés et plus de 5 millions de décès (probablement très sous-estimé).
Les 3 vaccins autorisés aux USA (Pfizer, Moderna et J&J) ont des efficacités comparables sur les formes symptomatiques de la maladie.
Le fait de développer un vaccin sur la base de l'adénovirus Ad26 vient de la recherche qui avait été réalisée dans le domaine du VIH, et également appliqué à la recherche sur un vaccin contre le Zika.

Deux essais avaient été mis en place pour tester l'efficacité d'une dose ou de deux doses pour le vaccin Ad26 de J&J. L'essai avec une seule dose a rapidement montré une efficacité sur les formes graves de la maladie avec une seule dose, ce qui a ensuite un peu occulté les résultats des essais avec deux doses. Mais assez vite ont été soulevé les questions des effets secondaires rares et graves des thromboses, qui ont fait mettre aux USA les vaccins ARN en 1ère ligne dans les dernières recommandations, le vaccin J&J ne devenant qu'un second choix (NDR : ce qui à l'air de faire un peu de la peine à l'orateur.

Si l'on compare les niveaux d'Ac. générés par les vaccins ARN et Ad26, les réponses après vaccins ARN sont plus amples, mais baissent assez vite, et les niveaux de réponses deviennent comparables à 6 mois (sans 3ème dose). Les réponses cellulaires, notamment CD4 et CD8 sont par contre d'amplitude plus importante avec le vaccin Ad26 de J&J qu'avec les vaccins ARN.

La plupart des études évaluant l'efficacité clinique montrent que le vaccin J&J est là aussi moins efficace initialement mais que son efficacité est assez stable dans le temps alors que celle des vaccins ARN décroît plus vite, et à 6 mois les résultats sont comparables.

Le fait de faire deux doses initiales de vaccin J&J améliorerait sensiblement le niveau de réponse mais les résultats ne sont pas publiés (et s'il s'avérait que les effets secondaires graves soient doses-dépendant, cela poserait des soucis de tolérance.


L'apparition d'Omicron et de ses multiples mutations dans la protéine Spike entraine une moindre efficacité des vaccins, même avec une 3ème dose. Néanmoins l'expérience de l'Afrique du Sud montre qu'il y a eu peu de formes graves, dans une population majoritairement vaccinée avec des vaccins basés sur la technologie adénovirus alors que l'effet neutralisant des Ac produits par le vaccin semblent peu impacter Omicron. Contrairement aux anticorps, la plupart des épitopes CD8 ne sont pas concernés par les mutations chez Omicron, ce qui laisse à penser que la réponse cellulaire produite par les vaccins sera inchangée sur ce plan.

Les réponses humorales et cellulaires sont toutes les deux importantes pour le développement de vaccins contre le COVID-19 et il faut donc essayer d'obtenir les deux à partir d'un même vaccin (NDR : l'orateur n'a pas évoqué les stratégies croisées…).

En conclusion, on peut dire que les échecs de la recherche d'un vaccin VIH ont paradoxalement favorisé la découverte rapide de vaccins contre le SARS-COV-2, et que nous avons encore du chemin à parcourir pour bien comprendre les défenses induites par les vaccins contre le SARS-COV-2, et comment assurer une réponse plus durable.

HIV PREVENTION IN VULNERABLE POPULATIONS : GENERATING EVIDENCE TO REDUCE INEQUELITIES

Beatriz Grinsztejn, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brazil

Epidémie VIH en Amérique Latine : 2,1 millions de personnes concernées, pas de baisse de l'incidence au cours des 10 dernières années. La prévalence du VIH chez les HSH peut atteindre 30% dans certaines zones. Les personnes sont néanmoins diagnostiquées plus tôt au fil des années, mais au cours des dernières années, seuls 40% sont diagnostiqués avec des CD4 > 400/mm3.

Le Brésil est doté d'un système d'assurance maladie universelle depuis 1990, à l'initiative de la communauté, des activistes et des scientifiques. Il y a 212 millions de Brésiliens, c'est le 9ème pays le plus inégal du monde ; il compte environ 700 000 PVVIH, mais une répartition très hétérogène puisque la prévalence en population générale est 0,4% avec une épidémie très concentrée chez les HSH et les femmes transgenres (espérance de vie = 35 ans, un LGBTQi meurt d'homicide toutes les 36h au Brésil).

Le Brésil a été un des pionniers des études sur la PrEP, avec déjà une participation au tout premier essai international IpreX chez les HSH. L'étude PrEp Brasil a montré une bonne adhésion initiale à la PrEP mais une diminution de l'adhésion et de l'efficacité avec le temps… (photo)
Afin d'améliorer l'accessibilité, 241 centres de prescription de PrEP ont été créés à travers le pays, mais la PrEP a du mal à décoller avec seulement 34 000 personnes sous PrEP aujourd'hui (NDR : c'est proche du chiffre en France pour une épidémie quasiment 4 fois moins importante).

ImPrEP est une étude ayant été menée en Amérique Latine (Mexique, Brésil, Pérou) chez les HSH et femmes transgenres (FTG), et a montré que le principal défi était toujours l'adhésion à long terme et permet de dégager des facteurs de risque de séroconversion.

Des enquêtes menées au sein d'ImPrEP montrent qu'une part non négligeable des participants n'avait jamais été dépisté avant l'essai malgré leur très haut niveau d'exposition, ou n'avait pas été dépisté dans les 6 derniers mois malgré le haut niveau de risque (effet covid ?).

La prochaine étape est probablement le Cabotégravir à longue durée d'action (CAB-LA) avec les deux études HPTN 083 et 084 en cours. Un essai national d'évaluation du CAB-LA en PrEP est en cours de mise en place dans plusieurs régions du Brésil.

Essayer de diminuer les prises de risque est également important, les alcoolisations aiguës et la consommation de drogues récréatives étant à l'origine d'une perception plus faible du risque et de plus grandes prises de risque (enquêtes auprès de 16 000 personnes AIDS and Behavior 2021). Chez les femmes transgenres, l'incidence est fortement influencée par le niveau scolaire, les faibles revenus et le fait d'être noire. La cascade de soins est assez catastrophique avec une charge virale indétectable en fin de cascade qui n'est que de 35%.
Preparadas est une étude spécifique de PrEp chez les femmes transgenres, en cours de recrutement.
La dimension sociale de la transidentité doit être prise en compte de façon majeure, avec une inclusion des personnes Trans dans la recherche, dans la justice.
L'oratrice a souligné en conclusion les difficultés concernant la science et les droits humains au Brésil au cours des dernières années, sans nommer personne…

Fin de la chronique du dimanche 13 publiée lundi 14... On se retrouve mardi 15 !


Lundi 14 février

Session plénière

HIV NONHUMAN PRIMATE MODELS FOR STUDIES OF VIRUS PATHOGENESIS, PERSISTENCE, AND CURE

Michaela Müller-Trutwin, Institut Pasteur, Paris, France

L'objectif de cette présentation est de montrer comment les modèles de primates non-humains (PNH) permettent d'avancer de façons majeure dans la compréhension de la physiopathologie de l'infection par le VIH et dans la recherche sur la guérison.

Le macaque (MR), qui n'est pas un hôte naturel du virus SIV, est particulièrement bien indiqué dans la recherche sur le VIH/SIH car celui-ci va développer un déficit immunitaire rapide et sévère, très proche de ce que l'on voit chez l'humain avec le Sida. Il permet donc de bien étudier les mécanismes d'inflammation chronique. Les singes verts africains (SVA) et les Sooty mangabeys (SM) sont par contre des hôtes naturels du SIV, très utiles car ils sont virémiques mais ne développent pas de maladie immunitaire ou d'inflammation chronique et leur étude permet ainsi de mieux comprendre les modèles de défenses antivirales qui peuvent être déployés. Porteurs de charges virales élevées, ils sont moins intéressant pour essayer de comprendre les mécanismes de guérisons.

Il y a néanmoins des limitations dans la manipulation de ces modèles : éthiques d'une part, techniques d'autre part : les macaques ne sont pas susceptibles au VIH (uniquement au SIV), les marqueurs phénotypiques sont différents, la durée des traitements est plus courte etc...

Dans le domaine de l'inflammation chronique

Les modèles ont permis de montrer que l'inflammation chronique était l'une des grandes causes de la gravité de l'infection, et qu'une grande partie de l'avenir se jouait en tout début d'infection, notamment dans le tissu lymphoïde digestif qui est une cible privilégiée du SIV.
Chez les SVA et les SM, il y a un fort contrôle immunitaire de la réplication virale dans les ganglions et le tube digestif, ce qui explique l'absence de déficit immunitaire. De multiples mécanismes de contrôle ont été mis en évidence chez ces singes.

Dans le domaine de la recherche sur la guérison

Les recherches sur les PNH montrent que la réponse immunitaire de l'hôte initial est essentielle pour le niveau de contrôle ultérieur et le contrôle qui va être possible par l'hôte. Là aussi on retrouve un rôle essentiel du tube digestif et des ganglions. Pendant la première semaine d'infection, la multiplication se fait dans les zones T des ganglions, ce qui permet de supposer que des traitements très précoces permettent de limiter la diffusion au sein même du ganglion, vers d'autres zones. Alors que chez le macaque la circulation des cellules NK est altérée et que l'on observe une altération de la distribution des NK dans l'intestin et les ganglions lymphatiques, chez les SVA, on observe une concentration des cellules NK au site de réplication et un contrôle de l'infection.

