Afin d’essayer de nous ouvrir l’esprit vers d’autres horizons, le COREVIH-Bretagne, outre les chroniques habituelles des grands évènements comme les congrès mondiaux (World AIDS, IAS,  américain (CROI) ou francophone (AFRAVIH), essai de rapporter au moins une fois par an une manifestation plus en marge des circuits habituels. En 2014, nous avions pris l’option, pour un premier essai, de rapporter la réunion conjointe de la société Africaine de lutte contre le Sida et du Programme des Nations Unis pour le Développement (PNUD) autour de la santé sexuelle des adolescents (ICI). Les retours avaient été très positifs, et à l’occasion la remarque avait été faite qu’il pourrait y avoir un peu plus de pédiatrie dans les chroniques du COREVIH-Bretagne ! Pour 2015, nous avons donc opté pour la réunion annuelle de la « World Society For Pediatric infectious Diseases » (WSPID 2015). Le VIH n’y est qu’un sujet parmi d’autres, mais le déficit immunitaire (VIH, transplantations, maladies inflammatoires traitées par immunothérapie, cancers traités par chimiothérapie) est au centre des préoccupations, de même que la vaccination, sujet sur lequel nous nous interrogeons régulièrement.

Dr Cédric Arvieux, COREVIH-Bretagne

Les références en rouge donnent directement accès aux articles en format PDF.

Session : immunisation chez les hôtes particuliers (Immunization in special hosts)

Considérations particulières concernant les patients ayant une maladie auto-immune, dans les suites d’une transplantation d’organe solide ou en cas de chimiothérapie pour cancer.
Klara Posfay-Barbe – Genève.

La vaccination des sujets non-immunodéprimés est assez bien encadrée par les recommandations nationales ou internationales, et c’est rarement un sujet de débat. Par contre, la questions de la vaccination des enfants immunodéprimés est à l’origine de beaucoup de questions, avec assez peu de littérature sérieuse pour pouvoir y répondre.

Vaccins protéiques ou inactivés

Maladies inflammatoires auto-immunes
Les craintes essentielles sont d’une part, une toxicité du vaccin lui-même et d’autre part, le risque de déclencher une poussée de la maladie inflammatoire sous-jacente. Chez ces sujets immunodéprimés, l’activation des cellules B est moindre, la réponse au niveau des centres germinatifs est également diminuée, résultant en une moindre réponse Ac.
Classiquement, on sépare immunosuppression sévère (chimothérapie, anti-TNF, fortes doses de corticoïdes etc…) de l’immunosuppression non sévère (faibles doses de Methotrexate ou de corticoïdes), et un certain nombre de recommandations vont faire référence à ces grades d’immunosuppression. L’une des difficultés en terme de données scientifiques est que dans la plupart des essais, les personnes immunodéprimés sont exclues d’emblée, ce qui fait que l’on dispose de très peu de données les concernant.
Pour les vaccins inactivés, beaucoup de données proviennent de recherche sur le vaccin antigrippal.

- Il y a un nombre limité d’études, mais qui vont toutes dans le sens d’une tolérance identique que l’on soit immunodéprimé ou non.
- Dans plusieurs études concernant les pathologies rhumatismales, le lupus érythémateux disséminé  ou un nombre variés de maladies inflammatoires, il n’y a pas de poussée inflammatoire de la maladie sous-jacente après vaccin antigrippal.
- Dans une étude Suisse concernant les rhumatismes inflammatoires de l’adolescent sous immunosuppresseur, le niveau d’Ac produit est plus faible avec une seule dose de vaccin antigrippal mais rejoint celui de la population non immunodéprimée après une seconde dose.
Une revue de 2013 sur le sujet (Silva 2013, Nat Rev Rheumatol) est assez complète.

Après transplantation d’organe
De nouveau, un certain nombre de données proviennent de recherches sur le vaccin contre la grippe saisonnière. Une étude espagnole récente a montré l’absence de différence entre une vaccination avant ou après 6 mois du geste chirurgical (Perez-Romero, 2015).
Il ne faut également pas oublier, en cas de programmation de transplantation avec donneur vivant, de bien immuniser le donneur avant le prélèvement !
Il est en général recommandé de ne pas effectuer de vaccins pendant la période d’immunosuppression sévère qui suit le geste de transplantation (en général 2 mois), mais en cas de vaccin « urgent » (contexte épidémique avec le vaccin antigrippal), possibilité de vacciner après 1 mois.

