Illustration : Denver en 1898, cela a un peu changé depuis...- William Henry Jackson

CROI 2026 - 22 au 25 février - Denver

Les chroniques du CoReSS-Bretagne

Les chroniques 100% indépendantes avec de vrais morceaux d'argent public dedans !

Nous revoila aux USA pour l'incontournable congrès nord-américain autour du VIH et de quelques virus émergents (SARS-CoV2 et Mpox). Plus de 1500 communications ont été soumises au congrès et près des 2/3 (1028) ont été retenues… il doit y avoir une part d'autocensure dans les soumissions, car un taux d'acceptation de près de 60% est tout de même assez exceptionnel dans les grands congrès mondiaux.
Par contre, la bataille pour être en communication orale est rude, compte tenu de la structuration du congrès : chacun des 3 jours du congrès, il n'y a que 4 sessions matinales parallèles de 120 minutes, avec 8-9 communications orales seulement  : 90% des communications se font donc sous forme de poster affiché !
La question pour beaucoup de participants étrangers est de savoir comment la recherche et la santé US "émergent" des attaques actuelles organisées par l'administration Trump. D'autant plus curieux de voir comment les scientifiques américains réagissaient à ce vaste plan de désintégration de la recherche en santé que l'an dernier, nous avions trouvé une CROI en pleine sidération : alors que l'on était en plein "stop-down" des activités de coopération internationale et que le ministre de la santé R. Kennedy commençait à attaquer sérieusement les piliers de l'épidémio et de la vaccinologie américaine, la manifestation de protestation organisée par les activistes n'avait réuni qu'une poignée de protestataires (dont quelques congressistes français curieux…).

Lors de la cérémonie d'ouverture, Nicolas Chomont, président de la conférence, a particulièrement salué les congressistes n'ayant pu faire le déplacement en lien avec les limitations de visa de voyage pour venir aux USA, et qui doivent suivre la conférence à distance…
On se retrouve d'ailleurs dans un paradoxe qui n'a pas été souligné lors de cette cérémonie d'ouverture : la raison de la création du congrès mondial sur le Sida (World AIDS) à la fin des années 1980 était une réaction aux restrictions de visa pour entrer aux USA qui touchaient les personnes vivant avec le VIH, et ce congrès n'a pas eu lieu aux USA tant que les politiques restrictives n'ont pas été supprimées lors de l'administration Obama. Aujourd'hui, la restriction touche des pays entiers et elle est beaucoup plus sévère qu'elle ne l'était pour les personnes vivant avec le VIH, certaines personnes se voyant purement et simplement refuser l'accès en raison de leur nationalité. On pourrait profiter du fait que Nicolas Chomont exerce actuellement au Canada pour y exporter la CROI, comme en 2009 ? Mais non, finalement celle-ci aura lieu à San Diego du 21 au 24 mars 2027…
Petite nouveauté, cette année, le congrès a mis en place une évaluation "précongrès" avec quelques QCM, qui s'est soldée par 95% d'échec (avec une moyenne de 34% de bonnes réponses pour l'ensemble des questions posées), et il sera intéressant de voir comment les choses vont évoluer après 3 jours de présentations et d'échanges scientifiques intenses !

Au moment où la PrEP injectable par cabotégravir va être disponible en France (promis, avant le printemps comme déjà annoncé en janvier, mais en fait probablement avant la fin de la 1ère semaine de mars !), j'essaierai d'être particulièrement attentif à ce sujet, la lecture du programme, laissant avancer que la PrEP, notamment injectable, va être de nouveau à l'honneur cette année. Surtout sur les aspects de déploiement et freins potentiels, pour améliorer l'accès à la PrEP aux femmes en particulier (toujours moins de 6% des personnes sous PrEP en France selon les données du SDNS rapportées par EPI-PHARE).

D'autres ressources en français pour ce congrès : 

Par Charles Roncier et Gilles Pialoux sur VIH.org
Par Fred Lebreton pour AIDES

Pas en français, mais de la vulgarisation de très bonne qualité :

AIDSMap

Et bien sur remarques et commentaires bienvenus en cliquant ici.

Dimanche 22 février

Session d'ouverture du congrès : Le choix des conférenciers de la session d'ouverture est souvent stratégique… et politique. L'une des trois communications s'intitulant "Annus horribilis" et la guerre faite à la Science : pensées pour résister et reconstruire", cela donne le ton !

Unfinished Business: Thirty Years of Persistence, Progress, and Partnerships in HIV Cure Science
Un travail en cours : 30 ans de persistance, progrès et partenariats pour guérir de l'infection par le VIH
Sharon R. Lewin, The University of Melbourne, Melbourne, Australia

Sharon Lewin est indiscutablement l'une des femmes ayant le plus d'expérience dans le domaine des stratégies de guérison du VIH. Elle a rappelé que la transcription de l'ARN du VIH persiste chez la plupart des personnes sous traitement antiviral, même si elle passe inaperçue avec nos méthodes de détection habituelle. Elle peut varier avec le temps, avec le genre, le stress, le tissu concerné ou le sous-type viral. Le réservoir à tendance a diminuer avec le temps, mais dans une temporalité très longue à l'échelle d'un individu, et la recherche d'un traitement curatif du VIH passe par l'étude de cette transcription persistante.
Historiquement, de nombreuses molécules avaient été repérées comme ayant des capacités potentielles à réduire le réservoir, selon la stratégie "Shock and Kill". Elles se sont toutes révélées inefficaces, voire dangereuses. Deux approches paraissent prometteuses, l'une ciblant la protéine Tat (PMID: 31875221), l'autre utilisant les facultés de CRISPR (PMID: 40682401 , 41403728).
Pour réduire le réservoir, il est aussi possible d'essayer de cibler les protéines exprimées par les cellules chroniquement infectées. Le Venetoclax (inhibiteur de BCL-2 ) qui est déjà utilisé pour le traitement des LLC entraine une diminution du réservoir chez les singes et un premier essai est en cours chez l'humain. Dans un champ de recherche proche, l'inhibition de l'expression de PD-1 dans les cellules infectées par le VIH de façon latente serait une voie intéressante, d'autant plus que des données sont déjà disponibles chez les PVVIH ayant reçu des Ac monoclonaux anti-PD1 pour des cancers. Des essais sont en cours avec de petites doses de  budigalimab (PMID: 41094034) ou de nivolumab.

"Annus Horribilis" and The War on Science: Thoughts on Resisting and Rebuilding
"Annus Horribilis et la guerre anti-sciences: pensées sur la résistance et la reconstruction
Peter Staley, PrEP4All, New York, NY, USA

Peter Staley a rappelé les efforts réalisés par les activistes et les scientifiques qui les ont écoutés pour améliorer l'accessibilité aux premiers traitements du VIH, et la façon dont les uns ont appris des autres, dans les deux sens. Sa dernière intervention devant une assemblée de scientifique aussi importante qu'aujourd'hui remonte au début des années 1990, pour porter la voie de la coopération entre activistes et scientifiques afin d'améliorer l'accès précoces aux nouvelles molécules en cours de recherche. Il faut aujourd'hui reformer cette communauté, dit-il, comme un vieux groupe de Rock'Roll se reformant pour une nouvelle tournée pour lutter cette fois-ci contre l'adversité des mesures prises par l'administration Trump depuis le mois de janvier 2025. En effet, depuis la pulvérisation de l'USAID, de nombreuses personnes se sont retrouvées en rupture de traitement antirétroviral dans les pays à ressources limitées et on sait cet arrêt de traitement entraine très rapidement un retour à l'état immunitaire antérieur, souvent très affaibli chez les personnes traitées en Afrique, notamment chez les enfants. Peter Staley a appelé à faire pression sur tous les candidats à l'investiture démocrate pour qu'ils inscrivent la résurrection de l'USAID dans leur programme pour 2029 (mais il sera de toute façon trop tard pour certains).
La diminution des financements du NIH en lien avec les obsessions de Trump vis-à-vis des programmes autour de la diversité, du genre et de l'intégration et les idées rétrogrades du ministre de la santé R. Kennedy vis-à-vis des vaccins ont déjà fait des dégâts immenses, mais les scientifiques et les communautés réagissent : de nombreux procès sont en cours contre l'administration Trump et certaines décisions du NIH, des scientifiques de renom ont claqué la porte des administrations, des employés des CDC ont tout fait pour que le programme PEPFAR survive malgré les attaques.
Que peut-on faire de plus dans les mois à venir : porter plainte en cours fédérale, démissionner quand les injonctions ne sont plus gérables, réagir à l'échelle individuelle, ne pas se taire, suivre l'exemple des marches "no kings" ou des habitants de Minneapolis
L'année 2025 ressemble en politique de santé aux USA  à ce qu'avait été l'année 1993 pour le SIDA avec la publication des résultats décevants de l'essai Concorde sur les effets de l'AZT… mais 3 ans plus tard, les premiers essais de trithérapie montraient des "miracles" sur la charge virale… L'espoir est donc permis !

The ART of Prevention: People, Science, Progress
Linda-Gail Bekker, Desmond Tutu HIV Foundation, Cape Town, South Africa

Avec en arrière plan les illustrations de Keith Harring, activiste mort du Sida à New-York à 31 ans, une communication toute en souvenirs, photos et très musicale, pour rappeler l'importance de l'engagement conjoint des scientifiques et des communautés pour arriver à améliorer la qualité de vie des laissés pour compte, que ce soit les noirs en période d'apartheid ou les 4 "H" (Homosexuels, Haitiens, Hémophiles et Héroïnomanes) des débuts de l'épidémie de VIH… impossible à résumer ! Une ode au soin et à la prévention diversifiée, et une chose est certaine : revenir en arrière n'est pas une issue !

(NDR : tout cela m'a rappelé des souvenirs, de mes premières CROI à Washington et Chicago à la fin des années 1990 au discours de Nelson Mandela au congrès mondial AIDS 2000 😢. Et si mes souvenirs et mes comptes sont bons, je dois fêter ma 30ème CROI cette année 🎂 🥳 !).

Lundi 22 février

Session plénière

Meeting the Moment: HIV Treatment and Prevention
Ilesh Jani, Mozambique National Institute of Health, Maputo, Mozambique

Si l'on revient en arrière, les progrès dans la lutte contre le VIH ont été immenses, mais les objectifs de 2030 ne vont pas être atteints si l'on poursuit au même rythme. En lien avec un sous-financement des programmes s'intéressant aux populations clés, la lutte contre le VIH piétine un peu au cours des dernières années, avec une augmentation de l'incidence de la maladie dans certaines régions du monde, notamment le Moyen-Orient et l'Europe centrale et de l'Est. Et le rythme de financement est plutôt en baisse, non seulement du fait du retrait brutal des USA, mais aussi d'un moindre engagement de la plupart des pays industrialisés. Toutes les projections montrent actuellement un recul en termes de lutte contre la pandémie dans les années à venir, même si le PEPFAR revenait assez vite à son niveau antérieur. Les études de modélisation permettent de se faire une idée des conséquences des variations de financement, mais les données indispensables pour alimenter les modèles manquent, les pays les plus pauvres ayant des systèmes de surveillance et de collecte des données les plus faibles.
La lutte contre le VIH repose sur six piliers communs à d'autres problématiques de santé : les services de santé, la force de travail en santé, les systèmes d'information, l'accès aux médicaments essentiels, le financement et le leadership/gouvernance.
Les expérimentations montre que fournir un paquet complet de service allant bien au delà du simple traitement antiviral permet d'atteindre les objectifs de bonne santé, notamment de la mère et de l'enfant dans les programmes PTME intégrant facilitation de l'accès au traitement, soutien nutritionnel, soutien communautaire, facilitation des transports etc. Les programmes reposant sur les communautés ont montré leur efficacité, améliorant considérablement des paramètres simples comme l'adhésion au traitement, le taux de perdus de vue ou le % de personnes ayant une CV indétectable.
L'innovation est également essentielle, comme l'ont montré les études de délivrance de traitement pour 6 mois chez les patients stabilisés (alors que le modèle a longtemps était de ne pas trop espacer les consultations), ou les études concernant les nouveaux traitements préventifs à longue durée d'action ; les innovations digitales permettent de mieux atteindre le public jeune. Des innovations sont également importantes dans les mécanismes de financement de la lutte contre le VIH à l'échelle des pays concernés : il est illusoire de penser que l'on arrivera à financer localement la lutte contre le VIH sans mécanismes nouveaux (taxes, impôts, accords transnationaux etc.). Les études cout-efficacité sont particulièrement importantes dans le domaine pour faire les bons choix stratégiques.
Après 30 ans de progrès dans la lutte contre le VIH, il est nécessaire que les pays les plus concernés par la pandémie de VIH puissent faire face à la crise de financement : réanalyser les ressources disponibles, disposer de données précises permettant de prioriser les interventions les plus efficientes, et essayer de réinventer les mécanismes autonomes de financement de la santé.