 

 

Les modèles animaux de macaques ont permis de montrer la présence de cellules NK mémoire antigènes-spécifiques. La perturbation de la circulation et de la distribution des cellules NK semble avoir un rôle important dans la pathogénie. L'activité des cellules NK va varier en fonction du modèle et chez les singes développant une maladie (macaque) les profils de réponse avant/après infection sont très différents de ceux des singes ne développant pas de maladie (SVA et SM). L'introduction d'IL-21 permet de restaurer une activité NK et de diminuer transitoirement la charge virale. Les études chez les PNH montrent que la seule introduction précoce des ARV ne permet pas d'empêcher un réservoir viral de s'établir. Ils permettent néanmoins de tester différentes stratégies de guérison.
Améliorer la maturation des cellules NK est donc certainement une voie de recherche intéressante pour les stratégies de guérison.

CHILDREN EXPOSED TO HIV, BUT UNINFECTED: EVIDENCE FOR ACTION

Andrew J. Prendergast, Queen Mary University of London, London, UK

Alors que grâce au progrès de la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) l'incidence du VIH chez le nouveau-né diminue de façon conséquente, le nombre d'enfants exposés au VIH in-utero et non-infectés (EENI) croit logiquement en parallèle de façon rapide. On estime aujourd'hui qu'il y a environ 15 millions d'EENI dans le monde, la plupart vivant en Afrique Subsaharienne. La mortalité chez les enfants exposés non-infectés est nettement supérieure à la mortalité des enfants non-exposés. Au cours des premiers mois, c'est la santé de la mère qui paraît être le déterminant principal de la future santé de l'enfant.

Les facteurs confondants sont assez importants dans le domaine de l'étude des EENI, notamment les facteurs socio-économiques liés à la mère, à l'enfant ou aux deux. Il s'agit également d'un environnement où, heureusement, les interventions thérapeutiques évoluent très vite, ce qui rend les recherches complexes.

Les causes de morbi-mortalités sont surtout pneumonies et diarrhées. Le VRS arrive en 1ère ligne chez les EENI de même que chez les enfants non exposés (ENE), mais la mortalité attribuable au VRS est 12 fois plus importante chez les EENI que chez les ENE.

Aux USA, les EENI ont 2 fois plus de risque d'être hospitalisés au cours des deux premières années de vie, et ce phénomène est hautement corrélé au niveau de CD4 chez la mère.
Dans une étude Sud-africaine, le moment de début de traitement chez les mères est déterminant pour la santé ultérieure des enfants. L'allaitement a également un rôle important (image). Finalement, les deux facteurs majeurs semblent être la précocité de la mise sous TT de la mère et l'allaitement maternel (cartoon).

Les retards de croissance sont très fréquents en Afrique et multifactoriels (essai SHINE au Zimbabwe) ; ils sont associés à des troubles neurocognitifs et des lenteurs d'acquisitions qui peuvent persister définitivement. Ces anomalies sont plus fréquentes chez les EENI que chez les ENE.

 


Dans une étude IRM chez des enfants à 3 semaines, les EENI ont un volume de matière grise moins important que les ENE et cela est de nouveau fortement corrélé au niveau de CD4 chez la mère. D'autres facteurs immuns ont également été mis en évidence (cf. diapo).

L'activation du CMV en fin de grossesse pourrait également avoir une influence, car il semble fréquent chez les femmes vivant avec le VIH en fin de grossesse (32% des femmes au Zimbabwe VIH+ ont une virémie CMV+ en fin de grossesse), avec une altération de la fonction des CD8 de l'enfant après la naissance.

Finalement, dans une méta analyse portant sur près de 20 000 enfants nés de mères vivant avec le VIH, les principaux facteurs impactant négativement la santé des EENI sont l'absence d'allaitement maternel, l'absence de traitement efficace chez la mère, le fait que la mère soit décédée et un faible poids de naissance. Aucune étude n'avait jusqu'à aujourd'hui mis en évidence de responsabilité de antirétroviraux, néanmoins, les données récentes comparant dolutégravir et éfavirenz pendant la grossesse penchent pour une majoration des effets secondaires chez le nouveau-né avec l'éfavirenz.

Les données sur la PrEP permettent de faire la différence entre exposition aux ARV et aux VIH (puisque les enfants nés de mères sous PrEP sont exposés au traitement mais pas au VIH et que leurs mères sont à priori en bonne santé), et pour l'instant les données sont rassurantes, avec l'absence d'impact (à court terme) de la PrEP par TDF/FTC sur l'enfant après la naissance.

Les déterminants sociaux de santé ont également un rôle majeur comme cela a été évoqué en début d'intervention, et il est difficile de dissocier éléments sociaux et médicaux chez les EENI.

 


Le cotrimoxazole, qui est donnée de façon systématique à tout enfant exposé qu'il soit infecté ou non ne semble pas amener de bénéfice chez les EENI (NDR : ce qui est surprenant puisque chez l'adulte on a montré un rôle protecteur sur les pneumonies à pneumocoque, pathogène pourtant responsable d'une forte morbi-mortalité chez les EENI) et entraine par contre une augmentation des résistances bactériennes, ce qui pourrait remettre en cause le principe du traitement systématique de tous les enfants exposés.

Que peut-on faire pour essayer d'améliorer la situation ? Entre autre :

  • Prévenir les infections VIH chez les femmes !!!

  • Traiter les femmes le plus tôt possible et si possible avant la grossesse

  • Améliorer la qualité de l'allaitement maternel et la qualité de l'eau

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Sessions de communications orales courtes

GEOGRAPHICAL DIFFERENCES IN FUNCTIONAL IMPAIRMENT OF PEOPLE WITH HIV

Variations de la répartition géographique des scores de déficiences chez les PVVIH

Kristine Erlandson et al. USA

L'étude REPRIEVE est une étude internationale en insu comparative sur l'effet d'une statine donnée indépendamment de la présence d'anomalies lipidiques chez les PVVIH.
Dans cette étude, une échelle d'autonomie (ou de déficience si on voit le verre à moitié vide !) est utilisée qui a été complétée par 7736 participants, un peu plus de la moitié dans les pays industrialisés.
Les résultats sont très différents d'une zone géographique à l'autre.

Il existe des corrélations entre le score de déficiences et le risque cardiovasculaire, notamment via la mesure du périmètre abdominal.
Environ 1/3 des personnes rapportent des anomalies fonctionnelles, il existe d'importantes différences entre l'Asie du sud-est et l'Asie du sud, ce qui est peut-être lié à des différences culturelles et d'interprétation des questions (NDR : j'ai cru voir dans le questionnaire que l'on demandait aux intéressés s'ils pratiquaient des activités physiques "comme le tennis ou le ski", ce qui au Cambodge ou au Zimbabwe doit effectivement pouvoir être sujet à interprétation…).

Le fait d'être noir (dans les pays industrialisés seulement), plus âgé, d'être une femme ou de prendre des antirétroviraux depuis longtemps sont ressortis comme des facteurs de risque de moins bons scores fonctionnels. Ce qui intéressant c'est de voir que les noirs vivant en Afrique ont des scores de fonction identiques à ceux des personnes vivant dans les pays industrialisés, mais que les noirs dans les pays industrialisés ont des scores nettement inférieurs aux blancs qui y vivent, montrant l'importance des facteurs sociaux !

ANTICHOLINERGIC MEDICATIONS ASSOCIATED WITH FALLS AND FRAILTY IN PEOPLE WITH HIV

Corrélation entre fragilité, chute et utilisation des anticholinergiques chez les PVVIH

Jessica Doctor et al. for the POPPY Study

L'étude Poppy est une étude de cohorte multicentrique prospective (Londres, sud de l'Angleterre et Irlande) qui s'intéresse aux aspects pharmacologiques des PVVIH de plus de 50 ans, de moins de 50 ans et comparée à des personnes séronégatives, menée entre 2013 et 2018. Au sein de cette cohorte, la consommation des anticholinergiques (AC) a été étudiée ainsi que leur association à la fragilité et aux chutes.
L'âge moyen de l'échantillon était de 57 ans, 88% d'homme : 193 sur 506 patients recevaient un anticholinergique, le plus fréquent étant l'amitriptyline. Les facteurs associés à la prise d'AC sont le fait d'être célibataire, sans emploi, d'avoir pris des drogues récréatives dans les 6 derniers mois, d'avoir des symptômes de dépression, de prendre plus de 5 médicaments (en dehors de l'AC). La prescription augmente également avec le nombre de comorbidités.
Ceux qui utilisent des AC ont plus de risques de chutes et plus souvent des critères de fragilité. Quand on cumule le nombre d'AC utilisé, les résultats sont encore plus significatifs.

GROWTH OF INFANTS WITH PERINATAL EXPOSURE TO MATERNAL DTG VS EFV AND TDF VS TAF

Croissance des enfants exposés in utéro au dolutégravir comparé à l'éfavirenz, et au ténofovir-disoproxil comparé au ténofovir-alafénamide

Lynda Stranix-Chibanda  for the IMPAACT 2010/VESTED Study Team and Investigators

L'étude IMPAACT/VESTED est une étude ouverte multicentrique dans 9 pays comparant en ouvert trois traitements anitrétroviraux débutés pendant la grossesse chez 643 femmes : EFV/FTC/TDF ; DTG/TAF/FTC et DTG/TDF/FTC. Les femmes et les enfants sont suivis 50 semaines après la naissance.

En pratique, les enfants nés de mères sous EFV/FTC/TDF étaient significativement plus petits dans les bras avec du dolutégravir. Les taux de retard de croissance étaient élevés dans tous les bras, mais plus souvent dans le bras EFV (1 enfant sur 5) que dans le bras DTG (1 enfant sur 7). Le mécanisme de cette différence reste inexpliqué, mais pourrait en partie être lié à une différence de prise de poids chez la mère pendant la grossesse.
On ne retrouve pas de différences de taille ou de retard de croissance par contre chez les enfants sous DTG entre exposition au TAF ou au TDF.