Cancer et chimiothérapie
Ici aussi, on dispose de peu de données dans la littérature, mais il est en général recommandé de ne pas vacciner pendant la période d’induction, et de reprendre le programme de vaccination 4 mois après la fin de la chimiothérapie.

En pratique, pour les vaccins inactivés il n’y a aucune contre indication mais un risque d’efficacité diminuée, quelle que soit la pathologie. Il peut être important de s’aider du taux d’Ac à la réponse pour juger des doses supplémentaires à administrer.

Vaccins vivants

Ici, le risque est plus élevé :
- morbidité ou mortalité en cas de non contrôle de la multiplication de la souche vaccinale
- risque de réponse faible ou inexistante (comme avec les vaccins inactivés)
Quelques études réalisées au Brésil chez des enfants ayant un déficit immunitaire induit n’ont pas montré d’effets délétère ou de moindre efficacité avec le vaccin de type ROR.
Chez les transplantés, tous les vaccins vivants sont contre-indiqués mais la littérature sous-jacente est très pauvre…
VZV :
- USA : 16 enfants > 1 an, 4/16 ont eu un rash vésiculaire traités par aciclovir, 87% de couverture (réponse Ac).
- Suisse : 36 enfants séronégatifs vaccinés, pas d’effet secondaire, 100% d'immunisation.
- Japon : idem
Fièvre jaune : 19 enfants vaccinés par erreur au Brésil, pas d’effets secondaires particuliers rapportés.

On voit que ces données sont très parcellaires, et en résumé, on doit éviter tous les vaccins vivants, par manque de données actuellement, mais il y a malheureusement peu d’études dans le pipeline…

Immunisation des prématurés
Jim Buttery, Monarsh university, Australie

Les enfants prématurés ont une diminution de la réponse T, des monocytes  et ont souffert d’une diminution du passage des IgG via le placenta. Des données récentes vont dans le sens d’un rôle majeur du microbiome intestinal dans la réponse vaccinale, et le microbiome des prématurés est particulier.
Il est donc particulièrement important de bien vacciner l’entourage : Grippe annuelle, coqueluche, VZV, vaccins vivants (risque minimal de transmission), comme le personnel qui s’occupe de ces enfants.
Actuellement, on conseille le même rythme de vaccination sans correction de l’âge, mais certains vaccins nécessitent des doses supplémentaires :
- Hépatite B
- Pneumocoque
- Grippe : pas de vaccin avant 6 mois du fait de la présence d’Ac maternels, nécessité de faire deux doses.

Pour les vaccins de routine, il n’y a pas d’évidence de différence en % de répondant et en magnitude de la réponse ; la proportion de sujets protégés à 18 mois semble être identique entre enfants pématurés et enfants nés à terme.
Pour l’haemophilus, toutes les études vont dans le sens d’un rappel supplémentaire, les enfants prématurés nécessitent une 4^ème dose à 12 mois.
Pour le méningocoque conjugué, les taux d’immunisation sont plus faibles et nécessitent également une dose supplémentaire entre 1 et 2 ans, de même pour le pneumocoque conjugué (7 ou 13 valences).
Hépatite B : une étude a montré une moindre réponse en cas de poids de naissance < 2 kg, mais avec une bonne réponse lorsque l’on augmente le nombre de doses administrées.
Pour le BCG il est difficile de mesurer l’efficacité (immunité cellulaire).
Pour le rotavirus, sûr et bien toléré, pas d’évidence de transmission nosocomiale de la souche vaccinale, bien que l’on retrouve une excrétion digestive ; il n’y a pas d’influence de l’allaitement maternel sur l’efficacité vaccinale, et l’efficacité est excellente. Les données Autrichiennes ont montré une forte diminution des épidémies nosocomiales depuis l’introduction du vaccin contre le rotavirus.
Concernant le suivi des recommandations vaccinales, l’observance par les médecins des recommandations de base était bonne (> 90% selon les recommandations) mais que les recommandations spécifiques de vaccination ou d’adjonction de doses (pneumocoque) étaient très mal suivies (environ 30%) encore moindre pour l’hépatite B (dose supplémentaire d’hépatite B administrée dans moins de 20% des cas).