Structure, Function, and Inhibition of the HIV Capsid
Wesley I. Sundquist, University of Utah, Salt Lake City, UT, USA

La capside du VIH-1 est un « cœur » conique formé après la maturation du virion. Elle est constituée d’environ 250 hexamères et 12 pentamères d'une protéine spécifique (CA), assemblés en une coque. À l’intérieur de cette coque, on retrouve l’ARN viral diploïde et des enzymes clés (transcriptase inverse, intégrase, protéase). Elle protège le génome et organise les étapes précoces après l’entrée cellulaire : rétrotranscription, transport dans le cytoplasme de la cellule, pénétration dans le noyau via les pores nucléaire (ce qui nécessite que la capside ait une certaine plasticité). Sa stabilité est finement réglée : assez solide pour protéger, mais capable de se désassembler au bon moment pour permettre l’infection.
Lors de l’infection d'une cellule, le cœur de la capside est libéré dans le cytoplasme de la cellule nouvellement infectée, où le génome d’ARN viral est rétrotranscrit en ADN, puis converti en un complexe de pré-intégration qui s’intègre dans le chromosome de l’hôte après fragmentation de la capsule en intranucléaire.
Contrairement à ce que l'on pensait au départ, la capside est une bonne cible de thérapeutique anti-VIH.
La combinaison de la recherche fondamentale sur la capside du VIH et d'un développement médicamenteux innovant, a permis la mise au point du lénacapavir, la première molécule synthétique ciblant la capside virale. Développée initialement a des fins thérapeutiques, les essais Purpose ont montré une très haute efficacité préventive, avec une administration semestrielle.
La poche de fixation du lénacapavir est hautement conservée au sein des VIH, ce qui lui permet d'être efficace sur la plupart des virus. L'effet dépend de la concentration de molécule, entrainant des fissures dans la capside. La molécule est très stable du point de vue pharmacologique.
(NDR : Si vous voulez tout savoir sur le cycle de vie du VIH et notamment sur la formation de la capside, prenez le temps de regarder ce petit film de 7 minutes, où chaque molécule impliquée dans la cycle est représentée de façon très réaliste, et animée grace au talent de Janet ISAWA : un vrai plaisir de yeux  - on n'oublie tout de même pas les 40 millions de morts depuis le début de l'épidémie…).

Session de communication orales libres : "Evolution du paysage de la PrEP du VIH, piliers et avancées"

Implants Releasing NRTTI MK-8591 Fail to Protect Macaques Against SHIV Containing the M184V Mutation
Charles Dobard,  et al.

Des implants du type de ceux  utilisés en contraception ont été développés pour être chargés en islatravir, un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase du VIH. L'étude cherche à répondre à trois questions : faisabilité, tolérance et efficacité. L'un des enjeux est que la sensibilité du VIH à l'ISL diminue d'un facteur 10 en présence de la mutation M184V, qui est l'une des plus courante pour les virus circulants actuellement (NDR : cf. plus loin dans cette session les présentations sur le lénacapavir en PrEP, où tous les patients qui s'infectent sous lénacapavir ont un virus porteur de cette mutation).
Onze macaques ont bénéficié de la mise en place d'un implant d'ISL, six macaques ont été exposés (8 expositions sur 2 mois) par voie anale à un virus SHIV sauvage et cinq à un virus ayant une mutation M184V.
Du point de vue pharmacologique, si les taux plasmatiques sont assez faibles, les taux dans les PBMC restent élevés, et dans les concentrations attendues pour être efficace en prévention pendant toute la durée de l'exposition
Du point de vue efficacité, l'implant d'ISL protège mal contre les virus porteurs de la mutation M184V : alors qu'aucun des six macaques exposés au virus sauvage ne s'infecte, 3/5 macaques exposés au virus mutés s'infectent, après en moyenne 3 expositions.

MK-8527 Phase III Dose Selection for Monthly Oral HIV-1 Preexposure Prophylaxis
Yash Kapoor et al. (MSD)

Le MK-8527 est un INTI  de nouvelle classe, inhibant la translocation, avec la caractéristique d'une demi-vie longue permettant une administration mensuelle.  Les données de 408 participants à des études antérieures dont 37 PVVIH ont été rassemblées afin d'alimenter un modèle permettant de déterminer la dose la plus adaptée aux essais de phase 3.  Les différentes modélisations de doses, allant de 6 mg à 12 mg une fois par mois, ont permis de sélectionner la dose de 11 mg  pour les essais de phase III : cette dose permet de maintenir des concentrations de composés triphosphatés supérieures aux doses considérées comme efficaces en prévention tout au long du mois d'exposition. Deux études de PrEP de phase III sont en cours avec cette dose.

Final Results of the ANRS PREVENIR Study With Daily or On-Demand Oral PrEP With TDF/FTC in Paris
Jean-Michel Molina for the ANRS Prevenir Study Group

L'objectif de l'étude observationnelle PREVENIR était d'une part de mettre en évidence une diminution de l'incidence du VIH à Paris entre les périodes 2015/16 (juste avant la PrEP) et 2023/2024 (6 ans après l'implantation de la PrEP). PREVENIR ne concerne que la population HSH et femmes transgenre. Elle a essentiellement recruté des HSH nés en France (> 80%). Les participants choisissaient leur mode de PrEP (continue ou discontinue) à l'entrée dans l'étude, mais avait la possibilité de changer, ce qui a été plébiscité par plus de 50% des participants (de façon assez équilibrée entre les deux groupes)
Dans PREVENIR, on retrouve une incidence globale un peu inférieure 1/1000 personnes/années, ce qui est un bon résultat global, mais en parallèle les données de SpF ne montrent pas une réduction d'incidence importante à Paris entre les deux périodes prédéfinies . Cela est lié au fait que l'on observe actuellement une épidémie "biphasique, avec une nette diminution des nouveaux diagnostics chez les HSH nés en France (-33%) et une forte augmentation chez ceux nés à l'étranger (+75%).
La plupart des infections diagnostiquées dans PREVENIR surviennent à distance de l'arrêt de la PrEP (NDR ce qui signifie que l'on se retrouve dans une situation de persistance de l'exposition malgré l'arrêt de PrEP).

Twice-Yearly Subcutaneous Lenacapavir for PrEP: Updated HIV-1.  Incidence and Safety Data in PURPOSE 1
Nkosiphile Ndlovu et al.
Lenacapavir for PrEP: HIV-1 Incidence and Safety From PURPOSE 2 at End of Randomized Blinded Phase
Valeria D. Cantos Lucio et al.
Resistance Analyses of the PURPOSE Studies Through the End of the Randomized Blinded Phase
Stephanie Cox et al.

Les trois communications autour du Lénacapavir permettent de disposer des résultats à moyen terme des essais Purpose-1 (2134 participantes, en Afrique subsaharienne) et Purpose-2 (2179 participants, HSH), qui sont toujours en cours. Seules les données intermédiaires avaient été publiées jusqu'à maintenant. Si l'on regroupe les résultats des deux essais, il y a maintenant cinq échecs de traitement sur la totalité des patients recrutés (près de 4400) dans les deux essais, le niveau d'efficacité reste donc très élevé avec un peu plus de recul. Dans Purpose-1, l'une des transmissions se fait alors que les conditions de l'étude ont été bien respectées, la patiente ayant bien reçu les injections de lénacapavir dans les temps et l'étude des concentrations montrant que celles-ci sont dans les valeurs attendues pour une protection. Il n'y a donc pas d'explication par défaut d'observance à cet échec. Le second échec dans Purpose-1 concerne une patiente n'ayant pas réalisé son injection de 52 semaines, et s'étant contaminée à distance des premières injections, alors que les concentrations étaient très en dessous des valeurs attendues pour une protection. Ce cas est donc par contre bien expliqué. Dans Purpose-2, On observe également une nouvelle transmission, diagnostiquée au moment où est réalisée la 2nde injection à S52. Et là aussi, les concentrations attendues sont respectées et le cas n'est donc pas "expliqué" par une mauvaise observance du rythme des injections. (NDR: Une des questions qui se pose est de savoir si une  IST peut être un facteur de risque d'échec ; sur les 5 échecs, un patient avait une infection à gono et un autre à Chlamydiae).
On analyse la résistance virale de ces 5 échecs, 3/5 ont une mutation spécifique du lénacapavir (N74D), Mais tous les virus son porteur d'une mutation M184V et un d'une mutation K65R conférant une résistance à l'ensemble des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase, soulignant la fréquence de la mutation M184V dans la population virale circulante.

Randomized controlled trial of Dynamic Choice to Provide Oral PrEP to Postpartum South African Women
Dvora L. Joseph Davey et al.

Les femmes en post-partum présentent un risque accru d’acquisition du VIH, mais les données d'observance montrent en général une adhésion médiocre pendant cette période. L'idée de cet essai est de comparer, chez des femmes ayant eu une mauvaise observance de la PrEP en pré-partum, trois modalités de délivrance/soutien de la PrEP par TDF/FTC en post partum : randomisation dans un groupe de choix dynamique (retrait rapide de la PrEP à la clinique, sur des sites communautaires, ou livraison à domicile, avec un suivi du statut VIH négatif par auto-tests VIH) ou dans un groupe contrôle renforcé (counseling PrEP en clinique avec biofeedback basé sur un test urinaire du ténofovir [TFV]). Dans le bras intervention, 49 % des femmes ont choisi le retrait rapide en centre de santé (n=65), 46 % la livraison à domicile (n=62) et 5 % le retrait en communauté (n=7) ; par la suite, 45 % (n=61) ont changé de modalité de retrait, principalement de la livraison à domicile vers le centre de santé (76 %), et du centre de santé vers la livraison à domicile (35 %). À la fin de l’étude, 58 % dans le bras intervention avaient retiré la PrEP et rapportaient une utilisation au cours du dernier mois (contre 42 % dans le contrôle ; aOR=1,73 ; IC95 % = 1,05–2,87) mais  il n’y avait pas de différence significative sur l’utilisation objective de la PrEP : 54 % avaient un TFV urinaire positif dans le bras intervention versus 46 % dans le bras contrôle (aOR=1,18 ; IC95 % = 0,58–2,41).

