L'AFRAVIH est par définition l'espace francophone de la lutte contre le VIH et les hépatites. Un lieu de mise au point et de présentations de données scientifiques, mais aussi (surtout ?) un lieu de rencontre entre acteurs fortement engagés. Si les plénières et les sessions de communication ont tout leur intérêt, les discussions de couloir et les opportunités de rencontres (professionnelles...) sont l'intérêt majeur de cet évènement, où équipes du Sud sont massivement présentes. Discuter des projets, proposer de nouvelles pistes de coopération entre Sud et Nord, rencontrer les financeurs potentiels des projets prend globalement plus de temps que d'assister aux sessions.
Dans cette édition, les tendances fortes sont certainement les difficultés envisagées de mise en œuvre du 90/90/90 de l'OMS en 2020 (90% des personnes VIH+ dépistées, 90% d'entre elles traitées, et 90% des traitées en succès virologique), l'accès au soins et au traitement encore trop limité des populations clés (HSH, travailleurs du sexe, transgenres...), et la problématique spécifique de la prise en charge des adolescents, mainte fois évoquée mais pour laquelle il semble être peu proposé de solution efficace ; en France, une exploitation in extenso de la mine d'informations récoltées dans le cadre de l'enquête PARCOURS, qui ouvre beaucoup de perspectives concernant l'accueil et la prise en charge des migrants, qu'ils soient ou non malades. Le lecteur de ces chroniques devra être un peu indulgent : outre le temps passé en discussion avec nos partenaires du Sud, qui limite le (long) temps nécessaire aux chroniques, le caractère un peu déstructuré de certaines présentations n'en rend pas la chronique toujours aisée...

Cette année, en partenariat avec le COREVIH Ile de France Sud, les chroniques du COREVIH seront enrichies de portraits de personnalités de la conférence réalisés au cours de la conférence par le duo de choc formé par Philippe Sagot et Hadija Chanvril (bientôt disponibles).

Et toujours des chroniques 100% financées par l'état français, avec de vrais morceaux d'argent public dedans...
Comme d'habitude, les liens en rouge mènent directement aux publications (le plus souvent) ou à leur résumé.

Les webcasts de la conférence sont disponibles ici.

Dr Cédric Arvieux - COREVIH-Bretagne

Jeudi 21 avril 2016

Session plénière

Dynamique de l’épidémie VIH dans l’espace francophone (Etats membres de la francophonies)  - Virginie Supervie – Paris
En Afrique : 3,1 millions de personnes vivent avec le VIH en Afrique de l’Ouest, avec une faible couverture ARV (30%) en Afrique et au Maghreb, 44% dans la zone Asie et de l’ordre de 70% en Europe de l’ouest et Amérique du Nord.
En Afrique de l’Ouest et Centrale, décès et incidences diminuent.
La prévalence est en général inférieure à 5% dans les pays africains francophones, et 5 pays font partie des pays prioritaires de l’ONUSIDA pour la diminution de la transmission mère-enfant : Tchad, RDC, Cameroun, Burundi et Côte d’Ivoire. Certains pays affichent des taux élevés de couverture PTME (Burundi, Côte d’Ivoire), et d’autres beaucoup plus faible (Tchad). Globalement les taux de couverture sont plus faibles que dans les zones anglophones, et c’est également le cas concernant les taux de couverture ARV des enfants.
Même si le traitement a tendance a être initité plus tôt aujourd’hui qu’il y a quelques années, il y a toujours une importante différence entre hommes et femmes, les hommes débutant leur traitement bien plus tard (Données IdEAA - Afrique de l’Ouest).
Les populations clés semblent particulièrement affectées, mais il y a très peu de données spécifiques qui permettent de dégager des tendances. Il existe quelques données régionales, et on dispose essentiellement de données de prévalence, qui perdent de leur pertinence au fur et à mesure que la couverture ARV augmente… des données d’incidences seraient beaucoup plus pertinentes mais font défaut dans la plupart des pays.
Haïti est le pays le plus touché des Caraïbes, qui est la région OMS la plus touchée en terme de prévalence après l’Afrique subsaharienne ; la prévalence à baissé de 6% à 2 % (2010). Actuellement (2013), plus de 50 000 patients sont sous traitement, et l’augmentation s’est faite régulièrement malgré le évènements que l’on connait (tremblement de terre, choléra…), qui n’ont pas massivement affectés le rythme des mises sous traitement. Il y a peu de perdus de vue sous traitement, mais beaucoup de patients dépistés ne sont pas intégrés dans les soins. Le tremblement de terre a induit une forte émigration des ressources humaines du domaine sanitaire vers d’autres pays, ce qui vient encore plus précariser le système…
En Asie, le Cambodge fait figure d’exemple avec plus de 90% de personnes traitées ; la prévalence chez les travailleurs du sexe (TS) est passée de 2 à 0,6%. Ici aussi, les hommes commencent leur traitement plus tardivement. Les données régionales montrent une tendance à la baisse des incidences chez les TS et les injecteurs de drogues (ID), et en augmentation chez les HSH.
Au Maghreb et au Moyen-Orient, il existe quelques données dans les populations clés, mais aucune donnée fiable pour certains pays comme l’Algérie. En Tunisie, la prévalence chez les HSH passe de 5 à 10% entre 2009 et 2011... En Iran la prévalence chez les ID est supérieure à 20%.
En Europe centrale et de l’Est francophone (Macédoine Albanie, Bulgarie, Moldavie, Roumanie), la couverture ARV reste faible, l’incidence en augmentation ; la prévalence chez les ID en Moldavie est proche de 30% ; la Roumanie connaît une épidémie récente (depuis 2010) chez les ID, maintenant à la baisse. Il existe également des épidémies émergentes chez les HSH  dans cette zone, où la prévalence est encore assez faible (<5% contre 17% en France).
En France actuellement, les taux d’incidence sont stables, probablement du fait du long temps qui sépare infection et diagnostic : 3,4 ans en mediane globale (2,7 ans pour les HSH, mais plus de 5 ans pour les hommes hétéro, français ou étrangers). Les taux de prévalence des infections non diagnostiquées sont élevés en Ile-de-France et dans les DOM TOM, relativement faible ailleurs (< 5/10 000).