Vaccination et VIH
Mark Cotton, Afrique du Sud
NDR : cette présentation a été particulièrement confuse et en l’absence d’accès aux diapositives ou au résumé, le compte rendu est livré sous réserve….

La description d’un cas de poliomyélite paralytique chez un enfant Zimbabwéen infecté par le VIH, après un vaccin oral, a été le seul cas décrit mais à l’origine d’une grande inquiétude, ce vaccin vivant étant largement utilisé dans des pays où la prévalence du VIH pédiatrique est élevée (Chitsike et Van Furth, 1999). Avant les années 1990, les premiers cas de BCGites généralisées ont été décrit. Au début des années 2000, alors qu’il n’y avait ni ARV ni diagnostic précoce du VIH chez les enfants en Afrique du Sud où l’épidémie se généralisait, de plus en plus de cas de BCGites sévères ont été décrites.
La difficulté était d’ordre de santé publique et les recommandations de l’OMS de 2007 étaient de continuer de vacciner à la naissance mais d’essayer d’éviter de vacciner ceux qui étaient infectés par le VIH (alors qu’ils étaient finalement très mal identifiés).
L’essai CHER en 2007 a démontré le bénéfice d’un traitement précoce chez les enfants infectés par le VIH.  Il a par ailleurs montré une diminution des IRIS lié au BCG chez les enfants recevant un traitement antirétroviral précoce.
Pour les essais concernant la grippe, Mahdi et al. ont montré en 2010 un très faible effet protectif (17% de protection) chez les enfants VIH+.
La réponse vaccinale vis-à-vis du vaccin contre la rougeole paraît meilleure chez les enfants traités précocement, et moins bonne chez les enfants dont on interrompt le traitement antirétroviral ; elle est également moins bonne chez les enfants non-infectés nés de mères infectées par le VIH, par rapport aux enfants du groupe témoin, nés de mères non-infectées (Simani et al. AIDS 2013 ; 27 :1583).
Entre 2009 et 2010 il y a eu une forte épidémie de rougeole en Afrique du Sud, la mortalité des enfants VIH étaient beaucoup plus élevées (18%) par rapport aux enfants non infectés par le VIH (3%), sans que l’on puisse bien savoir si ces enfants avaient été vaccinés ou pas (mais la couverture vaccinale est globalement assez pauvre apparemment dans cette population).
Les données (Van den Heuvel AIDS 2015 ; 29 :1745) actuelles montrent que même chez les enfants ayant une bonne réponse CD4, il persiste des anomalies immunitaires qui pourraient influencer l’efficacité des vaccins.
L’un des problèmes est que dans la plupart des pays d’Afrique subsaharienne, les vaccins sont réalisés sans que les enfants ne soient diagnostiqués pour leur VIH, et il n’y a pas de programme de rattrapage derrière…
Cela est vrai pour les vaccins contre l’hépatite B, le pneumocoque…
Il n’y a pas actuellement de recommandation internationale concernant la ré-immunisation des  enfants infectés par le VIH, mais il existe des recommandations américaines et surtout une très bonne revue parue dans le Lancet ID (C.G. Sutcliffe et W.J. Moss Lancet ID 2010 ;10 :630-42).

Session "Eradication de la poliomyélite"

Eradication de la poliomyélite et de la variole
Walter Orenstein, Emory School of Medecine, USA