Effect of Different Pharmacy PrEP Delivery Models on Initiation and Continuation in Kenya: A cluster randomized controlled trial
Katrina F. Ortblad for the Pharm PrEP cRCT Team

Le modèle a été adapté du programme pilote d'une pharmacie de Seattle déjà présenté dans une conférence antérieure, et qui fait l'objet d'un programme dédié dans l'état de Washington. Le tissu de pharmacies au Kenya est assez dense, avec 7400 pharmacies enregistrées. L'idée est ici de comparer quatre façons de proposer la PrEP en pharmacie au Kenya. En pratique, le modèle qui fonctionne le mieux est celui où il n'y a pas de reste à charge pour le client et qu'une partie des taches "PrEP" du pharmacien est déléguée à un conseiller spécifiquement formé et payé par le programme. Mais le modèle sans soutien renforcé au pharmacien fonctionne bien également, tant pour la mise sous traitement que pour le suivi. Finalement, les pharmacies qui acceptent de participer au programme arrivent à de bons résultats (sauf en cas de reste à charge pour le client) mais le problème vient surtout du goulot d'étranglement en amont : sur 411 pharmacies sélectionnées initialement, seulement 60 ont pu rejoindre l'étude. Les raisons de non-participation sont multiples, mais surtout liées à l'absence d'intérêt du pharmacien pour l'étude ou l'absence de pharmacien tout court. L'absence de pièce de confidentialité n'est une cause de non-participation que dans 29 cas.

Session "Thématique discutée" : Veiller à Denver : impact de l'évolution des financements sur la lutte contre le VIH

Impact of US Funding Shifts on HIV Care: A Rapid Survey of Clinics and Programs in 32 Countries
Ellen Brazier for the International epidemiology Databases to Evaluate AIDS (IeDEA) Global Consortium

Le gel des fonds d’aide étrangère du gouvernement des États-Unis (USG) le 20 janvier 2025 a marqué un tournant majeur pour les programmes VIH dans le monde, entraînant des fermetures de site de prise en charge, des licenciements de personnel et des interruptions de la prestation de services et de la recherche liés au VIH. Le consortium de recherche International Epidemiology Databases to Evaluate AIDS (IeDEA) est un dispositif financé par le NIH américain existant de longue date et apporte un soutien dans la collecte et le contrôles qualité des données dans de très nombreux pays à ressources limitées. IeDEA a mené une enquête rapide de recensement des impacts des baisses de financement auprès des sites de prise en charge et programmes VIH qu'il soutient. Des réponses ont été obtenues de 68 sites (principalement hospitaliers et le plus souvent urbains, 86% recevaient un soutien du PEPFAR) et de 8 programmes dans 32 pays d’Afrique subsaharienne, d’Amérique latine et de la région Asie-Pacifique. Les domaines explorés comprenaient les perturbations dans la prestation des services VIH, la disponibilité des médicaments essentiels, les services de laboratoire et le fonctionnement des sites.
De nombreux sites/programmes rapportent des perturbations de la prestation de services liés au VIH (47 %), de la disponibilité des médicaments (28 %), des services de laboratoire (34 %) et d’autres aspects du fonctionnement des sites (62 %). Les perturbations des services VIH survenaient principalement dans les sites et programmes situés dans des pays soutenus par le PEPFAR. Dans ces contextes, près d’un tiers des répondants ont signalé des perturbations du conseil et du dépistage du VIH, et 18–27 % ont rapporté des perturbations concernant la mise à disposition de la prophylaxie pré-exposition (PrEP), les services de traitement du VIH, les services pédiatriques VIH, la prévention de la transmission mère-enfant, le dépistage de la charge virale, le diagnostic précoce du nourrisson ; et 26 % ont rapporté des ruptures de stock de schémas de TAR. La plupart des perturbations survenues depuis janvier 2025 dans ces contextes n’étaient pas totalement résolues à la mi-2025. A noter qu'ici aussi la baisse de financement a un impact sur le recueil de données, pouvant amener à une sous-estimation de l'impact réel des baisses de financement…

Population-Representative Consequences of foreign Aid Instability for HIV Services in South Africa
Lindsey Filiatreau et al.

On sait à travers de nombreuses études que la prestation de service et l'approvisionnement stable en intrants ont, jusqu’à présent, été des moteurs du succès de la riposte au VIH. La disparition de l'USAID et les diminutions de financement du PEPFAR pourraient avoir un impact important dans ce domaine, mais elle n'a pas encore été scientifiquement mesurée.
Afin de mesurer cet impact, 36 sur 519 structures publiques de prise en charge du VIH au KwaZulu-Natal (KZN), en Afrique du Sud ont été interrogées pour mesurer l'impact de la baisse de financement sur les éléments suivants :  interruptions de personnel, de prestation de services et les effets perçus sur les patients.
Trente-six des 519 structures du KZN (6,9 %), qui suivent 179 586 personnes, ont été échantillonnées. Vingt et un sites de prise en charge, correspondant à 52,8 % des cliniques du KZN, ont rapporté avoir reçu un soutien PEPFAR avant janvier 2025. Quinze cliniques prenant en charge 88 620 PVVIH ont signalé des interruptions de personnel ou de services. L’interruption de service la plus fréquente concerne la saisie/le classement des données, touchant 13,4 % des cliniques et 472 627 PVVIH. Les interruptions du suivi des patients et des services de dépistage/prise en charge des PVVIH ont également été rapportées dans 9,9 % des cliniques, desservant 429 934 PVVIH. Près de 30% des sites ont connu des perturbations de personnel, les agents de saisie des données, les agents de santé communautaires et les employés chargés des dossiers/archives étant les plus affectés. Un allongement des temps d’attente est survenu dans 11,0 % des cliniques, desservant 467 676 usagers, et que des inquiétudes concernant la rétention des patients ont été rapportées dans 8,8 % des cliniques, desservant 387 651 PVVIH.
En pratique, l’instabilité du financement mondial du VIH a des effets qui dépassent l’approvisionnement en traitements et fragilise un ensemble de fonctions essentielles au succès thérapeutique. Les politiques qui déstabilisent les personnels de première ligne et les services « invisibles » affaiblissent la résilience des programmes VIH. La réponse de santé publique aux perturbations de l’aide ne doit pas perdre de vue l’étendue des services qui font la réussite de la riposte au VIH.
(NDR : on voit que la collecte des données est particulièrement impactée, ce qui vient souligner ce qui a été dit en introduction : l'impact des baisses de financement est difficile à mesurer de part son effet premier sur les données elle-même… et sans données, pas de mesures fiables !).

Short-Term Poverty Relief and ART Adherence: Insights From a Natural Experiment of SNAP Recipients
Aaron Richterman et al.

L’adhésion au traitement antirétroviral (TAR) est essentielle mais une observance sous-optimale persiste, en particulier parmi les populations à faible revenu. La théorie de la rareté (scarcity theory) postule que les difficultés économiques imposent une charge cognitive qui nuit aux comportements de santé comme l'adhésion au traitement, suggérant que réduire la rareté pourrait améliorer l’adhésion. Le Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) fonctionne sous la forme de carte de débit dédiée à des achats alimentaires. Il s'agit du principal programme américain de lutte contre la pauvreté. Du point de vue scientifique, il présente deux caractéristiques offrant une opportunité unique d’évaluer son effet sur l’observance du traitement antiviral : les dates de versement des prestations SNAP sont attribuées de façon aléatoire lors de l’inscription au programme, créant une variation aléatoire du calendrier de paiement comparable à un essai randomisé et les modalités de versement génère un « cycle SNAP » prévisible : diminution du stress financier et de la rareté juste après le paiement, puis réapparition avant le paiement suivant.
L'étude porte sur 59 patients qui déclaraient avoir manqué ≥ 2 prises de TAR au cours des 30 jours précédents et étaient bénéficiaires du programme SNAP de Pennsylvanie (allocation médiane 291$, 74% d'hommes, 89% de noirs, âge médian de 55 ans). Les participants ont été suivis pendant 4 mois, avec une mesure quotidienne de l’observance par piluliers électroniques.
L’observance médiane était de 71 % (IQR 49–89), sur 5 219 journées-personnes d’observation. Le modèle a identifié un point de rupture de l’observance 19 jours après la réception du SNAP avec une probabilité a posteriori de 98 % que la pente d’observance diminue ensuite. Après ce point de rupture, l’observance diminuait de 0,7 % par jour, soit une baisse totale de 10 % à la fin du cycle d’allocation.
On montre ainsi que les variations mensuelles du stress financier influencent un comportement de santé au quotidien. Le "Big and Beautiful bill" de Donald Trump visant à optimiser les dépenses de l'état a prévu de mettre un sérieux coup de rabot sur le dispositif SNAP… Les conséquences risques d'être dramatiques pour les américains les plus pauvres.

Symposium interactif : Réponses stratégiques et résilentes à la crise du financement en Afrique

Sustaining Successful HIV Programs Across Africa: The Impact of Shifts in Funding
Geoff P. Garnett, London School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK

Les programmes de lutte contre le VIH anciens et efficaces ont été fortement perturbés en 2025 par des changements organisationnels et de financement. La décroissance de l'incidence se voit dans toutes les populations, y compris clés, probablement lié à la bonne qualité des programmes ciblant ces populations. Les baisses attendues de l’aide internationale consacrée au VIH se sont accélérées, de même que les évolutions portant sur ce qui sera financé et sur les modalités de circulation des fonds. La nouvelle stratégie de l'administration Trump concernant la santé internationale (America First Global Health Strategy) prévoit que les ressources nationales africaines se substituent progressivement aux  financements des bailleurs, alors même que ces derniers continuent d’imposer des contraintes sur ce qui sera financé. Les USA essaient de conclure actuellement des accords bilatéraux -  actuellement 15 pays ont signé le programme qui prévoit une décroissance importante de la participation américaine, qui va de -70% (Rwanda) à -15% (Ethiopie). Cette nouvelle stratégie flèche les financements vers les produits de santé (commodities) et les personnels de santé de première ligne, mais pas vers la gestion, les systèmes et la surveillance. Mais les pays les plus touchés par les baisses de financement sont ceux-là mêmes qui financent le moins la santé au niveau national.

Le financement du PEPFAR était de 5,85 Mds en 2025, et seulement 2,9 Mds sont prévus en 2026, très corrélé à la prévalence du VIH dans les pays concernés. L'abondement du fonds mondial n'a pas été total non plus avec une ressource d'un peu plus de 11 Mds sur les 18 attendus, avec une forte diminution des participations allemandes et françaises. Comment mesurer l'impact de ces baisses de financement ? Les décès étant des marqueurs tardifs d'une mauvaise prise en charge, c'est probablement les taux de transmission mère-enfant qui seront les premiers marqueurs du recul.

Concernant la prévention, elle est essentielle, mais elle coute cher, car elle touche un nombre important de personnes, beaucoup plus important que le nombre de personnes nécessitant un traitement antirétroviral.