On peut dégager quelques points communs à l’ensemble de ce vaste espace « francophone »: prise en charge tardive, homme moins bien diagnostiqués, incidence HSH en augmentation.

Perspectives en terme de stratégies thérapeutiques - Alexandra Calmy -  Genève

Les ARV (antirétroviraux) sont au cœur de toutes les batailles contre le VIH, que ce soit la PrEP (Prévention Pré Exposition) , la PEP (Prévention post Exposition), le TasP (traitement comme prévention) ou le traitement antirétroviral du VIH au sens strict. Les nouvelles recommandations OMS 2015 sont maintenant de traiter tous les séropositifs quel que soit le statut du patient, avec 31 millions de personnes à traiter (contre 16 millions traitées aujourd’hui) et un objectif de 28 millions de patients avec des CV indétectables…
Il y aujourd’hui plus de 20 000 combinaisons possibles avec les ARV disponibles. En Suisse, 241 combinaisons ont été utilisées depuis le début de l’épidémie en initiation de traitement, dont 72% sont approuvées par les autorités.
Quelles sont les grandes tendances actuelles en terme de molécules ? Depuis quelques années, on sait que le dolutegravir (DTG) a un effet ARV supérieur à celui de l’efavirenz (EFV), et que par ailleurs une dose réduite d’EFV (400 mg) est utilisable avec une bonne efficacité, notamment une fois que la charge virale est indétectable. Le DTG peut-il devenir le standard à court terme ? On manque encore un peu de données à moyen terme, tant pour l’EFV 400 (et notamment en cas de TB associée) que pour le DTG, mais déjà en Suisse, 50% des initiations d’ARV sont faites à bases d’inhibiteurs d’intégrase aujourd’hui.
On s’approche progressivement de l’objectif de 90% de charges virales indétectables dans certains pays, et la durabilité des traitements augmente avec le temps (Sheth et al. 2016).
Il reste parfois difficile d’extrapoler des données de recherche, et un bon exemple concerne les femmes : moins de 20% de femmes dans les effectifs des essais cliniques d’enregistrement, alors que les femmes, dans le monde, seront les utilisatrices majoritaires des ARV.
De nouveaux médicaments ciblant de nouveau mécanismes sont ils nécessaires ? Le problème de la résistance persiste et n’a pas de raison de disparaître, même si à la fois la puissance des médicaments et leur bonne tolérance/simplicité permet de diminuer l’intensité de la problématique. De nouvelles cibles sont donc intéressantes. Enfin le traitement médicamenteux ne se résume pas aux ARV, avec les stratégies Shock and Kill (dont l’une des composants se rapproche de l’immunothérapie) ou les anticorps neutralisants à large spectre, même si les résultats sont aujourd’hui encore un peu décevants.
Deux nano-ARV (LPV et EFV) sont en cours de développement entre l’université de Liverpool et le Médicine Patent Pool, et pourrait permette l’utilisation de très faibles doses, limitant ainsi les effets secondaires. Par ailleurs l’accessibilité est à travailler mais des pistes existent : le Médecine Patent Pool pourrait mettre à disposition à court terme une forme de DTG/3TC à 46$ par an pour les pays les plus pauvres, d’autant plus que l’étude préliminaire Paddle montre des taux très élevés de CV indétectables avec une simple bithérapie DTG/3TC en initiation de traitement.
Le TAF (forme alafénamide du ténofovir) est potentiellement intéressant mais il manque énormément de données pour en élargir la prescription (on a quasiment que des données de switch, pas de données sur la PrEP chez l’Homme pour l’instant).
Enfin, les formes à libération prolongée ont des taux d’efficacité très élevés mais soulèvent des problèmes d’utilisation (que faire si le patient ne vient pas faire une injection, ce qui l’expose à des taux inducteurs d’émergence de résistance pendant une période prolongée) ; des implants de TAF pour la PrEP sont en cours d’essais, ce qui réglerait en bonne partie la question de l’observance: à l’image de la contraception orale, les dispositifs de longue durée sont possiblement des solutions d’avenir dans le domaine des ARV.