L’orateur a signalé en introduction que la raison de sa présence était probablement son grand âge [NDR : il en avait effectivement l’air] et d’avoir probablement été l’une des seules personnes dans la salle à avoir pris en charge des cas de variole. Il a développé au cours de sa présentation le parallèle entre variole et polio pour illustrer la difficulté d’éradication de cette dernière.
La période d’incubation de la variole était de l’ordre de 12 jours, avec 4 jours de fièvre puis l’apparition du rash, dont le caractère était pathognomonique. Le caractère très invalidant de la maladie (très visible, très fatigant) faisait qu’à la période maximale de contagiosité respiratoire, les personnes touchées étaient à la fois facilement repérables et peu encline à sortir de leur domicile : cet élément a probablement joué un rôle central dans l’éradication de la maladie. La mortalité variait de 15 à 40%.
A l’inverse, beaucoup de poliomyélites aiguës sont asymptomatiques lors de la période de contagion, et la maladie entraine une mortalité à court terme très faible. La paralysie survient dans 1/200 à 1/2000 cas, en fonction du sérotype. Le taux de reproduction (nombre de personnes contaminées par un cas index) est de 4 à 13 (contre 5-7 pour la variole) et nécessite une couverture vaccinale de l’ordre de 75 à 92% pour limiter la transmission. Par ailleurs le vaccin contre la polio nécessite au moins trois doses, contre une seule pour la variole, dont on pouvait vérifier l’efficacité par la présence de la cicatrice, alors que contrôler l’immunité de la polio nécessite une sérologie.
Quels sont les prérequis pour envisager une éradication de pathologie transmissible ?
- Pas de réservoir non humain
- Disposer d’outils diagnostiques pratiques
- Pouvoir mettre en place une stratégie d’éradication
- Démontrer l’éradication possible à l’échelle d’une région.

Le grand défi de l’éradication de la polio est le nombre de cas asymptomatiques et la difficulté de faire le diagnostic, qui nécessite la mise en place d’outils complexes (PCR etc…).
Ce qui a permis l’éradication de la variole est à la fois une couverture universelle dans les pays industrialisés, mais surtout une stratégie de confinement/vaccination de l’entourage, [NDR : qui aurait peut être du mal à passer aujourd’hui : en Inde, paiement de sommes importantes à toute personne signalant un cas de variole, puis maintient de la personne malade et de l’entourage en confinement par des gardes armés et vaccination de l’entourage !].
Pour la polio, c’est plus complexe, il est indispensable de passer par des vaccinations de masse. Or pour cela il est nécessaire d’avoir une volonté politique majeure (ce qui peut être amené à manquer…), une surveillance très efficace, des vaccins de bonne qualité et surtout un contrôle important de la réalisation des programmes. Un dicton de l’American Management Association dit : « You get what you inspect and not what you expect », que l'on peut traduire par « vous obtenez ce que vous contrôlez, pas ce que vous espérez » et il faut pour cela avoir des outils de contrôle facile à mettre en place, ce qui n’est pas le cas pour la polio.
La mise à disposition de vaccins plus efficaces ou de nouvelles stratégies vaccinales (cf. présentations suivantes) devrait permettre d’atteindre les objectifs, en conjonction avec de nouvelles méthodes modernes (GPS-Tracking, qui permet de voir où les équipes sont intervenues pour réaliser les vaccinations).
Un article de l’orateur reprenant en partie ces questions est accessible ici

L’éradication de la polio, réalité ou rêve lointain ?
E. Asturias, USA

L’éradication de la fièvre jaune est un échec du fait du réservoir animal, celui du paludisme du fait de la résistance au DDT ; l’éradication de la polio est effective sur le continent américain de même que la rubéole congénitale ; il y a des progrès concernant la rougeole… peut on espérer arriver à une éradication mondiale de la poliomyélite ?
Les deux pays dans lesquels il persiste de la polio endémique, le Pakistan et l’Afghanistan, sont des zones de conflits importants. Malgré tout l’incidence est en forte diminution dans ces pays, et il n’y a pas eu de polio sauvage en Afrique depuis le début de l’année 2014.
Quels sont les défis en 2015 ?
- Interrompre la transmission, sauvage et vaccinale. Chaque cas de polio paralytique correspond à plusieurs centaines de cas asymptomatiques. Au Nigéria, la faible couverture vaccinale a permis l’émergence d’épidémies à partir des souches vaccinales, qui ont ensuite pu persister plusieurs années. De nouvelles stratégies vaccinales sont en cours d’essais pour limiter la transmission des souches vaccinales (cf. présentation suivante).
- Assurer l’immunité de la population de façon prolongée est difficile et nécessite de combiner plusieurs stratégies vaccinales.
- Détecter et contenir l’émergence de chaines de transmission silencieuses : cela nécessite à la fois de continuer à déclarer tous les cas de paralysie flasque (qui ne sont actuellement pas liée à la polio, mais qui permettrait de repérer une nouvelle émergence ; mais les pays où la polio a été éradiquée ont tendance à mollir sur cette surveillance…) et de réaliser une surveillance environnementale. Une autre façon de faire est de regarder les séroconversions chez les enfants non-vaccinés ce qui permet de mesurer la circulation de souches vaccinales dans la population non immunisée.
- Après l’éradication, éviter les accidents de laboratoire qui pourraient passer inaperçus (contrairement au seul accident de labo connu pour la variole, qui avait tout de suite pu être reconnu et contenu).
Les deux conditions aujourd’hui pour obtenir une éradication sont l’absence d’expansion à partir des deux foyers persistants, et de mettre largement à disposition le vaccin inactivé injectable, indispensable au maintien d’une immunité long terme et qui évite le phénomène de circulation de virus vaccinal.