Global Cuts, Local Consequences: Community Impact and Response to the HIV Funding Crisis
Solange L. Baptiste, ITPC Global, Johannesburg, South Africa

Les réductions mondiales des financements consacrés au VIH sont souvent abordées en termes de budgets et de projections, alors que leurs effets les plus précoces et les plus déterminants sont rarement visibles dans les données nationales ou les modèles. Cette présentation examine à quoi ressemblent les coupes budgétaires au niveau des services, en s’appuyant sur des données multi-pays pour montrer comment la prévention et le traitement sont perturbés non seulement par les pénuries, mais aussi par la confusion, la fragilité des systèmes et la perte de confiance — parfois même lorsque les médicaments restent disponibles. Elle met en évidence pourquoi les services de prévention sont généralement les premiers à s’effondrer, comment cela augmente discrètement, en aval, les coûts cliniques et financiers, et pourquoi ces effets sont d’abord détectés par les communautés plutôt que par les systèmes formels de surveillance.
L'accès aux soins est toujours la pierre angulaire de la lutte contre le VIH, comme le montre le programme de Sierra Leone avant même les coupes américaines : 74% des patients ne recevaient pas le résultats de leur charge virale une fois celle-ci réalisée, et seulement 37% recevaient le résultat de leur charge virale dans les deux semaines suivant la réalisation de l'examen, le coût des transport - qui revient très souvent comme une barrière dans l'accès aux soins - étant le facteur le plus souvent mis en avant pour expliquer cette défaillance.
Les données produites par les communautés sont des sources essentielles, mais insuffisamment utilisées, d’informations en temps réel, en montrant comment la société civile a identifié précocement des défaillances de services, maintenu la continuité des soins et influencé les politiques et l’allocation des ressources lors de périodes de choc financier. Il est important de comprendre que les communautés voient  les défaillances avant tout le monde.

Circumventing the Cascading Crisis: Impacts of US Government Policies on Research and Adaptations in Africa
Andrew D. Kambugu, Infectious Disease Institute, Kampala, Uganda

La recherche concernant le VIH a jusqu’à maintenant été largement financée par le NIH américain en Afrique, avec en tête de pont l'Afrique du Sud et l'Ouganda. Comme pour le PEPFAR, les instructions/injonctions venant de l'administration américaine depuis le début de l'année 2025 ont entrainé un vaste chaos dans la recherche, notamment la note de mai 2025 stipulant que le programme ne prendrait pas en charge plus de 15% des couts indirects, alors que personnes d'autre ne les finançaient. Cela a entrainé un fort ralentissement des programmes de recherche clinique, mais probablement également une diminution de la qualité de la recherche et de la qualité des données. Les réseaux de recherche qui devaient être créés risquent de l'être aux dépens de ceux qui fonctionnent déjà, ce qui amène à des choix cornéliens…
Un peu plus tard le NIH a interdit les financements étrangers complémentaires dans sa recherche clinique, entrainant la aussi une grande désorganisation : il fallait faire avec une baisse drastique du financement des programmes de recherche, parfois mal explicité, mais en parallèle il était interdit d'essayer de trouver des sous-financements complémentaires !
Certains essais dont l'orateur était investigateur ont du être interrompus du fait des instructions concernant l'impossibilité de financer des essais portant sur les discriminations ou l'inclusion… afin d'essayer de faire face, la priorité a été donnée à la sécurité des patients, mais cela s'est fait au prix d'une diminution des salaires de 10 à 50% des équipes, au moins jusqu'à la fin de l'année 2025. Dans certaines études, les patients ont perdu une partie de leur suivi ainsi que des avantages ancillaires (transport, accès au laboratoire, référencement vers d'autres centres…) nuisant gravement à leur participation à l'étude.

Il a été souligné dans la discussion que les orateurs avaient été particulièrement diplomates, car il n'a pas été dit que la stratégie "America First Global Health Strategy", que l'administration Trump met en place actuellement pour succéder aux financements du NIH, de l'USAID et du PEPFAR était une véritable horreur : principe premier que le programme bénéficie en priorité à l'Amérique, clauses secrètes, imposition de règles morales non basées sur la science, détentions des données des programmes de recherche (et des échantillons) par l'état américain etc…
La question aussi est "Est-ce que ce que l'Amérique à quelque chose à perdre " dans cette histoire. Outre le fait que son désengagement risque de lui fermer la porte de certains services de surveillance épidémique (mais encore faut-il que ceux-ci survivent sans l'aide US), les USA ont déjà perdu un élément essentiel : la confiance de tous leurs interlocuteurs !

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Mardi 24

Session plénière

GLP-1 Receptor Agonists: Are They a Cure for Everything?
Todd T. Brown, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD, USA

L’utilisation des agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1 RA) a explosé au cours des cinq dernières années, portée par des données solides dans le diabète, les maladies cardiovasculaires et l’obésité, ainsi que par une couverture omniprésente sur les réseaux sociaux. L'enthousiasme pour cette classe de médicaments est-il rationnel ou irrationnel ? Où se trouvent les données les plus solides ? Quelles sont les principales lacunes en matière de données ? Comment devrions-nous utiliser ces médicaments chez les personnes vivant avec le VIH ?
Cette présentation est revenue sur plusieurs axes de questionnements :

• L'un des mécanismes d'action étant une diminution de "l'addiction à la nourriture", les GLP1-Ra peuvent-ils être utilisés pour d'autres types d'addiction ? Un petit  essai (contre placébo tout de même) a été réalisé dans l'alcoolisme (Hendershot et al. JAMA Psychiatric) avec des résultats concluants sur la consommation d'alcool, et également sur la consommation de tabac.
• Comment expliquer l'effet bénéfique au niveau de la mortalité cardiovasculaire, est-ce uniquement lié à la baisse de poids ? Des essais cliniques montrent que seulement 30% des effets cardiovasculaires bénéfiques sont expliqués par la baisse de poids…
• Qu'en est-il des effets sur la cognition ? Les données sont controversées : une méta-analyse avait montré un effet bénéfique (Semminer, JAMA Neurology 2025), mais l'étude EVOKE (sémaglutide aux stades précoces d'Alzheimer) n'a pas montré d'effet sur l'évolution de la maladie
• Les effets secondaires sont-ils tous connus sur le moyen/long terme ainsi que l'effet sarcopéniant.  Des données montrent une possible augmentation du risque de fracture en population générale, ainsi qu'une diminution significative de la masse musculaire sous traitement (25% de la perte de poids observée et liée à la perte de masse musculaire). Pourraient-ils être plus problématiques chez les PVVIH qu'en population générale ? Certaines études montrent, hors essais cliniques d'enregistrement, des taux d'arrêt précoces importants, avec une médiane d'arrêt 1,4 an après l'initiation du traitement.
• Les GLP-1 RA, de part leur activité anti-inflammatoire, peuvent-ils avoir un effet propre sur l'inflammation persistante liée au VIH ? Il n'y a pas de réponse à cette question pour l'instant, les données sont encore limitées, mais les premières études (Furdenburg et al. OFID 2025) semblent montrer un effet positif.
• Comment gérer la question de la réversibilité des effets à l'arrêt du traitement ?
• L'utilisation chez les personnes âgées est-elle "sure" : malgré le très grand enthousiasme sur les réseaux sociaux où les molécules sont présentées comme les nouvelles, drogues miracles anti-âge, il y a peu de données dans la population de + de 75 ans.
• Enfin, deux questions satellites : qui de l'accès compte tenu des coûts actuels et du nombre potentiel d'indications de traitement (> 20% de la population mondiale est obèse). Et si on dit que l'effet est totalement réversible à l'arrêt du traitement, faut-il envisager de traiter les personnes à vie, comment on le fait pour le VIH ?

(NDR : la machine commerciale démentielle autour des GLP-1 RA, qui génèrent des chiffres d'affaires de plusieurs milliards de $ pour les industriels concernés, a été relativement peu évoquée, même si comme l'a rappelé l'orateur, ce sont les données qui doivent nous guider et non notre enthousiasme. Il est toujours étonnant de voir comment on s'occupe de traiter les conséquences - l'obésité - sans trop se soucier des causes - pauvreté et malbouffe - !)

Syphilis and Superbugs: Sexually Transmitted Infections in the Era of HIV Control
Jeanne Marrazzo, Infectious Diseases Society of America, Arlington, VA, USA

Les données actuelles montrent une augmentation de l'incidence des différentes IST (dans toutes les régions du monde où l'on dispose de données), avec possiblement un petit "tassement" de cette augmentation au cours des toutes dernières années, mais les données récentes sont à prendre avec précaution (notamment aux USA où les attaques récentes de l'administration contre les CDC rendent la fiabilité des données moins bonne qu'antérieurement).
Syphilis : La syphilis congénitale est un vrai problème aux USA, avec, en 30 ans, le passage de quelques dizaines de cas à près de 4000/an et toujours une augmentation au cours des dernières années. En Europe, l'incidence est beaucoup plus faible, mais augmente également tout doucement au cours des 10 dernières années.
Il n'y a pas de nouveauté concernant le traitement de la syphilis, si ce n'est une étude randomisée récente (Hook et al.  NEJM 2025) qui a confirmé qu'une dose unique d'extencilline 2,4 MUI était suffisante dans les syphilis précoces, y compris chez les PVVIH (apparemment les médecins américains n'étaient pas convaincus).
Gonocoque : La résistance du gonocoque est une problématique majeure (expansion, aux États-Unis, de souches de N. gonorrhoeae porteuses de tetM, coïncidant temporellement avec l’augmentation de l’adoption de la DoxyPEP)., mais l'arrivée de nouvelles molécules, la gépotidacine et la zoliflodacine devrait permettre d'avoir un petit temps de répit… mais les deux molécules cibles, la toposisomerase et le risque d'émergence de résistance va être élevé.
Doxy-PEP : Son introduction à large échelle dans la population la plus concernée à San Francisco (HSH et TGW) a montré un effet net sur l'incidence des infections à Chlamydiae et de la syphilis. Le même effet a été retrouvé sur la syphilis à Seattle (Menza et al. CID 2026, sous presse), mais avec un effet très net chez les femmes et les hommes cisgenres. L'effet chez les femmes était inattendu, car elles sont très peu utilisatrices de Doxy-PEP, et c'est peut être la mise en évidence de réseau de sexualité inconnu jusqu'à maintenant. L'essai DoxyPEP au Kenya (Stewart et al. NEJM 2023) n'ayant pas montré d'effet bénéfique sur l'incidence des IST, mais essentiellement lié à des problèmes d'observance et les analyses ultérieures en sous groupe montrent tout de même un effet dans certains groupes. Un essai FoxyDoxy va débiter chez les femmes aux USA. L'utilisation de DoxyPEP est-il à risque d'augmenter la résistance bactérienne ? les résultats de Doxyvac (Molina et al. Lancet 2024)  montrent un effet sur la résistance au cefixime qui est à surveiller.
Enfin, excellente nouvelle pour la santé vaginale : la vaginose bactérienne (VB) a, comme de nombreux cliniciens le pensaient depuis des années, fait un grand pas vers son intégration à la liste des « vraies » IST. Un essai pivot comparant le traitement anti-anaérobie systémique et topique de routine chez les partenaires masculins de femmes atteintes de VB a montré une réduction significative des récidives de VB lorsque les partenaires étaient traités (Vodstrcil et al. NEJM 2025), ce qui a conduit certaines organisations à modifier leurs recommandations de pratique courante.

Session de communications orales libres : hépatites, cancer du foie, tuberculose

Efficacy and Safety of BLV 2 or 10 mg in CHD Including Patients With HIV/HBV: MYR301 Final Results
David Wyles (Gilead)

Cet essai de phase 3 (MYR301) évalue le bulévirtide dans l’hépatite delta chronique avec un suivi prolongé jusqu’à 144 semaines de traitement et 96 semaines post-traitement. Cent cinquante patients (dont deux PVVIH) ont été randomisés entre deux doses de BLV (2 ou 10 mg) ou un 3ᵉ bras de traitement différé (48 semaines sans traitement puis BLV 10 mg/j). Près de la moitié des patients avaient une cirrhose compensée. Globalement, à 144 semaines, les taux de réponse combinée (virologique + normalisation des ALAT) étaient similaires entre les doses 2 mg et 10 mg, avec environ 50% de réponse virologique en fin de traitement ; 96 semaines après l'arrêt, environ 20% des patients ont une réponse prolongée. Cette réponse prolongée était corrélée à la durée de charge virale D indétectable sous traitement. Le bulévirtide a été globalement bien toléré. Ces résultats suggèrent une efficacité comparable des deux doses et une utilisation possible chez des patients VIH bien contrôlés, sans signal de sécurité additionnel.