TWO-YEAR VIROLOGIC OUTCOMES OF VERY EARLY ART FOR INFANTS IN THE IMPAACT P1115 STUDY

Résultats à deux ans de la mise très précoce sous traitement à la naissance dans l'étude IMPAACT P1115

Deborah Persaud for the IMPAACT P1115 Study Team

Cette étude à pour but d'essayer de déterminer si des enfants infectés in utero et traités précocement peuvent bénéficier d'interruption de traitement prolongé sans rebond viral, à l'image de ce qui avait été rapporté pour le "bébé du Mississipi".

54 enfants ont pu participer à l'étude, répartis dans deux cohortes distinctes en fonction des modalités de recrutement ; ceux de la 1ere cohorte ayant été traité en médiane 7h après la naissance et ceux de la 2nde cohorte en médiane de 32h. Un peu plus d'un tiers des mères des enfants de la 2nde cohorte avaient eu un traitement ARV pendant la grossesse ou l'accouchement, aucun dans le 1ere cohorte.

Les critères retenus pour une éligibilité à un arrêt de traitement à deux ans étaient une charge virale inférieure au seuil, une sérologie VIH négative et l'absence de détection d'ADN viral. A deux ans la probabilité de réunir ces critères est de 30% (identique dans les deux cohortes). Pas de résultats pour l'instant concernant les arrêts de traitement !

TREATMENT WITH BROADLY NEUTRALIZING ANTIBODIES IN CHILDREN WITH HIV IN BOTSWANA

Traitements des enfants vivant avec le VIH avec des Ac neutralisants à large spectre au Botswana

Roger L. Shapiro pour l'étude TATELO

Cette étude a pour but d'explorer l'intérêt et la faisabilité de l'infusion d'Ac neutralisant à large spectre (VRCO1LS et 10-1074) chez des enfants vivant avec le VIH et traités depuis la naissance.

Eligibilité : enfants traités à la naissance ayant de bons résultats à 96 semaines.
Infusion d'Ac VRCO1LS et 10-1074 toutes les 4 semaines avec une période d'overlap "ARV + Ac".

Résultats : 44 enfants ont maintenu une CV<40 pendant 24 semaines sous Ac seuls. 56% ont eu un rebond viral, le temps médian au rebond après l'arrêt des ARV est court : 4 semaines. Les enfants qui ont reçu plus longtemps Ac et ARV (overlap) ont plus de chance de succès, les enfants qui ont des réservoirs plus faibles également. Les enfants ayant de petits rebonds viraux dans les 96 semaines précédant l'introduction des Ac ont moins de chance de succès.

La tolérance est globalement bonne avec simplement une neutropénie rapportée aux Ac.

En conclusion, cet essai de preuve de concept montre qu'il est possible de maintenir une CV indétectable avec les Ac seul pour une certaine proportion d'enfant (NDR : l'absence de groupe contrôle est néanmoins un souci…)

HBIg-FREE STRATEGY TO PREVENT HBV MOTHER-TO-CHILD TRANSMISSION: ANRS TA PROHM STUDY

Stratégie de prévention de la transmission mère-enfant du VHB sans immunoglobulines spécifiques à la naissance : étude ANRS TA PROHM

Olivier Segeral et al. for the ANRS 12345 TA PROHM Study Group

Au Cambodge, environ 10% des enfants naissent de mères positives pour l'AgHBs. Le but de l'étude TA PROHM est d'évaluer une stratégie associant traitement par ténofovir et vaccination de l'enfant à la naissance, sans immunoglobuline dans la plupart des cas.

Les femmes ayant un AgHBe+ ou AgHBe négative mais avec ALAT ≥ 40IU/L étaient considérées comme éligible à un traitement par TDF à partir de la 24ème semaine d'aménorrhée. Les enfants étaient vaccinés à la naissance (< 2 heures) avec rappel à S6, 10 et 14. Entre 2017 et 2019, 1200 femmes ont participé et 338 étaient éligibles au TDF selon les critères sus-cités. La médiane de charge virale HBV était de 7.9 log10 IU/mL pour les femmes éligibles au TDF et 2.5 log10 IU/mL pour les non-éligibles. 15% des enfants ont reçu des immunoglobulines en plus de la vaccination.

Il n'y a pas de transmission pour les femmes ayant reçu plus de 4 semaines de traitement avant l'accouchement, que les enfants aient reçu des immunoglobulines ou pas et le taux de transmission est de 8% en cas de traitement < 4 semaines chez les femmes éligibles au TDF. Chez les femmes non éligibles, la transmission est de l'ordre de 1%.

En pratique, on peut déduire de ces résultats qu'une stratégie comportant plus de 4 semaines de traitement par TDF en cas de charge virale élevée (avec l'AgHBe comme marqueur substitutif si la CV HBV n'est pas disponible) associée à la vaccination de l'enfant sans immunoglobuline permet une prévention très efficace de la transmission mère-enfant de l'hépatite B et à l'avantage d'être facilement décentralisable.
Une limite de l'étude est un assez haut taux de perdues de vues…

Symposia du lundi 14 février

VACCINE MANDATES: HISTORY IN THE UNITED STATES AND OTHER COUNTRIES

Histoire de la vaccination obligatoire aux USA et ailleurs

Ruth Macklin, Albert Einstein College of Medicine, New York, NY, USA

Le monstre vaccin nourri d'enfantsLa vaccination obligatoire et sa contestation ne datent pas d'aujourd'hui. La variole a été la première maladie pour laquelle nous avons disposé d'un vaccin, et il a été rapidement rendu obligatoire. De nombreuses manifestations ont eu lieu contre la vaccination à l'époque, avec des arrestations, des amendes et des emprisonnements en Angleterre. La contestation se faisait beaucoup à l'époque sous forme de pamphlets et de  caricatures : un monstre (la vaccination) nourri à la pelle de corps d'enfants, des vaccinés se voyant pousser des morceaux de vache sur le corps (NDR : pas moins bon que le téléphone qui reste accroché au bras à cause du magnétisme entrainé par l'injection que l'on a vu pour la vaccination contre le COVID)

 

Lors de l'épidémie de variole dans le Massachussetts en 1901-1903, la vaccination a été rendue obligatoire, avec une amende en cas de refus (mais pas de vaccination forcée) ; de nombreuses contestations ont émergé à l'époque.

Aux USA, les obligations vaccinales sont plus sous la responsabilité des états que de l'Etat fédéral, ce qui explique que les obligations vaccinales soient très variées à travers le pays. En pratique, il y en a très peu et elles sont essentiellement centrées sur les inscriptions à l'école.
En 2009, la vaccination contre la grippe a été rendue obligatoire à NYC pour les professionnels de santé. L'état de NY a également supprimé les exceptions de vaccinations pour des raisons religieuses récemment, suite à une épidémie de rougeole importante.

VACCINE HESITANCY AMONG MEMBERS OF RACIAL AND ETHNIC MINORITY GROUPS

L'hésitation vaccinale chez les minorités raciales et ethniques

Matifadza Hlatshwayo Davis, City of St Louis Department of Health, Saint Louis, MO, USA

Ce ne fut pas une découverte avec le COVID-19 : les minorités ont souvent un excès de morbi-mortalité quand une nouvelle maladie apparait. Les afro-américains sons susceptibles de mourir plus jeunes de multiples maladies

Dans une étude récente sur la vaccination COVID-19 aux USA, les deux marqueurs de non-vaccination sont la moindre éducation scolaire et de se définir comme républicains (actuellement 68% vaccinés vs 90% pour les démocrates !!).

La défiance contre la vaccination en particulier, mais contre la médecine "blanche" en général est un phénomène que l'on peut comprendre : L'Histoire montre que les esclaves et les noirs ont été l'objet de nombreuses expérimentations médicales sans consentement que ce soit dans le domaine de la résistance à la chaleur, des fistules vésico-vaginales ou la vaccination polio…  L'étude Tuskegee avait créé un scandale dès les années 1970 : débutée dans les années 1930 sans le consentement et sans information des participants, sous prétexte de leur donner un meilleur accès aux soins, des hommes noirs ayant la syphilis ont bénéficié d'une simple observation… et d'autopsie au décès  pour "observer l'évolution naturelle", sans accès à la pénicilline alors que cette dernière était devenue le traitement de référence en 1948. C'est un médecin "lanceur d'alerte" qui devant le refus des autorités sanitaires de mettre fin à l'expérimentation, a fait fuiter l'information dans la presse en 1972, ce qui a mis fin à l'étude, 24 ans après le début de l'accès à la pénicilline dans cette indication (the Tuskegee syphilis study).

Si elle n'était vraiment pas bonne au moment de la mise à disposition dès 1er vacccins contre le COVID-19, l'opinion des afro-américains sur la vaccination a évolué avec le temps, avec des intentions vaccinales qui se sont améliorée au cours de la fin de l'année 2020 (30% d'intention vaccinale en 09/2020, 40% en novembre de la même année) : pour cela, des campagnes ont dû être lancées pour regagner la confiance, notamment avec des leaders particulierement bien suivis et dans lesquels les personnes ont confiance, en se basant sur des ressources scientifiques fiables et en intervenant sur les réseaux sociaux… La couverture vaccinale reste néanmoins assez faible dans cette population, qui est en plus la plus susceptible de complications (plus d'obésité, plus de diabètes, plus d'insuffisance respiratoire chronique etc…)

LEGAL AND POLITICAL ISSUES RELATED TO VACCINE MANDATES IN THE US, AND SOLUTIONS FOR OVERCOMING THEM

Problèmes légaux et politiques concernant la vaccination obligatoire aux USA et solutions pour les outrepasser

Lawrence O. Gostin, Georgetown University, Washington, DC, USA (juriste)

Le pouvoir de légiférer est très important au niveau des États aux USA, l'Etat fédéral n'ayant que les pouvoirs que lui délègue le congrès. En pratique, l'État fédéral a surtout le pouvoir de mettre en place des mesures limitant la transmission d'un État à l'autre, car la prérogative est alors nationale.