La fin de la polio…
Dr Aanada Bandyopadhyay, Gates Fondation

Toute la présentation ci-dessous est illustrée dans un article tout à fait passionnant de l’auteur paru dans Future Microbiology (Future Microbiol 2015 doi :10.2217/fmb.15.19)
Paradoxalement, le virus sauvage de type 2 a été éradiqué, mais la plupart des poliomyélites liées aux souches vaccinales viennent de la souche vaccinale de type 2. Il est donc important aujourd’hui d’avoir une stratégie d’éradication qui prenne en compte le risque lié à la circulation des souches vaccinales.
La stratégie actuelle consiste à introduire au moins un vaccin trivalent inactivé par voie injectable (IPV) tout en retirant le virus de type 2 des vaccins oraux (vaccins dit bOPV, pour vaccin bivalent par voie orale), en ne gardant qu’un vaccin bivalent (stratégie bOPV+IPV), mais pour l’instant on dispose de peu de données sur l’efficacité long terme potentielle de cette stratégie.
In fine, l’idée est d’éradiquer les souches sauvages avec le vaccin oral, puis de maintenir l’immunité de la population avec le vaccin injectable uniquement, ce qui permet d’éviter la circulation de souches vaccinales qui peuvent redevenir pathogènes. Des études de ce type de stratégies sont en cours en Inde, Bangladesh, et en Amérique centrale. Dans des populations vaccinées avec le vaccin bivalent (qui ne contient pas le virus de type 2), on voit de l’ordre de 10% de seroconversions pour le type 2, illustrant la persistance de circulation de souches vaccinales dans ces pays qui, hors essai clinique, utilisent le vaccin oral trivalent (qui contient les types 1, 2 et 3).
Les personnes vaccinées avec le vaccin oral bivalent séroconvertissent pour les types 1 et 3 ; après une dose du vaccin trivalent inactivé, elles séroconvertissent pour le type 2 à 80%, et 100% après deux doses. Une autre solution est de faire d’abord le vaccin IPV puis le vaccin oral bivalent (on inverse donc l’ordre des injections par rapport aux stratégies utilisées actuellement) ; un essai au Chili (O’Ryan, LancetID 2015 :1273) a montré que la stratégie de trois vaccins IPV permettait d’obtenir la meilleure couverture, comparé à IPV/OPV/OPV. Cet essai a par ailleurs montré l’importance de la présence d’Ac maternels, qui viennent inhiber l’efficacité du vaccin IPV, et la moindre immunité intestinale dans le schéma contenant uniquement un vaccin inactivé.
Des études en Inde (non encore publiées) montrent que le vaccin inactivé permettait de diminuer le risque d’excrétion intestinale de souches vaccinales chez des personnes ayant reçu antérieurement le vaccin vivant.

En conclusion de cette session "polio", il apparaît que 'éradication de la poliomyélite est à portée de main... mais que contrairement à la variole, l’éradication de la poliomyélite nécessitera probablement une vigilance majeure, avec un très haut niveau de protection de la population générale, afin de ne pas voir ré-émerger des souches virales sauvages ou vaccinales. A terme, une complète éradication sous entendrait de ne plus avoir à utiliser de vaccin vivant par voie orale, notamment de type 2.