Le VIH et les hépatites dans l’agenda du développement à l’horizon 2030 - JP Moatti (Directeur général de l’IRD)

Dans un discours dynamique, très politique mais finalement assez brouillon (on ne nous le changera pas…), mix de lutte contre le VIH, d’agenda du développement, d’objectifs du millénaire, Jean Paul Moatti a abordé comment la lutte contre le VIH avait été « exemplaire » dans son rôle de partage de la connaissance scientifique entre l’ensemble des acteurs de la lutte, que ce soit au Sud ou au Nord.
L’objectif de l’IRD qu’il dirige et préside aujourd’hui, est de faire reconnaître les communautés scientifiques du Sud et d’améliorer leur autonomie, alors qu’il existe des menaces sérieuses sur l’autonomie et l’indépendance de la recherche scientifique.
La connaissance scientifique, à partir du moment où elle est partagée avec la communauté, peut changer les politiques, à l’image de ce qui se passe avec le climat aujourd’hui. Il faut admettre que l’évidence scientifique peut-être dérangeante pour les politiques : par exemple comme montre l’enquête « parcours », que plus de la moitié des migrants se contaminent après la migration et que la précarité de leur statut est un déterminant essentiel de risque, ou qu’il n’est pas possible d’infléchir l’épidémie de VHC aujourd’hui avec les prix pratiqués dans les pays à ressources limitées ou intermédiaires.
L’exceptionnalisme du VIH doit disparaître à terme (les programmes spécifiques VIH) mais il est important de montrer que l’exemplarité de la lutte contre le VIH peut être réinvesti dans le développement durable. Le concept « One Health » doit être mis en avant (recherche environnementale et humaine associée) ; le savoir-faire acquis sur le Sida est réinvestissable dans la lutte contre les pathologies infectieuses émergentes, en comprenant que le point focal est dans les pays concernés et pas ailleurs…
Le talon d’Achille de la riposte aux épidémies reste la faiblesse des systèmes de santé, et contrairement aux outils de type antirétroviraux, on a peu progressé dans ce domaine…
Un discours donc très dynamique et qui se veut mobilisateur, assez éloigné de son l’intitulé de l’intervention ! – NDR :  auquel un peu de modestie n’aurait pas nuit, mais bon, personne n’est parfait…

Session "épidémiologie"

Stigmatisation et troubles mentaux communs chez les personnes nées en Afrique subsaharienne vivant avec le VIH et l’Hépatite B en France : résultats de l’étude ANRS-Parcours. – Julie Pannetier

L’enquête Parcours (www.parcours-sante-migration.com) dont un certain nombre de données ont déjà été publiées, s’est également intéressée aux troubles anxio-depressifs et de leurs déterminants. Dans l’enquête, trois groupes, recrutés dans des sites de santé, sont analysés : les personnes VIH + (926 personnes), VHB + (779) et ni VHB ni VIH (consultant en centre de santé généraliste, 762).
La prévalence globale des troubles anxiodépressifs modérés à sévères est de 20%, plus élevée que dans des enquêtes similaires en population européenne (chiffre de base de 7% chez les femmes en Allemagne).
On retrouve une majoration de la prévalence des troubles anxio-dépressifs chez les femmes dont la raison de migration est liée à une menace au pays, et pour les hommes, corrélées aux difficultés à obtenir un titre de séjour. Il n’y a plus de troubles anxio-dépressifs dans les groupes VIH+ ou VHB+ que dans le groupe ni VIH ni VHC.
En conclusion, le trouble anxio-dépressif modéré à sévère est fréquent, plus fréquemment associé à un faible niveau d’insertion pour les hommes et aux évènements traumatisants pour les femmes.