Hepatitis B Reactivation/Infection in People With HIV on Tenofovir-Sparing Antiretroviral Therapy
Grace Haser for the Centers for AIDS Research Network of Integrated Clinical Systems (CNICS) Cohort

Cette cohorte rétrospective explore le risque de réactivation ou de nouvelle infection par le VHB chez des PVVIH passant à des schémas antirétroviraux sans ténofovir. Plus de 6 300 patients ont été inclus après vérification de l’absence d’hépatite B active avant le switch. Sur un suivi médian de 3,4 ans, seuls 24 épisodes de réactivation/infection ont été observés, confirmant que l'évènement est rare. Chez les personnes AcHBc positives, le risque de réactivation semblait similaire qu’elles aient ou non des anticorps anti-HBs. Chez les AcHBc-, on dénombre 13 hépatites de novo dont 4 chez des patients qui avaient des AcHBs+ (NDR : le taux n'a pas été précisé). Près de la moitié des cas survenaient chez des patients sous 3TC ou FTC. Tous les épisodes s’accompagnaient d’une cytolyse significative (ALAT >100 U/L) dans les trois mois. La seule association robuste identifiée était une incidence plus élevée chez les patients noirs ou asiatiques, ou en cas de CD4<200/mm³. L'orateur insiste donc sur la nécessité d’un bilan sérologique VHB complet, d’une vaccination/booster si besoin et d’une surveillance après switch vers un TAR épargnant le ténofovir.
(NDR : des données plutôt rassurantes, et il est vrai que l'allégement thérapeutique avec suppression de TAF/TDF devrait toujours être l'occasion de refaire le point sur le statut VHB… et de vacciner quand cela est nécessaire).

Long-Term Outcomes of Liver Transplant Recipients Living With HIV: A Multicenter Case-Control Study
Jose Miro for the FIPSE LT-HIV Investigators

Cette étude espagnole multicentrique compare les résultats à 15 ans de la transplantation hépatique chez des receveurs VIH+ et VIH−. Elle inclut 340 patients transplantés entre 2003 et 2012, dont 85 PVVIH appariées à 255 témoins sur des critères cliniques (centre de prise en charge, année de transplantation, âge, sexe, VHC/VHB, CHC). La cohorte est majoritairement masculine, avec une forte proportion d’infection VHC active au moment de la greffe. Après un suivi médian de 12 ans, près de la moitié des patients étaient vivants, sans différence significative entre les groupes VIH+ et VIH-. À 15 ans, la survie du patient et du greffon est similaire chez VIH+ et VIH−, confirmant des performances comparables à long terme. La récidive du VHC constituait la principale cause de décès, surtout avant l’arrivée des antiviraux à action directe, et le VHC a été éradiqué chez tous les survivants. Les comorbidités et les cancers de novo surviennent globalement à des fréquences proches dans les deux groupes. Seul le diabète apparaît plus fréquent chez les receveurs VIH-. Au dernier contrôle, toutes les PVVIH étaient contrôlées virologiquement, avec des CD4 médian autour de 330/µL.
Ces résultats montrent que le statut VIH ne doit pas être un critère de non-transplantation hépatique quand celle-ci est indiquée.

One-Month Versus 3-Month Rifapentine-Based Tuberculosis Preventive Therapy in People With HIV
Anchalee Avihingsanon et al.

Cet essai de phase 3 dans 14 centres cliniques de Thaïlande compare deux schémas courts de prévention de la tuberculose à base de rifapentine chez les PVVIH : 1HP (Rifapentine et INH pendant 1 mois, quotidien) et 3HP (Rifapentine et INH pendant 3 mois, prise hebdomadaire).  Au total, 1 500 participants sans TB active, sous TAR à base d’efavirenz ou de dolutégravir, sans ajustement de dose de l'EFV ou du DTG, ont été suivis près de quatre ans. Les événements TB/décès sont restés rares dans les deux bras, avec des incidences proches et faibles (3 cas de tuberculose maladie seulement, tardivement par rapport au traitement de la tuberculose latente. La suppression virologique du VIH a été maintenue à 144 semaines à des niveaux élevés et comparables entre 1HP et 3HP. La tolérance était globalement similaire, avec peu d’effets indésirables sévères, d’hépatotoxicité ou d’hypersensibilité, et très peu d’arrêts de traitement. Les facteurs de risque d'hépatotoxicité sont la présence d'une infection VHC, des transaminases élevées à l'inclusion et de façon moins attendue une durée de traitement antiviral < 6 mois. Les résultats étaient cohérents quel que soit le backbone d'ARV (DTG ou EFV) et le niveau de CD4, y compris chez les CD4 <200/µL. Ainsi, les deux stratégies apparaissent efficaces et sûres dans un contexte d’Asie du Sud-Est à forte charge de TB. Le schéma 1HP, plus court, offre un avantage pratique potentiel pour le déploiement programmatique. Ces données soutiennent son implémentation dans les zones à forte endémie TB/VIH.

Twice-Daily Dolutegravir With a 4-Month Rifapentine-Based Regimen for HIV-Associated Tuberculosis
Sean Wasserman  for the A5406 Study

Cette étude pharmacocinétique de phase II évalue l’interaction entre la rifapentine, utilisée dans un schéma antituberculose de 4 mois, et le dolutégravir chez des patients co-infectés VIH–TB. L’enjeu est de prévenir une baisse d’exposition au DTG susceptible d’entraîner un rebond virologique. Trente participants en Afrique du Sud et en Thaïlande ont reçu un DTG deux fois par jour pendant les 17 semaines de traitement de la TB, à base de rifapentine, puis un retour au DTG quotidien 15 jours après l’arrêt de la rifapentine. Les mesures PK montrent une diminution de l’AUC du DTG sous rifapentine et une augmentation marquée de sa clairance, multipliée par près de trois. En parallèle, une étude de simulations indique que 94 % des patients restent au-dessus du seuil d’efficacité avec DTG 50 mgx2/j, contre seulement 19 % si le avec DTG 100 mgx1/j. Tous les participants avaient une CV indétectable après 21 semaines de traitement. La tolérance a été globalement acceptable, bien que 20,7 % aient présenté un événement indésirable  de grade ≥ 3. L’ensemble suggère que l’ajustement du DTG à deux prises quotidiennes compense l’induction liée à la rifapentine.

DOLPHIN-Moms: Pharmacokinetics and HIV Suppression With Once-Daily Dolutegravir and 3HP in Pregnancy
Jyoti S. Mathad for the DolPHin-Moms Study Team

DOLPHIN-Moms est un essai sud-africain de phase II qui explore la pharmacocinétique du dolutégravir chez des femmes enceintes vivant avec le VIH recevant un traitement préventif de la tuberculose par 1HP ou 3HP. L’enjeu est l’interaction avec la rifapentine, susceptible de diminuer l’exposition au DTG, avec un risque théorique de rebond virologique. Initialement, les participantes (20–34 SA, CV indétectable) passaient à un DTG en deux prises quotidiennes de 50 mg avant de débuter 1HP ou 3HP. Des simulations PK ont ensuite suggéré qu’un schéma DTG en une prise de 100 mg pouvait être acceptable avec 3HP, mais pas avec 1HP, jugé trop inducteur avec risque de sous-dosage. Une cohorte additionnelle de 38 femmes sous DTG  100mgx1/j + 3HP a permis de documenter l’effet maximal de la rifapentine. Les concentrations résiduelles de DTG chutent nettement après introduction du 3HP (≈1045 ng/mL avant vs ~436–483 ng/mL aux jours 17 et 52), avec une clairance augmentée d’environ 33 %. Quelques valeurs très basses étaient observées, souvent en lien avec une observance imparfaite. Malgré cette diminution d’exposition, 97 % des participantes sont restées virologiquement contrôlées pendant 3HP, et un seul rebond à l’accouchement était associé à des niveaux de DTG improbablement bas, l’enfant restant VIH négatif. Au total, l’étude soutient l’utilisation du 3HP pendant la grossesse avec DTG, y compris potentiellement en une prise quotidienne, à condition d’un counseling renforcé sur l’observance.

Safety and Treatment Completion of 1HP Versus 3HP in People With HIV: The One-to-Three Trial
Jayajothi Moodley et al.

L’essai One-to-Three est une étude multicentrique randomisée ouverte de phase IV, comparant deux schémas courts de prévention de la tuberculose chez des PVVIH : 1HP et 3HP. Menée en Inde et en Afrique du Sud, elle a inclus 500 participants ≥13 ans, tous avec charge virale indétectable sous traitement et sans TB active. L’adhésion était évaluée de manière pragmatique par une mesure composite associant auto-déclaration, comptage des comprimés et piluliers électroniques. Sur ce critère composite, la complétion ≥90% était significativement plus faible avec 1HP qu’avec 3HP (75,6% vs 87,6%). En revanche, lorsque l’on se limite à l’auto-déclaration ou au comptage, les taux de complétion dépassaient 90% dans les deux bras, suggérant une discordance liée aux dispositifs électroniques.  Sur le plan de la tolérance, les événements indésirables entrainant un arrêt de traitement étaient plus fréquents sous 1HP, tandis que les EI ciblés de grade ≥2 étaient similaires entre groupes. Aucun signal d’hypersensibilité ni d’hépatotoxicité n’a été observé, et les EI sévères attribués au traitement sont restés rares. Aucun cas de tuberculose n’a été diagnostiqué durant le suivi, et la suppression virologique du VIH a été largement maintenue. Au total, 1HP et 3HP apparaissent sûrs et efficaces, 3HP étant peut-être un peu mieux en termes d’observance ; 1HP reste néanmoins une option.

Novel Linezolid Dosing With Bedaquiline, Delamanid, and Clofazimine for Drug-Resistant TB Treatment
Constance A. Benson for the ACTG A5356 Protocol Team

L’essai ACTG A5356 évalue l’optimisation du linézolide dans un schéma court (26 semaines) de traitement de la tuberculose résistante, où l’équilibre efficacité–toxicité reste incertain. Il compare, en phase II et en ouvert, un traitement par linézolide standard à 600 mg/j pendant 26 semaines à un schéma « intensif » 1200 mg/j pendant 4 semaines puis 1200 mg trois fois par semaine, tous associés à bédaquiline, delamanide et clofazimine. Au total, 138 patients de 7 pays ont été inclus, avec une proportion notable de PVVIH. À 26 semaines, la complétion du traitement était proche dans les deux bras, mais les arrêts prématurés étaient plus fréquents avec la dose élevée. La conversion des cultures liquides était élevée dans les deux groupes, mais légèrement moins bonne et surtout plus lente dans le bras à forte dose (signal limite). Les patients du bras intensif présentaient aussi davantage de formes étendues (atteinte bilatérale, cavités plus larges), pouvant contribuer à des résultats moins favorables. Les issues cliniques à 26 semaines penchaient en faveur du schéma 600 mg/j, avec plus de guérisons et moins d’évolutions défavorables. Les EI les plus fréquents étaient l’anémie (28 %), la neuropathie périphérique (13 %) et l’allongement du QTc (grade 3 : 12 %). Aucun avantage clair du schéma à forte dose n’a été démontré sur la rapidité de conversion, malgré l’hypothèse initiale. En pratique, ces données suggèrent que 600 mg/j de linézolide dans ce cocktail simplifié offre un profil globalement plus robuste que l’escalade posologique suivie d’une réduction qui se solde notamment d'arrêts prématurés plus fréquents.