Aux USA il n'y a jamais eu d'obligation vaccinale nationale, les obligations ont toujours été "locales" en fonction des épidémies en cours (variole, rougeole, grippe…).
C'est l'obligation vaccinale pour rentrer à l'école qui est la plus répandue dans les États, et la vaccination des soignants vient en second, mais elle est toujours dépendante des États et non du gouvernement fédéral.

Aujourd'hui les états et les villes ont tous les pouvoirs pour prendre les mesures nécessaires.

L'inquiétude actuelle est de voir la cour suprême revenir sur le fait que la religion n'est pas une raison valable de refuser la vaccination. Cela empêcherait les États de rendre la vaccination obligatoire pour tous et ouvrirait largement la possibilité de refuser la vaccination. La cour suprême actuelle semble vouloir réduire considérablement les pouvoirs de légiférer des États et de l'État fédéral dans le domaine de la santé…

Les divisions idéologiques et politiques actuelles ainsi que l'extraordinaire quantité de fausses informations sur les réseaux sociaux ne permettent pas un débat serein sur le sujet, et les acteurs de la santé doivent être particulièrement vigilants aux USA sur ce qu'il se passe du côté légal !


Mardi 15 février

NEW INSIGHTS INTO HIV RNA BIOLOGY

Nouvelles connaissances sur la biologie des ARN

Michael Summers, University of Maryland Baltimore County, Baltimore, MD, USA

Je n'aurai pas la prétention de résumer cette présentation d'un biochimiste sur l'intimité des ARN…
Pour ceux qui sont passionnés par le sujet, voici juste les deux diapos de conclusion : ce qui a été fait au cours des 5 dernières années et ce qu'il faut faire dans les 5 à suivre !

UNDERSTANDING THE EPIDEMIOLOGY OF COVID-19: A GLOBAL PERSPECTIVE

Muge Cevik, University of St Andrews, St Andrews, UK

Alerte initiale en janvier 2020, description clinique de la maladie dans le courant du même mois et mise à disposition de la séquence du virus quelques semaines plus tard seulement… la qualité de la recherche scientifique et de l'échange d'informations a permis aux connaissances médicales de prendre un formidable départ (NDR : après, cela s'est vite gâté !).
De nombreux systèmes de surveillance ont été activés ou perfectionnés pour essayer de suivre la pandémie au plus près. Le suivi épidémiologique reste néanmoins handicapé par la faiblesse de certaines surveillances à l'échelle des pays, et des données qui sont parfois difficiles à agréger. Les chiffres actuellement mis en avant (408 millions de cas, 5,8 millions de décès sont très sous-estimés.

 

 

 

 

L'analyse de la surmortalité globale en Inde montre que l'estimation de décès serait plutôt de 3,5 millions de morts, rien que dans ce pays, beaucoup plus que les décès de covid déclarés actuellement (un peu plus de 500 000). Les épidémies de COVID-19 sont assez différentes d'une région ou d'un pays à l'autre, avec des poussées qui se sont succédées de façons très différentes. La couverture vaccinale influence considérablement le nombre de nouveaux cas, notamment avant l'émergence du variant Omicron. Concernant la mortalité, c'est beaucoup la couverture vaccinale des plus de 60 ans qui influence les courbes de mortalités. Le défaut de vaccination dans cette population aux USA explique en partie la surmortalité qui est observée dans ce pays où la défiance vaccinale reste assez vive (NDR: voir résumés de lundi).
On peut classer les facteurs qui influencent la transmission en 4 grandes catégories  : facteurs liés à l'hôte (immunité populationnelle, démographie, schéma de contacts), facteurs environnementaux (saisonnalité etc…) , facteurs liés au virus lui-même (dynamique de charge virale, transmissibilité, symptômes induits, apparition de nouveaux variants et facteurs structurels (comme les déterminants sociaux de santé). Concernant les schémas des contacts, il peut être assez complexe : proximité du cas index,  durée d'exposition, fréquence de contacts, type d'activité, promiscuité, réseau de connaissances, et moments du contact (les cas index sont très contagieux en début d'infection). La question de la transmission est finalement plus liée à des questions sociales que des questions biologiques : que le virus soit très transmissible ou pas par voie respiratoire, si vous dormez toutes les nuits dans le même lit que le cas index vos risques d'acquisition du virus sont très élevés !

 

Ces questions sociales et des réseaux sont cruciaux pour comprendre l'évolution épidémique et comment intervenir. Un bon exemple est la corrélation entre niveaux de revenus et déplacements : mesurée juste avant la pandémie, l'analyse des données massives des réseaux sociaux montrait que les personnes aux revenus les plus élevés étaient les plus susceptibles d'avoir des contacts et de se déplacer. Mais au moment du confinement en mars 2020, la tendance s'est totalement inversée : ce sont les personnes aux revenus les plus faibles qui se sont le plus déplacées et n'ont pu limiter leur nombre de contacts, notamment car elles ne disposaient pas d'emplois permettant le télétravail : dans les pays industrialisés, la capacité à pouvoir s'isoler est "haut revenus dépendante".

 

 

La proportion d'infections asymptomatiques est un élément essentiel pour guider les politiques publiques et elle est très difficile à estimer. Une méta-analyse permet d'estimer cette proportion à environ 20%, avec un risque de transmission amoindri pour ces cas particuliers.
L'effet des vaccins est également difficile à mesurer de façon précise, surtout avec les évolutions rapides de variants.

Le SARS-COV-2 va circuler longtemps, mais sera "gérable" du fait de la vaccination… 10,3 milliards de doses ont été réalisées à ce jour, mais de façon inéquitables. Et surtout l'impact sur les systèmes de santé est majeur et on mettra beaucoup de temps à mesurer les dégâts collatéraux et l'impact sur chaque pathologie non-Covid, comme les cancers, le diabète, le VIH, la tuberculose : pour la première fois en 10 ans les décès liés à la tuberculose ont augmenté en 2020-2021 et le nombre de personnes ayant débuté un traitement anti-tuberculose a diminué. Chaque "vague" a eu des impacts différents sur la santé globale des populations, comme on peut le voir sur le schéma.

Ce ne sont pas les personnes en elle-même qui sont les vecteurs de la pandémie, mais l'absence de réponse à leurs besoins. Il est par exemple illusoire de vouloir maintenir des individus à l'isolement si en parallèle on ne répond pas à leurs besoins essentiels lors de la période d'isolement.

La nécessité de réponse très rapide en situation pandémique remette question notre attachement à l'évidence base des médecine, qui est quelque chose qui s'inscrit dans un temps long alors qu'une réponse à la pandémie s'inscrit dans un temps court.


Le fait de devoir agir vite et pour le plus grand nombre a éloigné notre attention de ceux qui sont les plus marginalisés et cela a eu tendance à exacerber les inégalités sociales de santé. Il est notamment urgent de disposer de systèmes d'assurance maladies universels, les inégalités d'impacts de la pandémie actuelle étant très corrélées aux caractères inégalitaires des systèmes de santé (NDR : suivez mon regard…🇺🇸).

NDR : un topo tout a fait passionnant dont le conseil et le visionnage en replay par tous ceux qui sont intéressés aux déterminants de la pandémie et aux inégalités sociales en santé !

 

 

 


Sessions de communications orales libres

Prévention

LONG-ACTING INJECTABLE FOR PREVENTION OF HIV AND UNPLANNED PREGNANCY

Un produit injectable à longue durée d'action pour la prévention du VIH et des grossesses non-désirées

Isabella Young et al. North Carolina Chapell Hill, USA

Mise au point d'un implant injectable qui se polymérise à l'injection et se dégrade avec le temps. Dans un 1er temps a été mis au point une solution de dolutégravir puis de cabotégravir associé à un contraceptif. On est dans une phase préclinique : cette solution a été injectée à des souris. Les données ont été collectées après une injection unique, jusqu'à 90 jours après l'injection et montre que le concept fonctionne avec des concentrations attendues pour être thérapeutique.

Des études chez le macaque sont en cours avec de très bonne concentration de cabotégravir à 6 mois de l'injection du produit, et des études chez l'Humain devraient être possibles dans les prochains mois/années.

 

(NDR: compte tenu du titre de la présentation, on ne s'attendait pas vraiment à une expérimentation chez la souris, qui n'est pas trop susceptible au VIH et chez qui la notion de grossesse non désirée est assez abstraite ! Il y a tromperie sur la marchandise…)

PHASE I STUDY OF COMBINATION ANTI-HIV NEUTRALIZING ANTIBODIES IN HIV-NEGATIVE ADULTS

Étude de phase 1 de la combinaison d'anticorps neutralisants chez des adultes non-infectés par le VIH

Magdalena E. Sobieszczyk, for the HVTN 130/HPTN 089 Study Team

Le principe de cette étude est de tester la tolérance et la pharmacocinétique de différentes combinaisons d'Ac neutralisants à large spectre en prévention chez 27 personnes dans un objectif de PrEP.
La tolérance globale est bonne.
La 1/2 vie d'élimination est de 30 à 50 jours. Les doubles ou triples combinaisons ont des 1/2 vies comparables.
Les effets neutralisants des plasmas étudiés montrent un effet prolongé dans le temps après une ou deux infusions (pour la triple association).