Conditions d’intervention en éducation thérapeutique des détenus adultes infectés par le ViH/sida : cas de la prison civile d’Atakpame au Togo - Hilaire Komivi - Togo

La prévalence du VIH en milieu carcéral au Togo est de l’ordre de 7.6%, versus 2,2% dans la population générale. L’équipe de l’hopital d’Atakpame, tout proche de la prison, s’est intéressée aux conditions d’interventions en milieu carcéral.
Pour 320 détenus dans la prison, il n’y a ni infirmerie ni personnel médical fixe ; les intervenants sont essentiellement communautaires. L’équipe du centre hospitalier note que, contrairement au milieu extérieur, le patient n’est pas réellement libre de négocier son contrat d’éducation, ou de venir à ses rendez-vous. Par ailleurs, l’équipe de prise en charge se trouvait confrontée à des difficultés matérielles majeures (pas de bureau ni d’infirmerie, éducation réalisée dans une cellule comportant 40 détenus). L’inexistance totale d’espace de confidentialité fait que les compétences d’autosoins sont mises à mal : non respects des heures de prises, rupture des traitement ARV, expliquées en partie par le partage de traitements avec d’autres, les détenus prétendant habituellement que les traitements qu’ils prennent sont des vitamines…

Session OMS - Hépatites

Recommandations de l’OMS pour la prise en charge des hépatites virales. - S. Wiktor - OMS

Les recommandations OMS sont avant tout une approche de santé publique destinée aux décideurs, plus centrées sur les pays à ressources limitées même si elles ont une portée universelle, et s’appuient sur la revue des données. Elles prennent en compte la qualité des données, l’importance des interventions considérées pour les patients et l’impact financier  de ces interventions sur le système de santé.
Quatre-vingt essais cliniques concernant le VHC faisant l’objet de plus de 200 publications ont été décortiqués, après la sélection de plus de 4 000 résumés.
Les études montrent que les solution à base d’antiviraux à action directe (AAD) sans interferon montrent des taux de succès plus élevés que les associations interferon/ribavirine (IFN/RBV, qui sont aujourd’hui encore utilisées dans certains pays), et que l’effet est inverse pour les effets secondaires, surtout avec l’adjonction des premières générations d’inhibiteurs de protéases combinées à l’interféron. La mise en œuvre du traitement est plus simple, et la surveillance plus légère et plus courte. Il n’y a donc aucune ambiguïté aujourd’hui sur le fait que les AAD doivent remplacer les traitements à base d’IFN/RBV, quel que soit le pays dans le monde.
On manque néanmoins de quelques données pour les génotypes VHC 5 et 6 (seulement 32 patients dans les études au moment de la réalisation de la revue de littérature).
Dans plusieurs pays où les AAD mis en circulation sont des génériques, et ils sont moins onéreux que les propositions thérapeutiques qui contiennent de l’IFN. Dans les quelques pays où l’IFN est moins cher que les régimes à base d’AAD (notamment les pays à niveau de ressources dit « intermédiaire »), le coût par guérison est identique entre les deux modalités de traitements, puisqu’il y a beaucoup moins de guérisons définitives chez les patients sous IFN/RBV.
La recommandation n°1 est donc de ne plus utiliser l’IFN/RBV. Le 2^nd est que le telaprevir et le boceprevir ne doivent plus être utilisés. La 3^ème essaie de classer les différents régimes d’AAD, afin de simplifier les recommandations pour les décideurs et faciliter les commandes d’AAD. Ce classement se fait en fonction de l’efficacité, la praticabilité etc… Les solutions thérapeutiques retenues vont dépendre de l’absence ou présence d’une cirrhose. Hors cirrhose, sont avant tout recommandées les trois associations daclatasvir/ledipasvir, sofosbuvir/ledipasvir et daclatasvir/sofosbuvir pendant 12 semaines.
L’idée serait d’aller vers un traitement pangénotypique qui permette de se passer du génotypage, avec dans ce cas plutôt la mise en avant du sofosbuvir/daclatasvir sous réserve de données complémentaires sur les génotypes 5 et 6.
Toute les personnes ayant une infection VHC active devraient être traitées ; s’il faut un ordre de priorité, prendre en compte la gravité de la maladie, la stigmatisation potentielle ou réelle et le risque de transmission.
Trois génériques sont en processus de préqualification OMS, mais aucun n’a le label pour l’instant, les processus OMS étant particulièrement longs (cf. présentation suivante)…
NDR : retrouvez les recommandations complètes en anglais