Session communications orales HIV et TB

Efficacité du traitement antirétroviral chez les enfants en Ouganda
Dr S. Muhumaza, Ouganda

En Ouganda, 18% des nouvelles infections sont liées à une transmission mère-enfant. L’option B+ (traitement immédiat et définitif de toutes les femmes dépistées en cours de grossesse, quel que soit leur statut immunitaire) a été adoptée en 2012, et fin 2013 l’option était mise en place dans toutes les provinces du pays. L’objectif de l’étude était d’évaluer l’efficacité de l’option B+ sur un échantillon de territoires ougandais : les dossiers de 2 169 femmes ont été analysés, mais il n’y a pu avoir que 57% d’analyses de couples mère/enfant, ce qui illustre les très grandes difficultés de suivi sur le terrain. Seulement 29% des enfants ont eu une sérologie à 18 mois (avec aucun positif, mais on se doute que ceux qui ont été suivis jusqu’au bout étaient ceux qui étaient le moins à risque de contamination), et beaucoup d’enfants ne bénéficient pas de la seconde PCR, alors que près de 90% bénéficient d’un allaitement maternel, qui nécessite théoriquement une surveillance à distance de la fin de l’allaitement.
La proportion globale de transmission est de 3.2% (2.4-4.3%) mais avec de grandes variations entre les centres de prise en charge. Les facteurs de risque de transmissions sont la mauvaise observance du traitement chez la mère, ou l’absence de traitements ARV pour les enfants (essentiellement lié à des ruptures de stocks des formes sirop destinées au nouveau-né).

Alimentation des enfants exposés mais non-infectés par le VIH
Dr D. Neri, Miami, USA

Du fait de leur exposition aux ARV pendant la grossesse, les enfants non-infectés nés de mères infectées par le VIH pourraient être plus à risque d’évènements cardiovasculaire. Un autre risque connu est la prise de poids trop rapide chez les nourrisson. Les auteurs se sont intéressés aux facteurs de risque de prise de poids rapide dans cette population spécifique, et  86 enfants ont été inclus dans une cohorte prospective, dont 34 avaient une prise de poids rapide et 52 une prise de poids normale (enfants tous nés à terme).
Résultats : le facteur de risque essentiel retrouvé est la nutrition à base de céréales (RRx3.5), et les auteurs conseillent  d’utiliser l’allaitement artificiel standard. A l’inverse les enfants recevant le plus de protéines étaient les moins à risque de prise de poids rapide.
[NDR : il est probable que les résultats seraient identiques chez des enfants nés de mères séronégatives…]

Facteurs prédictifs de l’évolution des méningites tuberculeuses pédiatriques en Inde
Dr S. Dhawan, Chandigarh, Inde

Il s’agit d’une cohorte monocentrique de 130 enfants, suivis à 6 et 12 mois de la fin de leur traitement antituberculose.
Près d’un tiers des enfant (29%) meurt sans avoir quitté l’hôpital...  et parmi les 92 survivants, Un nouveau tiers (34 enfants) garde des séquelles sévères à la sortie, mais à 6 mois, il n’y a de séquelles sévères que chez 13% des survivants.
Le facteur de risque essentiel est le stade clinique à l’admission, en sachant que plus de 50% se présentent après 15 jours d’évolution, et les formes cliniques peuvent être variées (épilepsie, perte d’audition…). Le délai entre premier symptôme et mise sous traitement est assez long, du fait de ce retard à l’admission essentiellement.

Séroconversions VIH en cours de grossesse à Porto Alegre
Dr T. Rocha, Porto Alegre, Brésil

Porto Alegre est l’épicentre actuel de l’épidémie brésilienne.
Cette étude porte sur une cohorte de 2006 à 2013. Trois populations : femmes VIH+ connues pendant toute la grossesse, femmes antérieurement connues HIV- et dépistées HIV+ à l’accouchement, femmes dépistées HIV+ à l’accouchement mais sans notion de sérologie antérieure.
Sur 8 ans, 1 115 femmes infectées par le VIH ont accouché dont 23% identifiées à l’accouchement (pour 48 560 accouchements dans cet hôpital).
Le taux de transmission pour les femmes découvrant leur séropositivité à l’accouchement est de 12.5% versus <1% chez les femmes traitées en cours de grossesse. Il y a également deux fois plus de fausses couches (5.2 vs 2.4%). Le taux de transmission chez les femmes ayant acquis le VIH en cours de grossesse est de 18.7% (0 chez les femmes traitées, 22.6  à 23.5% chez les non traitées).
L’un des messages clé est certainement l’importance du dépistage itératif chez les femmes à risque puisque il n’y a aucune transmission dans les primo-infections traitées en cours de grossesse.