Session "Thématique discutée" : Médecine de précision en santé publique

Network Bridges to Predict Emerging HIV Transmission Hotspots in North Carolina
Ann Dennis et al.

Cette étude montre l’intérêt de l’épidémiologie moléculaire pour détecter précocement des clusters de transmission du VIH en expansion. À partir de 25 174 séquences rapportées en Caroline du Nord entre 2010 et 2025, on s'intéresse ici aux clusters larges, aux sous-clusters et surtout aux individus qui peuvent faire passerelle entre les deux. Parmi 5 205 personnes appartenant à des clusters en croissance, 36 % étaient des diagnostics récents (2022–2025) et 2 004 appartenaient à 264 sous-clusters. Les personnes "passerelles" (virémiques faisant le lien entre cluster et sous cluster) étaient plus souvent déjà diagnostiquées, plus fréquemment noires, et présentaient une connectivité de réseau nettement plus élevée que les autres membres.  Les sous-clusters les plus dynamiques concernaient notamment de jeunes HSH, mais incluaient aussi des femmes et des hommes hétérosexuels. La distribution géographique des passerelles était hétérogène, plus marquée à Raleigh et dans l’est de l’État, et moindre à Charlotte, tandis que la plupart des clusters à croissance rapide traversaient plusieurs comtés.
Au total, ces résultats suggèrent que les personnes "passerelles" jouent un rôle de conduits clés reliant des infections récentes à des réseaux établis. Cibler prioritairement ces zones et ces profils pourrait contribuer à freiner la diffusion régionale.

Mapping Recent HIV Infections Among MSM in Thailand: Data-Driven Insights for Targeted Prevention
Michael Reid et al.

En Thaïlande, les HSH restent fortement exposés au VIH, et la surveillance des infections récentes peut aider à repérer rapidement les zones de transmission active. Entre septembre 2022 et mars 2024, un dispositif national a inclus les nouveaux diagnostics VIH dans 124 structures de santé de neuf provinces, avec réalisation d’un test d'infection récente. L’analyse a porté sur les HSH d'âge > 15 ans, diagnostiqués depuis moins de quatre semaines, naïfs de traitement ou traités depuis ≤4 semaines. La définition d’infection récente combinait le test d'infection récente et des données de surveillance, dont un CD4 basal ≥200/mm³, afin de renforcer la fiabilité. Sur 2 475 nouveaux diagnostics portés pendant la période de l'étude, 1 209 (48,8 %) étaient des HSH. Parmi eux, 103 (8,5 %) ont été classés comme récemment infectés, majoritairement jeunes (plus de la moitié avaient 15–24 ans) et souvent résidents de Bangkok. En analyse multivariée, l’âge 15–24 ans doublait la probabilité d’infection récente par rapport aux 35–44 ans. Le risque était également plus élevé en dehors de la région Centrale, notamment au Nord, Nord-Est, Sud et dans l’aire métropolitaine de Bangkok. Ces résultats mettent en évidence une concentration des transmissions récentes chez les jeunes HSH et dans plusieurs « hot spots » régionaux. Ils plaident pour des stratégies de dépistage et de prévention ciblées géographiquement. L’intégration de la récence aux données programmatiques pourrait optimiser l’allocation des ressources et accélérer le contrôle de l’épidémie.

Progress Towards HIV Epidemic Control Among Young Key Populations in India
Eshan U. Patel et al.

L'épidémie de VIH en Inde touche également les populations clés. Cette étude décrit la tendance de l'épidémie sur 10 ans chez les HSH les usagers de drogues. Trois enquêtes transversales ont été menées en 2012–13, 2016–17 et 2023–24 dans plusieurs villes, et au total les données de 8 242 HSH (âge médian 25 ans) et 16 496 PWID (âge médian 29 ans, 96% hommes) ont pu être analysées. L’incidence du VIH est restée élevée et globalement stable sur 2012–13 vs 2023–24 : HSH 1,3%→1,9% (NS) ; PWID 4,9%→5,9% (NS). Cette stabilité de l’incidence se retrouve dans toutes les tranches d’âge. En revanche, la prévalence a fortement augmenté : chez les HSH 7%→20% ; chez les PWID 19%→40% (≈ doublement). L’augmentation de prévalence concerne aussi les 18–29 ans : HSH 6%→16% ; PWID 15%→37%. La suppression virale s’améliore nettement chez les HSH vivant avec le VIH (21%→76%), mais par contre, elle reste médiocre chez les PWID,(16%→32%), et les 18–29 ans sont les moins concernés par le contrôle virologique (21% seulement sur la dernière période). vs 68% >40 ans en 2023–24).
(NDR : l'incidence ne baisse pas : cela met en lumière l'absence d'accès aux moyens de prévention, et notamment à la PrEP. Par contre, la prévalence augmente, ce qui pourrait être une bonne nouvelle dans le sens que les personnes qui s'infectent ne meurent pas… Mais en pratique, dans la mesure où le contrôle virologique est assez mauvais, cette augmentation de la prévalence va dans le sens de l'augmentation importante du réservoir de personnes pouvant transmettre l'infection : il est urgent d'agir dans le pays le plus peuplé du monde !)

Mercredi 25 février

Session plénière

Accelerating Completion of One of Science's Most Difficult Vaccines
Kevin O. Saunders, Duke Human Vaccine Institute, Durham, NC, USA

Un vaccin efficace contre le VIH-1 demeure un élément déterminant pour mettre fin à la pandémie de VIH-1. Le vaccin est pour l'instant la seule contre-mesure ayant le potentiel d’offrir une protection à vie après son administration. Des vaccins thérapeutiques et préventifs contre le VIH-1 sont aujourd’hui conçus de manière rationnelle, à partir des réponses immunitaires efficaces observées lors de l’infection naturelle par le VIH-1. Deux de ces réponses sont : des anticorps largement réactifs capables de bloquer l’infection lorsque le virus est sensible à l’anticorps, et des lymphocytes T cytotoxiques largement réactifs capables de tuer les cellules infectées.
Au cours des 15 dernières années, des composants vaccinaux ont été développés pour lever les obstacles à l’induction d’anticorps largement neutralisants. La conception vaccinale peut être basée sur les lignées de cellules B (B cell lineage vaccine design), utilisées pour élaborer des composants vaccinaux capables d’induire des anticorps largement neutralisants. De façon analogue, des composants vaccinaux sont conçus pour induire des lymphocytes T cytotoxiques dirigés contre des régions hautement conservées du VIH-1. Ces lymphocytes T cytotoxiques à large réactivité peuvent agir seuls ou en synergie avec des anticorps largement neutralisants pour prévenir ou contrôler l’infection par le VIH-1.
La conception de composants vaccinaux ciblant les réponses des cellules T et des cellules B afin d’induire une immunité protectrice mobilise le secteur de pointe qu'est l’ingénierie des protéines, des stratégies d’administration des vaccins, différentes plateformes vaccinales, ainsi que la connaissance de l’immunogénétique de l’hôte et de la diversité des séquences du VIH-1. De nombreux essais cliniques ont été menés pour évaluer le succès de ces stratégies, et la technologie mRNA pourrait permettre à la fois des essais plus large et la production de vaccin à moindre coût.
Le développement d’un vaccin VIH-1 efficace est aujourd'hui accéléré par des programmes d’intelligence artificielle et d’apprentissage automatique, capables de concevoir de nouveaux composants vaccinaux et d’interpréter les réponses immunitaires induites par la vaccination. Bien que la mise au point d’un vaccin efficace contre le VIH-1 soit difficile depuis plus de 40 ans, les progrès récents suggèrent qu’un vaccin efficace peut être à portée de vue.

(NDR : plein de voies de recherche sur la vaccination, ce qui est une excellente nouvelle. L'orateur n'a pas abordé une question importante qui concerne l'éthique des essais vaccinaux maintenant que nous avons accès à la PrEP par Lénacapavir avec deux injections annuelles. Il sera difficile de proposer des essais vaccinaux où l'on n'a aucune idée de l'efficacité du vaccin sans associer la PrEP par lénacapavir dont on sait qu'elle est quasi 100% efficace à court terme... ce qui rendra l'interprétation de l'efficacité des vaccins difficile...)

Tuberculosis in Children and Adolescents: From Neglect to Action
Anneke C. Hesseling, Stellenbosch University, Cape Town, South Africa

La tuberculose était jusqu'à récemment la première cause de mortalité chez les sud-africains, avec un retard qui reste important dans le diagnostic et le traitement des enfants. Les 3/4 des TB des enfants de moins de 4 ans ne sont pas diagnostiquées.
Chez les enfants vivant avec le VIH, l'initiation précoce d'un traitement ARV permet de réduire de façon considérable de l'incidence de la TB (Essai CHER, NEJM 2008).
La TB change de manifestations clinique en fonction de l'âge. La méningite tuberculeuse est rare (5% des TB de l'enfant), mais redoutable avec une mortalité importante et un risque de séquelle majeur chez les survivants.
L'essai SHINE (Turkova et al. NEJM 2024) a exploré deux durées de traitement avec des TB peu sévères, et montre que dans cette situation quatre mois de traitements sont suffisants.
De nombreux essais sont en cours pour développer des nouvelles thérapeutiques anti-TB, et il est important d'y inclure des enfants et adolescents afin de disposer précocement de données dans cette population. Les délais actuels pour disposer de données permettant l'utilisation chez l'enfant sont beaucoup trop longs (13 ans pour la bédaquiline !). Les enfants < 2 ans avaient été exclus des essais sur la rifapentine en prévention, et des essais pharmaco spécifiques ont dû être développés, montrant qu'il fallait doubler la dose pour certaines tranches d'âge. L'essai IMPAACT P1108 a permis d'avoir des données pharmacologiques sur le traitement des MDR-TB chez l'enfant. L'essai TB-CHAMP (Hesseling et al. NEJM2024)a évalué la lévofloxacine dans les TB-MDR de l'enfant et n'avait pas montré d'effet statistiquement significatif, mais une analyse groupée des essais chez l'enfant montre un effet incontestable (Duong et al. NEJMEvidence 2024). Il est par ailleurs crucial de disposer de données permettant une administration chez l'enfant, notamment la pharmacocinétique en cas d'écrasement des comprimés, et il est important de tester l'acceptabilité chez les enfants, et de proposer plusieurs formulations ayant des formes et des goûts acceptables.
Des plateformes de recherches et de régulation se mettent en place (CHEETA) pour essayer de faire avancer les choses plus vite…

Session de communications orales libres : Antiviraux à longue durée d'action

Safety, Pharmacokinetics, and Antiviral Activity of GS-3242, a Novel Long-Acting Injectable InSTI
Samir Gupta et al. (Gilead)

Le GS-3242 est un nouvel inhibiteur de l’intégrase conçu pour une formulation injectable à longue durée d’action. Deux études de phase 1 ont exploré sa tolérance, sa pharmacocinétique et son activité antivirale. En phase 1a, une injection intramusculaire unique (doses de 400 à 2400 mg, en deux injections pour les volumes élevés) chez des volontaires séronégatifs a été globalement bien toléré, les effets secondaires rapportés étant dominés par la douleur au point d’injection, sans anomalie biologique notable. Les profils pharmacocinétiques montrent un pic tardif (environ 3–5 semaines) et une demi-vie terminale longue (47–56 jours), avec une exposition proportionnelle à la dose. En phase 1b, une courte administration orale chez six PVVIH naïfs de traitement a été réalisée pour tester l'effet anti-viral sans avoir à les exposer sur le long terme. Cette administration a induit une baisse rapide et importante de la charge virale (−2,31 log10 à J11, équivalent aux autres anti-intégrases "historiques"), sans signal sur la tolérance. Les modélisations issues de la PK suggèrent qu’une administration trimestrielle, voire plus espacée, pourrait être envisageable en formulation longue action. L’étude de phase 1b se poursuit pour préciser la relation dose — réponse. L’objectif final est d’intégrer GS-3242 dans un schéma complet à longue durée d’action, en association avec un autre agent du même type. (NDR : trop tôt pour envisager une utilisation en PrEP).