Le rôle des antiviraux à action directe pour l’élargissement du traitement de l’hépatite C dans les pays à ressources limitées) – Isabelle Andrieux-Meyers – Médecins sans Frontières

MSF est parti de l’ouverture « co-infection » VIH et VHC pour débuter ses programmes de prise en charge du VHC monoinfectés (Mynamar, Inde) mais cette approche s’est très rapidement trouvée trop limitée, et des programmes purement hépatites et réduction de risque sont en cours de développement, alors qu’à la base MSF n’était pas très impliqué dans ce type d’interventions.
Pour MSF, les aspirations, en matière de VHB et VHC, sont de diagnostiquer et traiter les populations les plus à risque en priorité, en sachant que la notion de population à risque varie beaucoup d’un pays à l’autre : on peut considérer comme à risque une population de haute prévalence en population générale générale, chez les personnes qui vont recevoir un traitement hépatotoxique, dans les programmes de santé reproductive, dans les programmes mère-enfant et ceux concernant les violences sexuelles, chez les nouveau-nés et enfants exposés à la transmission, notamment du VHB.
Concernant la prévention, la réduction de la transmission mère-enfant, surtout pour l’HBV, doit être la priorité essentielle (avec des approches originales, qui consistent à fournir le vaccin à la mère pour que le vaccin soit réalisé même si elle n’accouche pas à l’hôpital). Identifier précocement et traiter les personnes à risque, et arriver à implémenter un « paquet de réduction de risque », en assurant entre autre la mise en lien avec les services spécialisés dans la réduction de risque.
Ainsi, MSF évolue vers des recommandations générales concernant les hépatites qui figurent dans le « package de base » de ses opérateurs sur le terrain.
Le plaidoyer reste une arme importante, notamment sur les tests de dépistage. Les 150 000 tests oraquick commandés par MSF s’avèrent de sensibilité défectueuse et engendrent 25% de faux négatifs chez les co-infectés !! Mais il n’y avait pas trop d’alternative à l’époque de la commande, et le processus de préqualification de l’OMS est beaucoup trop long, que ce soit pour les tests ou pour les médicaments. Enfin, il faut de la recherche opérationnelle pour se passer des génotypes - depuis quelques semaines MSF utilise beaucoup le GeneXpert : il existe une cartouche spécifique VHC, la cartouche VHB devrait être disponible en 2017, mais le coût du génotype reste élevé (20$) et les coûts baissent peu avec le temps du fait de la situation de quasi monopole de GeneXpert) ; il faut également apprendre à gérer les rares échecs de traitement, disposer de plus de données sur les génotypes 5 & 6.

Mise en œuvre des directives OMS – Serge Eholié, Côte d’Ivoire.

Dans la plupart des pays, il n’y a pas vraiment de programme de lutte contre les hépatites, et quand ils existent, ils sont focalisés sur la vaccination VHB. Par ailleurs il n’y a pas de milieu associatif fort dans le domaine des hépatites. En dehors de l’Egypte, qui à fait des efforts considérables pour faire face à son importante épidémie de VHC, les données épidémiologiques sont mal connues dans la plupart des pays.
La rumeur qui court que l’épidémie de VHC est liée à la sécurité transfusionnelle est probablement en partie fausse, car les plus transfusés (enfants, femmes enceintes) sont plutôt les moins touchés… de la même façon la transmission nosocomiale a beaucoup été évoquée, mais les plus hospitalisés ne sont pas les plus touchés non plus…d’autres pistes doivent être explorées.
Le besoin de test est important, tant de dépistage que de diagnostic/charge virale.
Il n’y a pas de PePFAR, ou de Fonds Mondial pour les hépatites… dans la mesure où il s’agit d’un traitement transitoire, les choses pourraient être simples, mais pour les décideurs les priorités sont difficiles à définir car on n’a aucune idée du nombre de personnes à traiter.
La simplicité des traitements et leur caractère très courts devraient pourtant bien permettre de les intégrer dans les soins primaires...