Evaluation de la prise en charge de la tuberculose pédiatrique an Kenya
D. Marangu, Nairobi, Kenya

L’objectif de l’étude était d’isoler des facteurs prédictifs d’échec de traitement de la tuberculose chez les enfants, à partir d’une base prospective réalisée en 2013. Un peu mois de 10 000 cas ont été étudiés dans la base.
On rapporte 979 échecs de traitements (décès, perdus de vue, échecs…), soit 10.5% de l’ensemble.
La présence du VIH est le facteur de risque majeur d’échec (RR = 2.01), de même que l’âge < 5 ans (RR=1 .67), et le VIH le facteur de risque principal principal de mortalité.
Le programme kenyan va donc essayer maintenant de se focaliser sur la prise en charge des enfants de moins de 5 ans et de ceux qui sont co-infectés VIH-TB.

Session spéciale "Syphilis"

Le fardeau évolutif de la syphilis congénitale
Pablo Sanchez, USA

En 2014, les USA ont connu une forte poussée de syphilis congénitale, avec plus de 450 cas rapportés, ce qui est le niveau le plus élevé depuis le début des années 2000.
NDR : Le modèle épidémique français actuel pourrait aboutir à la même situation : la très forte poussée de syphilis chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes pourraient secondairement toucher la population générale, avec une augmentation du nombre de syphilis maternelles non diagnostiquées].

La mortalité de la syphilis congénitale est de 6.5%, et 90% des cas représentent des cas non traités pendant la grossesse ; les décès in-utero sont fréquents, et 60% des décès surviennent avant 31 semaines de gestation.
Le diagnostic de la syphilis congénitale est difficile : impossibilité d’isoler Treponema pallidum, difficulté d’interprétation des sérologies, difficultés d’interprétation des signes neurologiques.
Plusieurs stratégies sont en cours d’élaboration : détection d’IgM spécifiques (western Blot), test d’infection chez le lapin (Rabbit infectivity test).
Chez les femmes ayant une syphilis précoce, jusqu’à 74% des liquides amniotiques analysés sont positifs pour T. pallidum ; le risque de transmission augmente avec l’âge de la grossesse. Dans une étude réalisée aux USA, chez les femmes qui ont une syphilis primaire, 23% des enfants seront contaminés ; pour la syphilis secondaire, le taux monte à 60%. Pour les syphilis précoces latentes, le taux de transmission est de 36%, et par contre, dans les latentes tardives le taux n’est que de 7%.
Le nombre d’enfants mort-nés est important dans la syphilis congénitale, et le diagnostic autopsique est aujourd’hui facile à réaliser sous réserve que le diagnostic soit évoqué.
Les données rapportées dans la littérature par l’orateur sont assez anciennes (1999, 2002…) ce qui illustre le peu de travaux récents sur le sujet.
Quelle est la probabilité pour qu’un enfant asymptomatique né de mère non traitée ait une syphilis ? Sur 14 enfants asymptomatiques analysés à Dallas, 5 enfants avaient des marqueurs de syphilis, assez variables d’un enfant à l’autre. L’orateur plaide ainsi pour le traitement systématique de tous les enfants nés de mères non traités ou insuffisamment traitées pendant la grossesse.
Dans le cadre du dépistage, pour des raisons pratiques aux USA, beaucoup de laboratoires font le screening en ELISA (test tréponémique) puis les tests non tréponémiques (VDRL etc…) en cas d’Elisa positif. Dans une étude, sur 3.4 % de test ELISA positifs, la moitié ont un test non tréponémique négatif. En pratique, les CDC proposent actuellement en cas de tests discordants, de refaire un second test tréponémique (de type TPHA).
www.cdc.gov/nchstp/dstd/penicillinG.htm pour la gestion des ruptures de stock… qui ne touchent pas que la France ! et http://www.cdc.gov/std/dstdp/dcl-csmmwr-nov-12-2015.pdf pour la lettre d’alerte envoyée aux médecins par les CDC tout récemment.