 NDR : des études complémentaires sont en cours afin de savoir si on peut se lancer dans des études de prévention, dont on imagine qu'elles vont être difficiles à construire : il paraît difficilement éthique de proposer ces Ac dont on ne connaît pas l'effet sans PrEP médicamenteuse classique en parallèle chez des sujets à risque d'exposition au VIH ; et compte tenu de l'efficacité de la PrEP, il sera difficile de montrer un effet surajouté…).

 

 

PHASE I PK, SAFETY, AND ACCEPTABILITY STUDY OF A 90-DAY TENOFOVIR VAGINAL RING

Étude de phase I  (pharmacologie, tolérance et acceptabilité) d'un anneau vaginal de ténofovir de 90 jours

Craig Hoesley et al.

Une des limites des études sur les anneaux vaginaux de dapivirine RING et ASPIRE était l'adhésion : beaucoup de femmes semblaient ne pas utiliser les anneaux mensuels qui leur ont été proposés. Le fait de disposer d'un nouveau permettant d'avoir un effet sur 12 au lieu de 4 semaines pourrait être intéressant dans ce contexte. Dans ces nouveaux anneaux, c'est le ténofovir qui est utilisé en lieu et place de la Dapivirine.
Il s'agit d'un essai de phase I/II chez 49 femmes (16 avec anneau comportant un placébo).

Résultats : pas de différence de tolérance entre les deux bras. On mesure des taux assez élevés de TDF dans les prélèvements cervicaux.
A l'ablation des anneaux, 13/32 n'avaient plus de concentration mesurables montrant un relargage de la totalité du TDF. Certaines femmes ont des taux faibles de TDF dans le liquide cervical, ce qui correspond a des relargages moins importants, sans influence de facteurs associés.
Jusqu'à J56 les taux sont considérés comme efficaces en prévention pour toutes les participantes (hors placébo bien sûr), mais chez 1/3 des participantes, les taux baissent en dessous des seuils de concentrations utiles en prévention avant J90 et cela nécessite des études complémentaires.

ISLATRAVIR DISTRIBUTION IN MUCOSAL TISSUES, PBMC, & PLASMA AFTER MONTHLY ORAL DOSING
PHASE IIA TRIAL OF ISLATRAVIR QM FOR HIV PrEP: WEEK 24  METABOLIC AND RENAL OUTCOMES

Pharmacologie et tolérance de l'Islatravir utilisé de façon mensuelle en PrEP aux doses de 120 ou 60 mg/mois

Craig W. Hendrix et al. et Pippa J. Macdonald et al.

Deux comminations différentes pour la même étude de phase II MK8591-016 : la première sur les données pharmacologiques, la seconde de la tolérance : on regroupe !
L'islatravir (ISL) est un inhibiteur nucléosidique de la translocation de la transcriptase inverse, rapidement phosphorylé sous forme triphosphate, qui est actuellement testé sous une forme en comprimé mensuel ou en implant annuel en PrEP. Dans les modèles d'infection chez le singe, la protection contre le SIV est complète avec les concentrations adéquates.
Le but de cette étude randomisée en insu avec placébo est de connaître les caractéristiques pharmacologiques et la tolérance du produit.
Une dose d'ISL a été administrée tous les mois pendant 6 mois à la dose de 60 ou 120 mg ; 242 sujets ont participé (dont 48 dans le bras placébo).

Pharmacologie :  les taux tissulaires et dans les PBMC sont bien corrélés. Les concentrations rectales et vaginales sont équivalentes ce qui montre que les schémas qui seront retenus pourraient être identiques chez les hommes et les femmes.
Tolérance : les caractéristiques métaboliques des sujets sont comparables à J0. Les prises de poids sont comparables dans les 3 groupes (60, 120 et placebo), mais tout de même un peu plus importantes dans le groupe 120 mg. Il n'y a pas de modification pour la clearance. On note peut être une petite accumulation de graisse plus importante avec 120 mg, et pas d'effet sur la sensitométrie quel que soit le groupe.
Attention /!\ : compte tenu de l'apparition de lymphopénie dans une étude où l'Islatravir était utilisé en thérapeutique, tous les essais concernant le produit sont pour l'instant suspendus.

THE BIDIRECTIONAL EFFECTS OF HORMONE THERAPY AND PrEP IN TRANSGENDER INDIVIDUALS

Effet bidirectionnel des thérapeutiques hormonales et de la PrEP chez les personnes transgenres

Jill Blumenthal et al.

L'objectif de cette recherche est d'étudier les effets respectifs de la PrEP et de l'hormonothérapie l'une sur l'autre chez les personnes transgenres...
On ne retrouve pas de différence de concentration de TDF en présence ou en l'absence d'hormones et il n'y a pas de perception de différence d'efficacité de leurs hormones chez les personnes transgenres.
Donc cette étude portant sur un petit effectif ne montre pas d'interactions spécifiques entre les deux produits.

L'étape ultérieure maintenant est de refaire la même étude avec le TAF/FTC (NDR on pourrait  également penser à le faire avec le BAB-LA qui risque d'être une PrEP de première ligne sous peu).

COUNTERFACTUAL ESTIMATION OF CAB-LA EFFICACY AGAINST PLACEBO USING EXTERNAL TRIALS

Modélisation de l'efficacité du cabotégravir-LP contre placébo en utilisant des essais cliniques externes

Deborah Donnell et al.

Les essais concernant le cabotegravir ont comparé au TDF/FTC et montrent une supériorité nette. Il n'aurait pas été éthique, compte tenu de l'efficacité connue du bras comparateur TDF/FTC, de faire des essais contre placébo.
Les auteurs sont partis d'autres essais menés dans la même période que l'essai CAB-LP versus TDF/FTC HPTN 084 ayant mesuré l'incidence du VIH dans un bras ne comportant pas de prévention (essai AMP d''Ac neutralisants comportant un bras placébo, essais de contraceptifs ECHO sans prévention du VIH, essai vaccinal ALVAC) pour calculer les taux d'infection et créer ainsi un "bras placébo virtuel" d'HPTN 084.
Le résultat est que le CAB-LP aurait une efficacité de l'ordre de 90% de réduction de risque face à ce "placébo".

CAB-LA PrEP: EARLY DETECTION OF HIV INFECTION MAY REDUCE InSTI RESISTANCE RISK

PrEP avec cabotégravir-LP : la détection précoce des échecs permettrait de réduire le risque d'émergence de résistance aux anti-intégrases

Susan Eshleman et al.

Les échecs du CAB-LA en PrEP sont rares : 7 échecs pour 4660 personnes/années de traitement dans HPTN083 (0,15/100 personnes-année) malgré un respect des plannings d'injections tous les deux mois. Les déterminants de ces échecs ne sont pas encore complètement compris. La question posée ici est de savoir si la détection précoce des échecs permettrait d'éviter l'émergence de résistance aux inhibiteurs d'intégrases, que l'on constate chez plusieurs des patients en échec.

L'étude individuelle de chaque échec présentée par A Eshelman montre qu'une détection précoce de la charge virale (plutôt que d'attendre la séroconversion) est un bon moyen de mettre en évidence les échecs tôt, avant que les mutations ne soient apparues. Dans 5/7 cas la détection précoce de la CV aurait permis d'éviter l'émergence de résistance ou la majoration de l'extension des résistances.

(NDR : dans les recommandations 2021 de suivi de la PrEP, les CDC recommandent d'abandonner la sérologie pour la surveillance de la PrEP par CAB-LP et de la remplacer par une charge virale; ils recommandent par ailleurs pour la PrEP par TDF/FTC de faire une charge virale avant le début du traitement et au moment de l'arrêt de la PrEP, et entre les deux de surveiller par sérologies).

Session spéciale " prévention du cancer du canal anal"

TREATMENT OF ANAL HIGH-GRADE SQUAMOUS  INTRAEPITHELIAL LESIONS TO PREVENT ANAL CANCER

Traitement des lésions anales intraepithéliales de haut grade en prévention du cancer du canal anal

Joel Palefsky, UCSF USA  for the ANCHOR Investigators Group

L'étude ANCHOR est une étude prospective de prévention du cancer du canal anal chez les PVVIH, et se base sur le fait que l'incidence du cancer du canal anal est en augmentation chez les PVVIH, notamment chez les HSH âgés qui est le groupe au plus haut risque.

Pour l'instant, le dépistage systématique des lésions anales n'avait pas montré son efficacité en prévention (ou plutôt il n'y avait pas été étudié de façon suffisamment fine), et l'anuscopie HR est un exercice qui n'est pas facile…

Le but de l'étude multicentrique (USA) ANCHOR est de savoir si le traitement précoce des lésions intraépithéliales de haut grade (HSIL) prévient mieux le cancer du canal anal qu'une simple surveillance, de connaître les effets secondaires de la méthode et de créer une banque de prélèvement pour faire avancer la science…

 

Le schéma de l'étude était le suivant : PVVIH de plus de 35 ans screenées par anuscopie haute résolution à la recherche d'HSIL. En l'absence d'HSIL ou en présence d'un cancer au screening (cela a été le cas pour 17 PVVIH), les patients n'étaient pas inclus. Quand la biopsie initiale de screening montrait une HSIL, les patients étaient randomisés entre deux bras : traitement de l'HSIL (différentes méthodes thérapeutiques sont proposées) versus simple surveillance (AHR tous les ans, ou plus fréquemment en cas de suspicion de cancer).
Le modèle statistique développé avait montré qu'il fallait 2529 patients par bras pour détecter 31 cancers (50/100.000 personnes années dans le groupe traitement versus 200/100.000 dans le groupe surveillance) et montré une différence entre les deux modalités de prise en charge.
Entre 2014 et 2021, 10723 PVVIH ont été screenées  avec un très haut taux d'HSIL (52,2% pour l'ensemble,  62% chez les transgenres), 4446 PVVIH ont été randomisées.