Session "Prise en charge thérapeutique"

Enquête EVE – Marguerite Guiguet – INSERM - France

Outre le fait qu’elles sont sous-représentées dans la recherche clinique du VIH, dans le peu d’études cliniques ayant la puissance nécessaire à des comparaisons hommes/femmes, on retrouve un taux d’évènements indésirables supérieur chez les femmes à celui que l’on retrouve chez les hommes.
La genèse de l’enquête  EVE a été une première rencontre de femmes séropositives organisée par AIDES, où les aspects spécifiques du ressenti des femmes avaient été évoqués, avec à l’évidence un manque de données objectives permettant d’appréhender le trouble rapportés.
La base de l’analyse est le Symptom Distress Module, qui relève une vingtaine de symptômes. Les questions qui suivent le module permettent à la femme de mentionner si elle en a parlé à son médecin, et si elle s’est sentie écoutée.
Un peu plus de 300 femmes ont répondu à l’enquête. La médiane d’antériorité de traitement était de 14 ans, et la médiane d’âge de 49 ans.
En médiane, 12 symptômes sont cités sur les 20 de l’échelle utilisée, et 8 considérés comme gênants, avec en premier lieu la fatigue.
Pour la fatigue et la perte d’énergie, 84% des femmes en on parlé et 47% se sont senties écoutées. Pour les problèmes de libido, 29% en on parlé, et elle se sont senties écoutées dans la moitié des cas.
Les solutions proposées par les médecins sont le recours à un autre spécialiste, d’autres prescriptions, un changement d’ARV (24%) ou un dosage pharmaco (8%). Les femmes ont de leur côté recours à d’autres solutions : activité physique, automédication ou auto-adaptation du traitement, phytothérapie, cannabis…
La précarité financière est également très présente en plus des symptômes, et plus souvent corrélée à une auto-adaptation du traitement sans concertation avec le médecin.

Vieillir avec le VIH  -  Pierre de Truchis

Les âges médian et moyen augmentent progressivement dans les cohortes de patients qui vivent avec le VIH. Les personnes les plus âgées ont un gain de CD4 plus faible après la mise sous traitement, de même le pronostic de la maladie est moins bon chez les personnes plus âgées. Les comorbidités observées sont cardiovasculaires, osseuses, pulmonaires (BPCO et insuffisance respiratoire chronique), insuffisance rénale, troubles neurologiques (et démence vasculaire) cancers liés ou non au VIH, et la stéatose hépatique. Ces comorbidités sont très liées à une sur-représentation des facteurs de risque dans la population concernée, comme pour le tabac. Dans la cohorte Nadis des patients âgés de plus de 75 ans, la prévalence des comorbidités est très élevée comparée à la population plus jeune.
Une analyse récente des données de la cohorte américaine Kaiser Permanente, citée à plusieurs reprises au cours de la conférence, montre que chez les patients VIH+, il y  a une diminution de l’incidence des IDM au cours des dernières années (par rapport aux années 1990-2000, avec un amoindrissement, voire une disparition de la différence avec la population générale. La plupart de la sur-représentaion de morbidité diminue, en dehors des insuffisances rénales et des atteintes osseuses. Dans une étude italienne (Guaraldi et al. 2015), on démontre que la sur-représentation des comorbidités est moindre si le VIH a été acquis à un âge plus avancé.
L’évaluation des comorbidités est essentiellement clinique, mais il existe des marqueurs et des facteurs de risque. L’index VACS permet de faire un score (Justice et al. Medicine 2010) pronostique, à partir de marqueurs biologiques et cliniques (Age, CD4, CV…).
L’index de fragilité, utilisé par les gériatres dans leurs évaluations,  peut également être utilisé, et il est corrélé au contrôle de la charge virale.
Un rapport T4/T8 bas, une diminution des cellutes T naïve et l’augmentation de cellules CD28-/CD57+, les cellules exprimant PD-1, l’expression de la co-infection CMV, sont corrélés à l’inflammaging et un score VACS élevé.
En résumé, la tendance calendaire est à une réduction des différences pronostiques entre personnes VIH et non VIH en terme de comorbidités liées à l’âge.
La difficulté dans les cohortes est que beaucoup de patients « âgés » ont été infectés il y longtemps et ont été immunodéprimés, exposés à de mauvais ARV, plus exposés au tabac etc… et qu’il est donc difficile de faire la part entre l’effet propre du VIH, même traité correctement, et le fait d’avoir vécu la période antérieure aux traitements actifs et moins toxiques. NDR : Plus des sujets jeunes sont traités précocement avec des traitements peu toxiques, plus nous aurons de données pertinentes sur le rôle du VIH résiduel dans un potentiel rôle de comorbidité…

Facteurs associés à l’attrition chez les patients infectés par le VIH sous traitement antirétroviral, étude PreCo-Ci anrs 12277, Abidjan, Côte d’ivoire – Yao Abo