Session « Maladies émergentes ou ré-émergentes » (présentations « express » de 15 minutes)

La mortalité et la morbidité sévère liée aux pneumonies peuvent être prévenues avec une intervention appropriée
K. Mulholland, Australie

Les facteurs de risque essentiels de la survenue des pneumonies sont la qualité de l’air, la nutrition, l’environnement (dont la surpopulation domestique) et la vaccination. Aux USA la réduction de l’incidence des pneumonies a été très nette avant la mise à disposition des antibiotiques en 1940, avec des interventions essentiellement environnementales et d’amélioration de l’habitat.
Un essai au Guatemala randomisant poursuite de la cuisine en foyer ouvert à l’intérieur du domicile versus installation d’un foyer fermé avec cheminée a montrait que la canalisation des fumées entrainait une diminution du nombre de pneumonies. En Mongolie, où plusieurs personnes vivent de façon confinée sous une même tente avec simultanément le foyer ouvert et la fumée de cigarette, on constate une très haute incidence des pneumonies chez l’enfant.
La malnutrition est un facteur essentiel : en Inde, où la prévalence de la malnutrition a diminué au cours des ans passant de 48% à 39% en 10 ans, avec d’importantes différences d’un état à l’autre, l’incidence des pneumonies a diminué en parallèle.
Enfin, le vaccin contre l’haemophilus et contre le pneumocoque entraine une forte réduction de l’incidence des pneumonies.
Pour diminuer la morbi-mortalité, il faut également arriver à traiter correctement les pneumonies qui surviennent. L’étude MASS (réalisée au Bangladesh, Egypte, Vietnam…) a montré que le traitement à domicile (amoxicilline po) n'était pas moins efficace que le traitement hospitalier dans les pneumonies graves de l’enfant non oxygéno-requérant. L’orateur a été assez critique vis-à-vis des nouvelles recommandations de l’OMS concernant les pneumonies de l’enfant…

Epidémiologie et prévention de la Dengue
Usa Thisyakorn, Thaïlande
[NDR : présentation au galop avec une oratrice faisant défiler ses 70 diapositives à un rythme effréné !]

Epidémiologie : Quatre milliards de personnes vivent dans des zones à risque de Dengue. La plupart des infections sont inapparentes. Les 4 sérotypes circulent actuellement. L’estimation du coût de prise en charge est de l’ordre de 6 milliards USD à l’échelle mondiale.
Au fil du temps, il y a de plus en plus de cas chez les adultes et adolescents alors qu’il s’agissait avant plus d’une maladie de l’enfant, et les manifestations sont différentes en fonction des groupes d’âge.
Prévention : lutter contre le vecteur et les gites larvaires est un élément majeur. Concernant le vaccin, la situation est complexe : on ne connait pas bien les mécanismes de protection immunitaire chez les personnes antérieurement infectées, ce qui ne favorise pas le choix des cibles concernant le vaccin. Plusieurs vaccins sont en cours de développement, et le vaccin Sanofi qui utilise comme vecteur le virus de la fièvre jaune semble prometteur. L’efficacité des essais publiés montrent environ 50% de réduction des cas, mais associée une très forte diminution de la morbi-mortalité (85 à 90%)
[NDR : Une revue très récente (non citée par l’oratrice), très complète et réalisée par l’équipe de Sanofi : Guy et al, Reviews in advance, 2015)

Encéphalite japonaise
P. Lee, Taiwan

Le portage du virus chez les cochons est extrêmement important (avoisinant 100%) dans toute la zone d’endémie d’encéphalite japonaise. L’autre élément indispensable a la présence du virus  est de disposer de zones humides de type rizières. Actuellement la zone de prévalence de l’encéphalite japonaise est en pleine expansion, possiblement liée au réchauffement climatique et à l’extension de l’habitat du vecteur (augmentation de l’étendue des zones humides, notamment de rizières).
La vaccination est efficace (98 à 100%), mais on rapporte une toxicité neurologique avec le vaccin préparé sur cerveau de souriceau. Le vaccin vivant qui utilise la fièvre jaune comme vecteur (JE-CV) a l’avantage de ne pas devoir nécessiter de dose de rappel, contrairement au vaccin inactivé qui nécessite deux doses.
Progressivement l’encéphalite japonaise devient une maladie de l’adulte, notamment du fait des campagnes de vaccination qui visent spécifiquement les enfants depuis de nombreuses années.
A lire une très bonne synthèse de l’OMS en français et en anglais sur l'encéphalite japonaise, avec la prise de position de l'OMS concernant l’utilisation des vaccins.