Injectable HIV-1 Capsid Inhibitor VH4011499 (VH-499) Formulation Supports Ultra-Long- Acting Dosing
Nilay Thakkar et al. (ViiV)
Le VH-499 est un inhibiteur de la capside du VIH-1 en développement pour une formulation injectable à très longue durée d’action. Cette première étude de phase 1 chez l'humain explore sa tolérance et sa pharmacocinétique après une dose unique intramusculaire ou sous-cutanée, chez des volontaires séronégatifs. Quarante-huit participants ont reçu 100 à 800 mg de VH-499 ou un placebo. La tolérance apparaît correcte, avec des effets indésirables majoritairement légers à modérés, dominés par les réactions au site d’injection. Ces réactions, surtout la douleur, sont relativement brèves (1 à 3 jours) et nettement plus fréquentes en sous-cutané qu’en intramusculaire. Aucun événement indésirable grave ni arrêt pour motif de sécurité n’a été observé. Sur le plan pharmacocinétique, l’absorption est nettement plus lente en sous-cutané, avec un Tmax autour de 112 jours, contre 7 à 18 jours en intramusculaire. Les pics de concentration sont plus faibles en sous-cutané, mais avec une élimination extrêmement lente, empêchant pour l’instant d’estimer la demi-vie terminale. Ces premiers résultats suggèrent un potentiel d’administrations très espacées, possiblement ≥4 mois. Les prochaines étapes reposeront sur des données PK avec plus de recul et une modélisation pour optimiser le schéma et la stratégie de développement. Le choix se fera alors pour les essais suivants sur la dose et les modalités d'administration.

Pharmacokinetics and Evaluation of Potential Dosing Regimens for Long-Acting VH4524184
Hyunmoon Backet al. (ViiV)

Le VH-184 est un nouvel inhibiteur de l’intégrase de troisième génération, conçu pour conserver une activité malgré certaines résistances, avec un développement en formulation injectable longue durée d'action. Cette étude de phase 1, en double aveugle contre placebo, évalue chez des volontaires séronégatifs la tolérance et la pharmacocinétique  de deux formulations (A et B) et de de deux modes d'administration, SC et IM, avec un suivi jusqu’à 52 semaines.. La tolérance apparaît globalement bonne chez les 39 participants, avec des réactions au site d’injection le plus souvent légères, dominées par l’érythème, la douleur et des nodules, et seulement deux événements de grade 3. La formulation A atteint rapidement son pic (environ 3 jours) et présente une demi-vie terminale d’environ 7 semaines après injection SC. La formulation B, à absorption plus lente, montre un profil plasmatique très “plat” jusqu’au 7ème mois, empêchant encore d’estimer sa demi-vie terminale. L’intégration des données dans un modèle de PK populationnel permet de simuler des schémas d’administration, avec des injections qui pourraient être mensuelles ou bimestrielles pour la formulation A, et potentiellement semestrielles pour la formulation B. L’ensemble du profil de sécurité ressemble à celui des INSTI déjà disponibles. Ces résultats soutiennent le développement de VH-184 en longue action avec les essais de phase 2b (INOVATE).

DOR/ISL (100/0.25 mg) vs BIC/FTC/TAF for Initial HIV-1 Therapy: Week 48 Results of a Phase III Study
Juergen K. Rockstroh et al pour MSD

Cette étude de phase 3 en double aveugle évalue l’association doravirine/islatravir (DOR/ISL) comme traitement initial du VIH-1, comparée au schéma de référence BIC/FTC/TAF. Plus de 500 adultes naïfs d’antirétroviraux, ont été randomisés entre les deux stratégies. À 48 semaines, DOR/ISL atteint un taux de suppression <50 copies/mL (91,8 %) comparable à BIC/FTC/TAF (90,6 %), démontrant la non-infériorité. Les résultats sont identiques chez les participants ayant une charge virale élevée, y compris > 500 000 copies/mL. Les échecs virologiques sont rares ; sous DOR/ISL, deux cas ont sélectionné des mutations conférant une résistance à la doravirine tout en conservant la sensibilité à l’islatravir, sur fond de virémie initiale >1 million et de mutations préexistantes non excluantes (dans un des deux cas, il semble qu'il y ait eu des problèmes d'observance avec des taux médicamenteux bas, mais les données n'ont pas été montrées ici). Aucun signal de résistance émergente n’a été observé dans le bras BIC/FTC/TAF parmi les participants testés. La restauration immunologique (CD4) et les paramètres hématologiques étaient similaires entre groupes. La tolérance est globalement comparable, avec peu d’arrêts pour effets indésirables. Une prise de poids modérée et non différente dans les deux bras. Au total, DOR/ISL apparaît comme une option efficace et bien tolérée en initiation, avec une vigilance particulière en cas de très forte charge virale et de résistances basales de la transcriptase inverse. Ces données confortent le potentiel de ce duo comme alternative aux trithérapies classiques à base d’intégrase.
(NDR : les résultats sont encourageants avec une bonne alternative quand on ne souhaite pas utiliser d'anti-intégrase ou de TDF/TAF en initiation de traitement. On est un peu déçu par les courbes de prise de poids identiques dans les deux bras, il sera intéressant de voir les résultats à plus long terme, si au-delà de 12 mois la prise de poids se différencie dans la mesure où le suivi sera de 3 ans. On sait que le déficit immunitaire sévère est un facteur de risque de prise de poids et ici près de 20% des patients avaient des CD4<200. Mais avec une prise quotidienne, l'alternative DOR-3TC actuellement testée dans MODULO en traitement d'entretien sera certainement une option moins couteuse que cette bithérapie, avec plus de recul avec la lamivudine qu'avec l'islatravir ! Par ailleurs comme cela a été discuté plus tard dans la journée, la proposition d'un nouveau tratement en comprimé journalier n'est pas vraiement une révolution...).

Maintenance of HIV Suppression at 12 Months With VH3810109 (N6LS) Q4M + CAB LA QM: The EMBRACE Study
Charlotte-Paige Rolle et al.

EMBRACE évalue une stratégie de maintenance ultra-longue action combinant l’anticorps neutralisant N6LS, administré tous les 4 mois, et le cabotégravir injectable mensuel. L’étude inclut des adultes avec CV<50 cop/mL et sélectionnés sur une sensibilité phénotypique au N6LS. Les participants ont été randomisés vers N6LS IV + CAB LA, N6LS SC + CAB LA, ou la poursuite du traitement standard. À 12 mois, la proportion de rebond virologique (≥50 copies/mL) reste faible, mais légèrement plus élevée avec N6LS SC (10 %) qu’avec N6LS IV (6 %), et proche de comparaisons historiques (4 %). Les échecs virologiques confirmés suivent la même tendance (4 % IV, 6 % SC, 4 % SOC). Sur le plan de la tolérance, les arrêts pour effets indésirables sont plus fréquents dans le bras SC, même si les événements attribués au N6LS restent rares. Les réactions sévères au site d’administration sont absentes en IV, mais touchent 16 % des participants en SC, constituant la principale différence en termes de tolérance. Malgré cela, l’acceptabilité rapportée demeure élevée dans les deux bras. Globalement, N6LS IV apparaît comme la modalité la mieux tolérée pour une administration trimestrielle, tout en maintenant une suppression virologique élevée. Ces résultats soutiennent la poursuite du développement d’approches combinée anticorps/anti-intégrase sous réserve d’une sélection préalable sur la sensibilité au bNAb. La 2nde phase de l'essai comportera des injections IV de N6LS tous les six mois et de CAB IM tous les deux mois.

Safety and Antiviral Effect of 10E8.4/Ibalizumab in People With HIV: A Phase Ib Trial
T. Crowell for the RV584 Study Group (l'orateur Marco T. Missanga  initialement prévu n'a pu se rendre au congrès du fait des limitations de visa)

Cet essai de phase 1b mené en Tanzanie évalue un anticorps bispécifique, 10E8.4/ibalizumab, conçu pour neutraliser le VIH en ciblant à la fois l’enveloppe virale (MPER) et le récepteur CD4. Vingt adultes vivant avec le VIH, naïfs de TAR ou hors traitement depuis plusieurs mois, ont été répartis en cinq bras recevant soit un traitement oral standard, soit une dose unique de 10E8.4/iMab, à différentes doses et voies (IV ou IM), avec un bras combinant VRC07-523LS. La tolérance est globalement satisfaisante, dominée par des événements légers à modérés de réactogénicité systémique. Deux événements sévères et deux événements graves (cytolyse) ont été observés dans un bras, mais jugés non liés et résolutifs sans intervention. Un effet antiviral est constaté dans tous les groupes entre J0 et J14, sans différence statistiquement significative entre les bras. Les baisses de charge virale sont donc compatibles avec une activité rapide, mais la petite taille des groupes limite les comparaisons. Les concentrations sériques de l’anticorps culminent précocement puis décroissent sur deux semaines. Après J14, tous les participants des bras anticorps ont repris un TAR standard. L’ensemble suggère que 10E8.4/iMab a une activité antivirale comparable à un traitement oral sur le court terme, et bien toléré, y compris en injection intramusculaire. Ces résultats soutiennent la poursuite du développement des bNAbs.

Sustained DNA-Encoded SARS-CoV-2 Antibody Expression and Safety Through 96 Weeks
Pablo Tebas et al.

Cette étude de phase 1 explore une approche innovante consistant à faire produire des anticorps neutralisants directement par l’organisme via l’injection de plasmides d’ADN (DMAb), délivrés par électroporation CELLECTRA™. Il s'agit de la première étude de ce type chez l'humain. Des volontaires sains ont reçu, par voie intramusculaire et électroporation, de l’ADN codant deux anticorps anti-SARS-CoV-2 à demi-vie prolongée. Le suivi, prolongé jusqu’à 96 semaines, constitue le plus long rapporté pour cette technologie en clinique. La tolérance est favorable, avec principalement des réactions locales transitoires au point d'incorporation (douleur, érythème) et aucun événement indésirable grave attribué au produit. Les anticorps exprimés in vivo étaient détectables chez tous les participants évaluables et persistaient jusqu’à 96 semaines. Les concentrations maximales augmentaient lorsque l’administration se faisait sur plusieurs sites, dépassant parfois 1 μg/mL. Fait marquant, l’expression reste stable entre les semaines 72 et 96, suggérant une durabilité exceptionnelle. Les anticorps produits conservent une activité fonctionnelle, avec liaison aux RBD de variants majeurs de SARS-COV2 et neutralisation de pseudovirus chez tous les participants évaluables. Aucun anticorps anti-médicament n’a été confirmé malgré un grand nombre d’échantillons testés, ce qui renforce la faisabilité à long terme. L’ensemble soutient le potentiel des DMAb comme plateforme “synthétique” et non virale de délivrance prolongée d’anticorps, applicable au-delà des infections respiratoires.