Tous les dossiers de patients ayant initié un traitement entre 2005 et 2013 dans un centre médical de donneurs de sang d’Abidjan ont été analysés, et l’attrition a été mesurée de façon rétrospective. L’attrition (décédé ou perdu de vue) est considérée comme défectueuse si le patient n’a pas repris contact depuis 3 mois consécutifs.
La cohorte de patients traités est de 2 058 patients ; 19% des patients sont perdus de vue lorsqu’il viennent du centre de dépistage du site, 20% pour ceux qui ont été référés d’autres sites et 14% pour ceux qui ont été dépistés via le don du sang (qui ont au dépistage des CD4 plus élevés). Les patients dépistés pour don de sang ont une probabilité de décès et d’être perdus de vue bien moindre que ceux qui viennent via le centre de dépistage ou qui sont référés.
Les hommes sont plus à risque d’être perdu de vue, de même que les plus jeunes, l’insuffisance rénale, l’anémie, l’IMC bas… tout facteur laissant à penser que les patients perdus de vue, comme dans beaucoup de cohortes du même type, sont beaucoup de patients décédés… Cette étude montre néanmoins que le mode dépistage, qui reflète en partie le statut socio-économique (le don de sang est volontaire et gratuit en Côte d’Ivoire), est un facteur à prendre en compte dans la gestion des perdus de vue et dans les mécanismes d’aide à la rétention mis en place.

Rétention en soins améliorée significativement par le traitement antirétroviral au niveau communautaire : expérience des points de distribution (Podi) communautaires à Kinshasa – Mit Philipps.

Le Point de distribution est une structure « légère » décentralisée au sein même de la ville, qui délivre les ARV à des patients préselectionnés. Pour participer au Podi, il faut être majeur, non enceinte, ne pas avoir eu d’IO dans les trois derniers mois, avoir plus de 350 CD4/mm³… et être observant et volontaire. Le premier PODI a été ouvert par MSF en 2010, et deux autres ont été créés en 2011, officiellement reconnus par les autorités en 2014. Le principe est celui des soins différenciés, afin de désengorger les centres des patients n’ayant plus besoin de suivi clinique. Cela permet aux médecins et aux équipes cliniques d’avoir plus de temps à consacrer aux patients posant des problèmes médicaux, et de pour pouvoir se concentrer sur les initiations de traitement. Les trois Produits suivent 2 200 patients, soit autant que le centre clinique de rattachement. Le PODI est géré par un personnel PVVIH non médical formé ; il distribue les ARV, fait du dépistage volontaire, de la recherche des perdus de vue, recherche qui s’appuie essentiellement sur les PVVIH eux mêmes. Les taux de rétention à 24 mois sont proches de 95% (contre 57% au centre de santé, où les patients ne sont pas sélectionnés). Les taux de dépistage positifs sont très élevés dans le PODI par rapport à d’autres sites (19% de 2 054 patients en 2015) sans qu’une explication claire puisse se dégager pour l’instant. L’accès au PODI est gratuit pour les patient, le circuit est très rapide (15’ de présence sur place en moyenne), les frais de transport sont diminués (proximité).
Le coût de fonctionnement d’un PODI est assez modéré : 20 000$/an, dont 50% en ressources humaines (pour chaque PODI, 4 personnes + gardien + agent d’entretien + un superviseur pour les trois PODI), le loyer représente 30% du budget, et les frais de fonctionnement 20%. Le coût par patient est assez faible, 16$/an pour 1 000 patients suivis et la moitié si on en suit 2 000 avec le même personnel, ce qui est le formatage standard d’un PODI…Devant le succès de l’opération et de son efficience, 33 PODI sont en voie de création.

Les difficultés d’observance chez les patients suivis dans le programme camerounais d’accès aux antirétroviraux : facteurs individuels et structurels (eVoLCam – ANRS 12288) – Marie Suzan-Monti – INSERM France

La chute des financements internationaux entre 2009 et 2012 a fait passer la part internationale de la lutte contre le VIH au Cameroun de 80 à 62%. eVoLCam combine approche qualitative et quantitative, auprès de 2 141 patients, 209 soignants et 19 structures de prise en charge. L’objectif de l’analyse présentée ici est d’étudier les facteurs individuels et structurels influençant la prise du traitement chez 1 875 patients. La moyenne d’âge est de 42 ans, avec 26% d’hommes ; 60% des structures ont une délégation de tâches aux infirmières. Plus de la moitié des structures rapportent des ruptures d’approvisionnement.
Un peu moins de 30% des patients étaient totalement observants, 50% déclaraient des écarts et 21% des interruptions. Les facteurs individuels associés à la non observance et/ou au interruption de traitement ARV sont l’abus d’alcool et l’absence de TB actuelle ou dans l’année antérieure (NDR : effet positif de la DOT chez les patients co-infectés VIH-TB ?). L’écoute jugée insatisfaisante par le médecin influe grandement…
On isole également des facteurs structurels: 10 services sur 19 rapportent des rupture de stock, et génèrent 50% de patients non-observants et 21% des cas d’interruption de plus de 2 jours. Le facteurs de risque est d’être une petite structure, ou structure ayant rapporté des ruptures de stock dans les mois précédants.