 

 

La population randomisée est composée de 80% hommes, 3,5% transgenres, 78% HSH, 1/3 de fumeurs actifs, 95% de CV VIH < 1000 cop/mL, médiane de CD4 > 600 à l'inclusion  mais nadir CD4 < 200 fréquent.

Résultat : conformément à ce qui était prévu dans le protocole l'étude a été arrêtée précocement du fait d'une diminution de 57% du risque de cancer lors de l'analyse intermédiaire : 9 cancers dans le groupe traitement versus 21 dans le groupe surveillance simple.
Il y a eu très peu d'effets secondaires rapportés au traitement
Il y a des échecs de traitement ce qui implique que la technique de TTT dans le bras intervention peut être améliorée.

Il faudrait déterminer des biomarqueurs pour savoir quels HSIL vont progresser ou non.
Les résultats vont nécessiter un "passage à l'échelle" pour l'AHR, qui est une technique qui nécessite une pratique assez longue pour devenir performant. Outre le manque d'opérateurs formés, la question de la prise en charge financière a l'air de poser d'importantes questions, comme cela est souvent le cas aux USA.

L'extrapolation de l'étude à d'autres groupes à haut risque sera importante à faire pour savoir qui doit être dépisté et traité, notamment parmi les personnes ayant un déficit immunitaire, les femmes ayant des lésions avancées du col etc…
NDR : de façon étonnante l'orateur n'a présenté aucune donnée concernant les HPV et pas mal de questions ont fusé dans le "chat" sur le sujet ! L'orateur a précisé que des études seraient menées sur les échantillons collectés, mais que la très haute prévalence des HPV chez les PVVIH rendait la valeur prédictive positive assez faible.

A la question "Quelles sont les personnes qui seraient les plus "urgent" de dépister et traiter ?" , via les analyses de facteurs de risque en cours dans l'étude : ceux qui sont les plus âgés, qui ont eu les nadir de CD4 les plus bas et qui vivent avec le VIH depuis le plus longtemps. On pourrait probablement rajouter le tabac… Vous avez des PVVIH âgés, ayant eu un déficit immunitaire et qui n'ont pas encore bénéficié du dépistage : il est temps de leur prendre RDV pour un dépistage des lésions de haut grade !

 

 


Mercredi 16 février

Session plénière

NEW ANTIRETROVIRALS AND THE FUTURE OF HIV TREATMENT AND PREVENTION

Chloe L. Orkin, Queen Mary University of London, London, UK

Il n'est pas très facile de résumer en 30 minutes le futur des traitements antirétroviraux.C'est néanmoins un exercice quasi obligatoire de la plupart des grandes conférences internationales sur le VIH. Ce qui est intéressant, c'est qu'à partir d'un même matériel scientifique assez neutre (les résultats des études, passées ou en cours, les études à venir), les orateurs se prêtant au jeu au fil des années orientent leur présentation de façon très différente les uns par rapport aux autres. Ici, la vision de Chloé Orkin, professeure de médecine à Londres et grande militante contre les inégalités sociales de santé et pour les droits LGBT.

On commence par les bonnes nouvelles : de plus en plus de publication montrent que les personnes qui vivent avec le VIH ont une espérance de vie qui est proche de celle de la population générale. Une des grandes avancées des dernières années a été également de démontrer qu'il n'y avait pas de transmission sexuelle en cas de charge virale indétectable (U=U). Les moins bonnes nouvelles, c'est que 37 millions de personnes vivent avec le VIH actuellement dans le monde, et que seulement 74 % des adultes ont accès aux traitements, et encore moins pour les enfants (54 %). L'avancée récente la plus conséquente est la mise à disposition des antirétroviraux injectables à longue durée d'action. Actuellement, sont accessibles dans certains pays le cabotégravir-LP et la rilpivirine–LP.


En thérapeutique, la commercialisation de l'association CAB/RPV - LP repose sur 5 études, dont les deux dernières sont encore en cours : ATLAS, FLAIR, ATLAS 2M, SOLAR (versus BIC/TAF/FTC) et MOCHA (chez les ados). Dans ces études, les taux d'échecs à S48 sont de l'ordre de 1 à 1,5%. Globalement, on ressort de ces études que CAB-RPV est toujours non-inférieur au bras oral comparateur, que les injections bimestrielles sont non inférieures aux injections mensuelles et que l'absence de phase de "lead-in" oral n'affecte ni la tolérance ni l'efficacité  (NDR: on rappelle que ce ne sont pas les mêmes doses qui sont utilisées tous les mois et tous les deux mois, et que le dosage pour les injections mensuelles n'est pas commercialisé en France).
En PrEP, le CAB-LP est utilisé seul, et 2 études sont disponibles, toutes comparant le CAB-LA à l'association TDF/FTC : HPTN 083 chez les HSH et les femmes transgenres (4600 participant.e.s), HPTN 084 (plus de 3000 participantes) chez les femmes cisgenres, ainsi que deux petites sous études en cours chez les ados (HPTN-083-1 pour les hommes et 084-1 pour les femmes). Il ressort des deux grandes études (dont la phase ouverte est toujours en cours) que le CAB-LP est supérieur au TDF/FTC, et que la différence d'efficacité se majore avec le temps.


Passé cette introduction de ce qui ne peut plus vraiment être considéré comme nouveau, quel serait le traitement d'avenir idéal ? Il faudrait qu'il soit efficace sur les virus sensibles et résistant, qu'il y a la fois le moins de comprimés et de composés différents, qu'il soit sûr pour tout le monde (y compris femmes enceintes et enfants), qu'il puisse convenir aux plus grands nombres (choix sur le rythme d'administration, la discrétion…), et qu'il fonctionne partout (c’est-à-dire accessible, facile à stocker et administrer).
On dénombre actuellement 22 produits en développement dans le domaine du traitement et de la prévention, certains en monothérapie pour la prévention, d'autres en association avec des contraceptifs par exemple.
Le Lénacapavir (LEN), 1er inhibiteur capsidique du VIH, est un des plus avancés : c'est une petite molécule efficace à des concentrations très faibles, disponible par voie orale ou sous-cutanée avec dans ce dernier cas une pharmacocinétique permettant des administrations semestrielles. La molécule a été testée avec succès en thérapeutique et en prévention dans les modèles de primates non-humains.

Deux études sont disponibles chez l'Humain :
En thérapeutique, l'étude Capella s'adresse à 36 patients porteurs de virus multi-R, avec la phase classique de "monothérapie" de 14 jours puis de renforcement en comparaison de LEN injectable d'emblée avec traitement optimisé ou LEN oral puis injectable associé traitement optimisé.
La tolérance a été bonne, on note néanmoins 56% de réaction de grade 1-2 au site d'injection, pas d'arrêt pour cette raison. Malgré le caractère très multirésistants des virus impliqués, les échecs sont peu nombreux : 82% de CV < 50 et 89% de CV < 200 à S26. On retrouve dans les échecs 4 virus ayant développé une résistance au LEN (M66I). L'étude Calibrate est une étude de 1ere ligne avec 3 bras LEN différents (LEN injectable combiné avec FTC/TAF puis TAF seul à S28, LEN injectable combiné à FTC/TAF puis BIC seul à S28, et LEN oral associé à FTC/TAF) comparé au BIC/TAF/TDF. On constate un très haut niveau de succès (92 à 100% dans les 4 bras), un patient développe une résistance au LEN et au TAF alors que les taux sanguins mesurés étaient corrects. On retrouve 49% de réaction à l'injection et deux arrêts liés à cette cause.

En PrEP : on dispose des études PURPOSE 1 et 2, avec injection tous les 6 mois. Pour des raisons éthiques il n'y a pas de bras placébo et c'est la même technique de "bras placébo virtuel" utilisée pour HPTN 083 qui est retenue pour le comparatif (cf. présentation sur le CAB-LP dans la chronique d'hier).

Concernant l'Islatravir (inhibiteur de translocation), l'oratrice est passée assez vite sur les résultats des études en cours du fait de la suspension actuelle de toutes les études, liée à une diminution dose-dépendante des CD4, de 30 à 50%, dans les essais en thérapeutique et de lymphopénie globale dans les études en PrEP. Cet effet secondaire est en cours d'investigation, il pourrait être lié au mécanisme adénosine-analogue comme cela avait été montré pour l'association TDF/DDI (NDR : ça va rappeler des souvenirs aux anciens…). Le futur de la molécule n'est pas très clair… c'est dommage car le dosage en comprimé mensuel ou en implant annuel était prometteur pour la PrEP.
Les Ac neutralisants à large spectre (bNAbs) dont il a beaucoup été question dans cette CROI et qui s'administrent toutes les 6 semaines environ, pourraient être intéressants essentiellement en associations (plusieurs bNAbs + un antiviral direct), et notamment en couplage avec le LEN ou le CAB-LP du fait de leurs longues durées d'action.