Le papier est publié ce jour (Tebas et al. Nature Medicine 2026)

Phase III Efficacy and Safety of Switch From Complex Regimen to Single-Tablet BIC/LEN in ARTISTRY-1
Chloe M. Orkin et al.

ARTISTRY-1 évalue une nouvelle stratégie en un comprimé par jour associant bictégravir et lénacapavir pour simplifier le traitement de PVVIH ayant un traitement avec un des schémas complexes. L’essai inclut une population âgée et très prétraitée, souvent polymorbide, prenant plusieurs comprimés quotidiens et majoritairement sous inhibiteur de protéase. Les participants, tous en suppression virologique, ont été randomisés pour passer au STR BIC/LEN ou poursuivre leur traitement habituel. À 48 semaines, les rebonds virologiques étaient rares et comparables entre les 2 groupes, démontrant la non-infériorité de la stratégie de switch vers le comprimé de BIC/LEN. La proportion de charge virale indétectable restait très élevée, sans émergence de résistance. Les effets indésirables attribués au traitement étaient plus fréquents après switch vers BIC/LEN, mais les événements sévères ou graves demeuraient exceptionnels. On note une amélioration des paramètres lipidiques. Au-delà de l’efficacité, la simplification s’est traduite par une amélioration nette de la satisfaction des patients, ce qui est central dans une population exposée à la fatigue thérapeutique (la moyenne de traitement antivirale est proche de 30 ans). L’étude suggère ainsi qu’un schéma simplifié peut maintenir le contrôle virologique chez des patients dans des situations virologiques complexes et avec d'importantes comorbidités.
Le papier est publié ce jour également (Orkyn et al. Lancet HIV 2026).
(NDR : L'essai BIC/LEN pour simplifier les traitements est un vrai progrès. Avec le point tout de même que pas mal de données montrent que l'on peut être efficace avec un régime de type TLD ou Biktarvy chez des personnes ayant un haut niveau de résistance au INTI, sans l'aide du LEN… Mais pour les patients âgés et multimorbides, se passer du TDF/TAF est tout de même pas mal !).

Ce que j'ai retenu de la CROI 2026

Traitement "long acting"

• Sous réserve de l'absence antérieure de résistance à la rilpivirine et aux anti-intégrases, le fait d'avoir des difficultés avec un traitement par voie orale, serait plutôt une indication à passer à un traitement injectable, les difficultés d'observance sous traitement oral et ayant tendance à disparaître lorsqu'il s'agit simplement d'être présent au rendez-vous bimestriel pour les injections. Dans des populations en situation sociale, particulièrement complexe, les résultats en termes de succès virologiques sont très bon. Voir l'étude publiée ce mois-ci dans le NEJM (Rana et al). L'essai VOLITION montre également que chez des PVVIH sans antécédents de traitement, on peut passer à la combinaison CAB/RPV IM dès l'obtention d'une charge indétectable (un seul échec sur 129 patients, mais qui récolte tout de même la double résistance INI/INNTI…).
• L'étude RIO montre que l'utilisation des bNAbs permet des réponses prolongées à distance de la dernière injection du cocktail d'Ac (3BNC117-LS et le 10-1074-LS). Même si elle n'est pas encore suffisamment fréquente pour être utilisée en thérapeutique, le fait que la réponse semble se renforcer à chaque injection est un résultat encourageant.
• De très nombreuses molécules sont en préparation (GC-3242, VH-499, VH-184, bNABs), soit de type anti intégrase, soit de type inhibiteur de capside, soit enfin Ac neutralisants, avec des intervalles d'administration qui pourraient être intéressants, entre deux et six mois : cela pourrait faire des partenaires pour le lénacapavir actuel, et permet de construire des régimes de traitement à injections semestrielles. 

Tuberculose

• Chez des patients à des stades évolués d'infection par le VIH, l'augmentation des doses de traitement antituberculose (INH et rifampicine) et l'adjonction d'une corticothérapie, permettent une meilleure exposition pharmacologique, mais n'améliore pas la mortalité (Essai DATURA). Pour mémoire, dans un essai antérieur, une forte augmentation des doses de rifampicine était associée à une augmentation de la morbi-mortalité.

Cardiovasculaire et métabolique

• Les résultats à plus long terme de l'essai REPRIEVE (statine vs placebo chez des PVVIH a faible risque CV) montre qu'il est essentiel de bien contrôler la tension artérielle. Celle-ci étant responsable d'une partie de la mortalité observée dans l'étude. Le fait d'être sous statine diminue le risque d'HTA d'un peu moins de 20 %. La petite application web https://risquecv.fr/  permet de facilement calculer le risque CV de nos patients, en sachant qu'elle n'intègre pas le sur risque lié au VIH lui-même.
• Il semble y avoir un avantage du DTG/3TC sur le BIC/FTC/TAF dans l'étude PASO-DOBLE en termes de risque de stéatose hépatique, avec un risque qui semble en partie corrélé à la prise de poids.

PrEP

• Les résultats des essais Purpose 1 et 2 se confirment sur le moyen terme, avec seulement cinq infections parmi les milliers de patients inclus dans ces deux essais. Compte tenu du très bas au risque d'infection, il est difficile de dégager des facteurs de risque, l'un de ceux qui ont été discutés est celui des IST, présentent chez deux des cinq cas au moment potentiel de la transmission.
• Dans l'essai PREVENIR, on constate que la moitié des personnes sous PrEP change de régime en cours de route (entre traitement continu et prise à la demande), ce qui illustre la nécessité d'une grande flexibilité et de bien s'adapter aux besoins des personnes.
• Le MK-8527 un nouvel inhibiteur de la translocation de la transcriptase, dans le très gros avantage est de pouvoir s'administrer de façon mensuelle. Les études de phase 1-2 sont terminés, et des études de phase trois sont en cours (Expressive 10 et 11).
• L'étude en "vie réelle" (essai TRIO) de PrEP par cabotégravir montre que les instructions de surveillance de charge virale à chaque injection, ne sont pas respectées par les prescripteurs américains (ce n'est pas étonnant, et les recommandations de l'IAS-USA se sont adaptées et sont maintenant de ne plus faire de charge virale en surveillance au-dela de la 1ʳᵉ injection, mais de surveiller avec des tests Elisa de quatrième génération), et que 40 % des personnes sous traitement ont soit des retards, soit des suspensions d'injection. Dans la cohorte OPERA, les résultats sont très proches, avec 41 % de personnes ayant eu au moins un retard dans leur schéma d'injection, et un taux de transmission en "vie réelle" de 0,1/100 personnes/année sous CAB. Ces données très intéressantes sont cruciales pour la sortie imminente de la PrEP par CAB en France. 

Virologie

• Une étude de modélisation qui a été beaucoup discuté au cours de cette édition : dans la cohorte de RAKAI, une étude des séro-différent permet d'évaluer un risque de transmission 0,6 pour 100 personnes année en cas de charge virale à 200 copies et à 2,9 pour 100 personnes/année en cas de CV à 1000 copies. Pour mémoire, c'est dans cette même cohorte qui avait été décrite l'absence de transmission lorsque la charge virale était spontanément inférieure a 1000 copies, à l'époque où il n'y avait pas de traitement antiviral, ainsi que le caractère assez linéaire du risque de transmission en fonction du niveau de charge virale. Ses nouvelles données sont discutées, car il s'agit de modélisation et non pas de mesures directes de transmission chez des personnes ayant des charges virales basses, et comme cela a été souligné plus tard dans des discussions générales, il n'y a pas jusqu'à maintenant de cas prouvés de transmission avec des charges viral à 200 copies/mL (qui était le seul fixé dans les études PARTNER ayant montré l'absence totale de risque quand la charge virale était inférieure à 200).

Hépatites

• Compte tenu des discussions sur les allégements de traitement, dont un certain nombre comporte une suppression complète du TDF ou du TAF, il a beaucoup été question de réactivation d'hépatite B. Dans la Cohorte CNICS, sur un peu moins de 6000 patients concernés, on dénombre 21 réactivations ou infections. La conclusion est qu'il est primordial de s'intéresser au statut VHB du patient avant toute suppression du TDF pou du TAF, et en l'absence d'un taux d'anticorps HBs protecteur, au moment de l'arrêt, procéder à une vaccination systématique.

Enfants et adolescents

• L'essai D3/PENTA 21 a testé la solution DTG/3TC chez les enfants avec un excellent résultat. Il est vrai que l'on n'avait pas attendu les résultats de cette étude pour mettre les enfants pour DTG/3TC en traitement d'entretien, mais cela fait du bien de voir que la pratique est confirmée par la science !
• Plus intéressant, l'utilisation de CAB/RPV en IM a été testée chez les adolescents dans l'essai IMPAACT 2017, avec de très bons résultats et, malgré les douleurs à l'injection, une franche préférence des ados de l'étude pour cette alternative injectable.

Autres nouveautés thérapeutiques

• L'association DOR/ISL a été comparé au Biktarvy en traitement de première intention, avec des résultats équivalents en termes d’efficacité et de tolérance, sans différence notamment sur les prises de poids. Pas une grande révolution, mais intéressant chez des patients pour lesquels on veut se passer du TDF/TAF et des anti-intégrases. C'est la seconde bithérapie à être testée en première intention après le DTG/3TC. Par ailleurs les résultats à long terme (S96) de DOR/ISL en traitement de relai ont été présentés et montre une bonne persistance de l'efficacité du traitement.
• L'association BIC/LEN en monocomprimé a été testé dans l'essai ARTISTRY-1, chez des patients aux très lourds antécédents thérapeutiques et avec des schémas de traitement complexes leur permettant néanmoins d'avoir une CV indétectable (patients traités depuis 30 ans, avec un IP/r dans leur schéma de base le plus souvent) : les résultats sont très encourageants, et devrait nous permettre de limiter le nombre de comprimés de quelques patients ayant encore des traitements lourds dans nos files actives.

Accessibilité

• De très nombreuses communications touchaient à la question de l'impact de la diminution des financements de la lutte contre le VIH (bien sur centrés sur la fin de l'USAID et les limitations du PEPFAR, mais les diminutions de financement européens ont également été évoquées): tout le monde a l'air d'accord pour dire que les dégâts sont déjà importants, avec des limitations d'accès au traitement dans certains pays (on a surtout vu des données sur les bastions US de la recherche : Ouganda, Kenya, Malawi, Afrique du SUD, peu de données sur l'Afrique de l'Ouest). La suite va dépendre de deux facteurs : la capacité des pays à diversifier leurs financements et l'éventuel retour à une meilleure disposition des pays industrialisés. À l'instar de ce que font les USA actuellement, il n'est pas exclu de voir des acteurs inhabituels dans le domaine de la santé (Russie, Chine) s'intéresser aux deals qui pourraient être réalisés entre financement de la santé et accès (+/- illimités) aux ressources minières ou agricole des pays. Bienvenue dans le monde du capitalisme sauvage et "ruissellement" !

Bon, en pratique, je pense qu'il y avait plein d'autres trucs à retenir, mais plus de 1000 communications en 3 jours, il est toujours très difficle de faire des choix sur ce que l'on décide d'écouter, de lire et de rapporter !
Prochaine CROI à San Diego en mars 2027, si les français sont encore autorisés à se rendre aux USA (et si je n'ai pas jeté l'éponge des chroniques d'ici là, "on a plus 20 ans" 😬).