La dapivirine en anneau vaginal à l'intérêt de pouvoir diversifier la panoplie des préventions possibles pour les femmes, bien que l'efficacité en vie réelle n'atteigne pas ce que l'on voit avec les autres formes de PrEP. Les études de couplage avec un contraceptif sont un atout de plus.
Une question récurrente qui revient pour tous ces traitements à durée d'action longue est de savoir comment on gère le risque d'émergence de résistance qui est vraiment réel, que ce soit en thérapeutique ou en PrEP (cf. chronique de mardi).


Pour terminer, parlons des acteurs ; coté soignants, la crainte concernant les traitements LP est celle de ne pas être suffisamment en nombre pour s'occuper de tout le monde, que les patients ne viennent pas aux RDV d'injections et de comment gérer la douleur liée aux injections. Ces inquiétudes diminuent néanmoins avec le temps. Coté patients (vu coté médecin), les candidats pourraient être les personnes ayant des troubles cognitifs, les ados, les consommateurs de produits, les sans-abris, les personnes souffrant de stigmatisation… Coté patients (vus par les patients), les femmes semblent avoir une forte préférence pour les injectables et les implants…

Enfin on ne le redira jamais assez : femmes enceintes et allaitantes ont le plus souvent été écartées des essais cliniques et une fois de plus on en est à regretter que l'on n'ait pas de données !! Il est impératif que dans les années à venir les femmes enceintes ne soient pas écartées des phases III, ou que des phases III spécifiques leurs soient consacrées.


Pour terminer, l'oratrice a listé tout ce que chacun (soignant, chercheur, industriel, patient…) pouvaient faire de son coté pour faire avancer les choses. Un conseil aux chercheurs, industriels et concepteurs d'études : protéger les femmes "par" la recherche et non "de" la recherche !

PAST AND FUTURE OF HIV VACCINES

Passé et futur des vaccins contre le VIH

Mark Feinberg, International AIDS Vaccine Initiative, NY, USA

NDR : les topos sur la vaccination, incontournables également des conférences internationales sur le VIH, sont parfois un peu ardus. Celui-ci échappe à la règle, notamment dans les explications données sur le "pourquoi est-ce qu'on y est pas arrivé jusqu'à maintenant ?". La 2nde partie sur les voies de recherche actuelles est plus touchy à résumer mais elle reste très claire, je conseille vivement la visualisation du vidéocast quand il sera en ligne pour tous.

 

Malgré les immenses progrès réalisés en 40 ans, le job n'est pas vraiment terminé en termes de lutte contre le VIH. Avec 1,5 M de nouvelles personnes infectées tous les ans avec une indication de traitement, le principe d'un traitement pour tous va avoir du mal à suivre au fil des années, d'où l'intérêt majeur de tout ce qui est préventif. Nous sommes très loin des objectifs 2015 de l'OMS qui étaient de passer sur une incidence < 500.000 cas en 2020.

Les approches traditionnelles n'ont pas permis jusqu'à aujourd'hui de trouver un vaccin : hypervariabilité génétique, infection persistante, absence de développement d'une immunité naturelle, échappement aux défenses, atteinte du système immunitaire, modèles de recherche pas parfaitement adaptés…les causes sont multiples

 

 

 

La comparaison avec le SARS-COV-2 permet facilement de comprendre pourquoi on y est arrivé très vite dans un cas et pas du tout dans l'autre. Une des principales est qu'une infection à SARS-COV-2 va donner naissance à des Ac neutralisants dans l'immense majorité des cas, alors que pour le VIH c'est l'exception…
Les Ac neutralisants qui peuvent être développé chez l'Humain vont agir sur la fixation entre le virus et la cellule, au niveau de Env, qui est une glycoprotéine extrêmement complexe et dont les épitopes sont protégés par un bouclier glycane. Par ailleurs, la glycoprotéine native n'est pas immunogène.
En dehors de l'essai RV144 qui a montré une petite efficacité, les 5 autres essais vaccinaux (AIDSVAX 003/004, STEP/Phambili, HVTN 505, HVTN 702 et HVTN 705) ont été des échecs, aucun n'a permis de développer des Ac neutralisants efficaces (alors que c'était normalement le but de cette vaccination).

 

 

 

 

Deux essais sont en cours : Mosaico, qui est proche dans sa conception de l'essai sud-africain HVTN 705 mais mené sur une population HSH et PrEPVacc qui est un essai en zone de haute prévalence en Afrique qui associe vaccin et PrEP.

La technique jusqu'à maintenant consistait à tester des antigènes un peu au hasard (mais pas tout à fait quand même !) pour voir s'ils pouvaient fonctionner. Cette façon de faire qui n'a finalement donné aucun résultat est maintenant abandonnée. L'idée est de mieux étudier la façon dont se fabrique les quelques ac neutralisant à large spectre et d'essayer de la reproduire : 1% des personnes infectées par le VIH produisent des Ac neutralisants efficaces et ce sont ceux là qui nous intéressent ! L'étude de la façon dont ces personnes fabriquent et matures les bNAbs est essentielle pour essayer de produire un vaccin. L'étude de ces Ac naturels montrent qu'ils sont porteurs d'hypermutations somatiques qui sont difficiles à reproduire avec un vaccin. Une nouvelle approche est en cours de développement, pour essayer, étape par étape, de reproduire ce qu'il se passe chez les personnes ayant une production naturelle de bNAbs et notamment de reproduire les hypermutations somatiques. Cela passe par une approche en 3 phases, qui ciblent initialement les cellules germinales, puis les B mémoire selon deux approches complémentaires. En arriver là à nécessiter 10 années de recherches, ou chaque découverte a permis de passer à l'étape suivante.

Enfin, le développement des plateformes ARN devraient permettre de mieux "vectoriser" les différents composant vaccinaux et accélérer les processus de production d'Ac anti-VIH efficaces. Les récents essais AMP sur l'administration des bNAbs VRC01 

(NDR : plusieurs fois cités dans ces chroniques de la CROI 2022) même s'ils sont décevants dans leur ensemble montrent que dans certaines situations, on peut inhiber la réplication virale avec un Ac neutralisant. Ne reste "plus qu'à" arriver à les faire produire avec un vaccin…

 

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Sessions de communication orales libres : antirétroviraux

IMPROVING INTESTINAL BARRIER USING GLP-2 AGONIST REDUCES ARTERIAL INFLAMMATION IN PWH

Améliorer la barrière intestinale avec un agoniste de GLP-2 réduit l'inflammation artérielle chez les PVVIH

Caroline E. Diggins et al. Boston USA

Il s'agit ici d'une approche originale : si on part du principe que l'essentiel de l'inflammation chronique générée par l'infection VIH est liée aux dégâts causés par le virus dans la partie "immune" de la muqueuse intestinale, le fait d'essayer de réparer ces lésions pourrait amener une amélioration des paramètres inflammatoires, notamment cardiovasculaires.

Les auteurs sont donc partis du principe qu'utiliser un agoniste du GLP-2 (Glucagon-Peptide-2), le teduglutide, qui a un effet réparateur sur la barrière intestinale, permettrait de diminuer l'inflammation chronique.

Il s'agit d'un essai randomisé en double aveugle chez 32 PVVIH (stables sous traitement avec CV indétectable), avec administration de teduglutide deux fois par jour par voie sous-cutanée (17 dans le groupe traitement et 15 dans le groupe placebo). Le recrutement a dû être arrêté précocement pour des raisons techniques (NDR : si j'ai bien compris, des difficultés pour la fabrication du placébo ?).

 

L'âge médian était de 57 ans.
Les marqueurs substitutifs de l'inflammation artérielle étaient le TEP/FDG carotidien et différents marqueurs inflammatoires plasmatiques.
Résultats: plusieurs marqueurs d'inflammation artérielle sont significativement améliorés dans le groupe traitement. Par contre la tolérance ne paraît pas excellente, avec des arrêts en rapport avec des troubles digestifs dans le groupe TTT uniquement sur ce tout petit effectif.
Conclusion : Une preuve de concept intéressante certainement…

DOLUTEGRAVIR WITH RECYCLED nRTIs IS NONINFERIOR TO PI-BASED ART: VISEND TRIAL

Le dolutégravir avec un recyclage des INTI est non-inférieur à un traitement à base d'inhibiteur de protéases : essai VISEND

Lloyd B. Mulenga, for the VISEND Study Team

L'essai VISEND est un essai zambien de switch de traitement antiviral chez des patients sous trithérapie à nase d'INNTI (Efavirenz ou névirapine).
Chez les patients en succès thérapeutique (CV<1000), la comparaison se fait entre switch vers DTG/TAF/FTC et DTG/TDF/3TC.
Chez les patients en échec (CV> 1000), il y a 4 bras de randomisation : les deux précedemment cités et deux bras AZT/3TC/ATV ou AZT/3TC/LPV. L'étude a randomisé 1200 patients et duré 144 semaines.

Résultats : pour les patients en succès thérapeutique initial, haut taux de succès (90% en per protocole à S44), pas de différence entre les deux bras (NDR : et donc avantage à l'association avec 3TC/TDF qui est beaucoup moins coûteuse que TAF/FTC $$).

 

 

 

 

Pour les patients initialement en échec, les deux bras avec DTG font mieux que les deux bras avec IP, et s'est le lopinavir qui arrive bon dernier (68% de succès en per protocol).

Les patientes sous TAF ont un gain de poids qui est plus important qu'avec le ténofovir, alors que le résultat est inversé chez les hommes…

Cet essai vient donc renforcer les recommandations de l'OMS de systématiquement proposer en 2nde ligne un traitement à base de dolutégravir.

 

 

 

 

 

A RANDOMIZED TRIAL OF SWITCHING TREATMENT- EXPERIENCED ADULTS FROM PI/r TO DTG

Un essai randomisé de swich de traitement à base d'IP/r vers un traitement par dolutégravir

Loice A. Ombajo et al.

Il s'agit d'un essai multicentrique mené au Kenya, avec suivi de 48 semaines.
Le critère principal d'inclusion était d'être sous IP/r avec une charge virale indétectable. Les patients étaient randomisés poursuite de leur régime à base d'IP/r versus changement pour un régime à base de DTG.
Un peu moins de 800 patients ont été randomisés, l'âge médian était de 46 ans, les CD4 aux alentours de 400/mm3.


Les résultats sont très comparables dans les deux bras (91% de succès à S48 en snapshot), avec quelques échecs sans résistance globalement, que ce soit aux anti-intégrases dans le groupe DTG ou aux IP dans le groupe IP. Le DTG est donc non-inférieur aux IP dans cette indication.
En termes d'effets secondaires cliniques, pas de différence non plus.
Les effets métaboliques sont un peu plus en faveur du DTG, sauf pour le poids qui augmente un peu plus dans ce groupe.

 

NUCLEOSIDES AND DARUNAVIR/DOLUTEGRAVIR IN AFRICA (NADIA) TRIAL: OUTCOMES AT 96 WEEKS

Nucléosides et darunavir/dolutégravir en Afrique (essai NADIA) : résultats à S96

Nicholas Paton, National University of Singapour  for the Darunavir/Dolutegravir in Africa (NADIA) Trial Team

Les questions posées par l'essai NADIA sont les suivantes : chez des patients en échec de 1ère ligne avec INNTI et FTD/3TC, le DTG est-il non inférieur aux IP  d'une part, et d'autre part peut-on garder les mêmes nucléosides ou faut-il remplacer le ténofovir par l'AZT ? Cette dernière question particulièrement importante car l'AZT est en général moins bien toléré que le TDF et que son positionnement en "échec de TDF" s'est fait sur des données de résistance, sans données cliniques.

L'essai utilise une double randomisation : une première pour choisir entre DTG et IP et une seconde pour TDF/3TC versus AZT/3TC.
Concernant la comparaison DTG et IP : le DTG est non inférieur aux IP, mais pas supérieur (contrairement à ce qui avait été retrouvé dans d'autres essais antérieurs). Quelques échecs avec émergence de résistance au DTG, notamment quand il est couplé à l'AZT !

 

 

Concernant la comparaison entre TDF et AZT, le TDF est supérieur à l'AZT. Les patients ayant une mutation K65R (qui touchent pourtant particulièrement le TDF) ne répondent pas moins bien qu'avec l'AZT. Quel que soit le groupe d'analyse, l'AZT ne fait jamais mieux que le TDF, et il y a plus de résistances à l'échec avec l'AZT qu'avec le TDF.

En pratique, la résistance au DTG est rare mais présente, et surtout le meilleur moyen de l'éviter semble être de ne pas utiliser la combinaison AZT/3TC en association mais de poursuivre TDF/3TC. Cela remet en question les recommandations de l'OMS sur le choix des nucléosides dans les traitements de 2nde ligne.

 

 

 

 

 

LENACAPAVIR AS PART OF A COMBINATION REGIMEN IN TREATMENT NAIVE PWH: WEEK 54 RESULTS

Le lénacapavir en association avec d'autres antirétroviraux  en traitement des PVVIH naïfs de traitement : résultats à 54 semaines

Samir Gupta et al. pour l'étude CALIBRATE

L'étude CALIBRATE est la 1ère étude à tester le lénacapavir (LEN) chez des patients naifs de traitement ARV, avec 4 groupes de traitement  : 3 avec LEN (LEN injectable +TAF/FTC puis + TAF seul, LEN injectable + TAF/TFC puis + BIC seul, LEN oral + TAF/FTC), et un groupe comparateur avec bictégravir/TAF/FTC. Dans les deux groupes LEN injectables, le passage en bithérapie se faisait à S28. L'injection de LEN est semestrielle.

Résultats : 182 patients ont été randomisés dont 25 dans le groupe comparateur
Les taux d'efficacité sont équivalents dans les 4 groupes (de l'ordre de 90% de CV indétectables à S54).

L'efficacité est rapide et équivalente dans les bras, montrant que le LEN a une rapidité d'action équivalente au BIC.


On dénombre 2/157 patients ont développé des résistances au LEN (Q67H), probablement en rapport avec la non-observance de la partie orale du traitement par TAF/FTC.
Il y a trois arrêts des injections pour effet secondaire au site d'injection pour les 105 patients randomisés dans le bras LEN injectable.
Pas de signal d'effet secondaire biologique particulier.

NDR : en pratique l'efficacité est très bonne mais pose la question de l'intérêt (et du risque) d'un traitement s'administrant tous les 6 mois en injectable qui nécessite un traitement oral en parallèle. On ne voit pas trop l'intérêt de la molécule à ce stade dans cette indication et le risque d'émergence de résistance par défaut de prise de la partie orale du traitement est bien mis en évidence ici ! Par contre, une efficacité en PrEP en monothérapie serait top, études en cours !

VIRAL ESCAPE DURING TRIPLE BROADLY NEUTRALIZING ANTIBODY THERAPY AGAINST HIV-1

Boris Juelg et al.

PHASE I STUDY OF LONG-ACTING 3BNC117 AND 10-1074 IN VIREMIC ADULTS LIVING WITH HIV

Marina Caskey etal.

Deux études assez préliminaires sur l'utilisation d'Ac neutralisants à large spectre chez des PVVIH virémiques ou non. Globalement, les résultats sont toujours un peu les mêmes avec les bNAbs : des fois ça marche (un peu), des fois ça marche pas (du tout) !

Globalement, les patients virémiques éliminent plus vite les bNAbs infusés que ceux qui ont une charge virale indétectable, et les combinaisons d'Ac sont plus efficaces que les monothérapies…On avance doucement dans le domaine (mais vraiment très dooouuuucement !). Mais le concept reste intéressant et d'avenir, donc on ne décroche pas !

Posters

(Les liens hypertextes renvoient aux PDF des posters)

Le temps consacré au congrès ne me permet malheureusement pas de faire la chronique des posters ! Néanmoins, pour ceux qui s'intéressent aux communications réalisées par des équipes françaises : 8 communications concernaient uniquement le COVID-19 (n° 289, 297, 299, 322, 455, 628, 755, 758). Un poster sur la vaccination Ebola (323) et un sur HTLV en Guyane (574).

Concernant les sujets nationaux purement "VIH" :

  • Une communication COVID-19 et VIH (n°868) étudiant la réponse vaccinale et montrant globalement de bons résultats mais une réponse réduite chez les PVVIH immunodéprimés.
  • De nouveaux résultats de l'étude de PrEP en vie réelle "PREVENIR" (n°441), les résultats à long terme de l'étude NAMSAL au Cameroun (n°493), l'effet de l'anticoprs monoclonal inhibiteur d'entrée Ibalizumab sur les groupes de VIH "Non-M" (n° 501).
  • Le constat de l'absence de résistance primaire aux inhibiteurs d'intégrases en Europe (n°516, 0,23% de résistance pour plus de 2700 patients).
  • Le constat de l'absence de résistance primaire aux inhibiteurs d'intégrases en Europe (n°516, 0,23% de résistance pour plus de 2700 patients).
  • La confirmation du rôle totalement protecteur sur la transmission de la charge virale indétectable à partir de la conception chez 5.482 femmes suivies dans la cohorte EPF et qui répondent à ce critère (n° 684 NDR : d'ailleurs si j'en juge par la liste des auteurs, il n'y a que des femmes vivant en Île de France dans EPF... non, c'était ma minute mauvaise langue, j'aime beaucoup l'équipe EPF !).

Voilà, c'est la fin des chroniques de la CROI 2022 !

Qu'est ce que j'ai retenu ?

  • Que les traitements à longue durée d'action c'est probablement l'avenir mais les défis de mise en oeuvre restent nombreux en thérapeutique. En PrEP, on a vraiment l'impression que l'on va pouvoir "changer d'échelle" grace à eux.
  • Que les vaccins contre le VIH ce n'est pas encore pour demain, mais au moins la pandémie de SARS-COV-2 et ses vaccins "instantanés" nous auront fait comprendre pourquoi c'était compliqué pour le VIH (en tout cas pour moi !).
  • Que les anti-intégrases c'est vraiment beaucoup mieux que le reste quand on n'est pas en condition optimale de surveillance ou de délivrance comme dans certains pays d'Afrique subsaharienne.
  • Que le chemin est parfois semé d'embuches : on espère que ce n'est pas complètement cuit pour l'Islatravir qui avait vraiment une pharmaco intéressante que ce soit en thérapeutique ou en PrEP.
  • Que l'on peut faire des "bras placébo virtuels" de qualité si on s'en donne la peine, ce qui permet d'avoir des résultats solides tout en respectant les règles éthiques.
  • Qu'il y a des équipes qui ont encore des idées complètement originales (réparation de la barrière intestinale, implants solubles polyvalents ARV+contraception...) : je dis bravo !

 

 

A très bientôt pour de nouvelles aventures ! On se retrouve l'année prochaine à SEATTLE (dates non encore fixées), et j'espère que cette fois-ci je n'y serai pas tout seul comme cette année, car à Denver je n'ai croisé personne de connaissance, pour une fois... mais bon, le temps a été très agréable en dehors de quelques chutes de neige à l'arrivée et au départ, et le salon du jardinage du Colorado, c'était pas mal aussi ! Et il est temps de rentrer : -15°C annoncé la semaine prochaine.

 
     
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