Stratégies et procédures de gestion des perdus de vue au centre de traitement ambulatoire de Pointe noire – Myriam Samba Makeba

Dans cette étude observationnelle, les patients en retard de consultation mais revenus sont pris en charge dans un circuit spécifique pour essayer de comprendre les raisons de leur absence et réaliser une prévention secondaire : 50% des retards/absences sont corrélés à une difficultés liée à l’activité professionnelle ; les oublis simples représentent un peu plus de 20% des retards. Ces patients perdus de vus et revenus bénéficient d’un circuit de renforcement de l’observance. Dans ce cadre, 25% évoquent des raisons liés aux activités professionnelles, 25% par la stigmatisation et 20% sont dans le déni de la maladie.

Influence de l’origine géographique, du sexe et du groupe de transmission du VIH sur la réponse au traitement antirétroviral (ARV) initié en France – Laure-Amélie de Monteynard

Il s’agit de données issues de la cohorte FHDH (DOMEVIH/DMI-2) avec une analyse de 9 746 patients, dont 50.9% sont des HSH.
Les groupes comparés, en terme d’indétectabilité de la charge virale, ont été : HSH nés en France, Hommes non HSH nés en France, Femmes nés en France, Hommes non nés en France, Femmes non-nées en France.
A deux ans la probabilité globale d’indétectabilité  et de 84.5% ; la probabilité la plus forte chez les HSH nés en France.
En terme de CD4, tous les groupes ont un risque plus faible de remonter les CD4 par rapport aux HSH, surtout les migrants.
Pour la réponse clinique, on observe 359 évènements Sida, non sida ou décès, plus fréquents chez les homme non HSH  ou les hommes migrants que chez les HSH nés en France.
En pratique, on voit que les chances de succès virologiques ou immunologiques sont plus importants chez les HSH que dans les autres populations de l’étude.

Symposium ANRS "Migrants d’Afrique subsaharienne et politiques migratoires en Europe : quel impact pour le VIH et les hépatites ?"

La question des migrants et des politiques migratoires des états européens est un sujet majeur dans le contexte actuel de défiance vis-à-vis des migrants, comme l’a rappelé France Lert en introduction à la réunion. Les données épidémiologiques actuelles convergent en Europe dans la mise en évidence de l’acquisition majoritaire du VIH au cours de la migration et non avant le départ du pays d’endémie. Ce phénomène est particulièrement marqué chez les hommes, qui dans les zones d’endémies à l’origine des migrations, se contaminent globalement plus tard que les femmes. Dépister plus tôt, améliorer la prévention sont des objectifs essentiels pour la population migrante.

Mobilités entre l’Afrique et l’Europe : parcours de vie des migrants africains entre deux continents - Bruno Schoumaker, Centre de recherche en démographie, Université́ catholique de Louvain, Belgique

Il ne faut pas oublier que 70% des migrants subsahariens vivent en Afrique, mais la première destination hors Afrique est l’Europe, avec 3 à 4 millions de subsahariens en Europe aujourd’hui. Il s’agit d’une migration récente (En France, en 1970 vivaient 20 000 personnes  originaires d’Afrique sur saharienne alors qu’elles sont 600 000 actuellement).
Le projet MAFE est un projet Européen coordonn par l’IRD, concernant 3 pays d’origine (Sénégal, RDC et Ghana) vers 6 pays de destination en Europe (France, Italie, Espagne, Belgique, Pays-Bas et Royaume-Uni). Les données sont collectées de façon identique dans tous les pays, avec des recueils de données dans les pays d’origine et dans les pays de migration.

Pour chaque individu on dispose de données individuelles de mobilité et on peut ainsi situer tout événement dans le temps, avant, pendant ou après le parcours migratoire. On s’intéresse à la situation avant le départ, au moment de la migration, la première année d’installation (qui est « critique ») et les années suivantes.
Avant le départ : 35% déclarent que leurs conditions avant la migration étaient plutôt meilleures que les personnes qui les entouraient, 60% dans la moyenne de leur entourage, quel que soit le pays ; 80% travaillaient ou étaient étudiants. Il y a quelques différences entre les pays d’origine et de destination.
Le motif de départ : il y a d’importantes différences entre les pays, la demande d’asile va être beaucoup plus importante pour les congolais que pour les sénégalais… La plupart voyagent seuls et prennent l’avion (95 % !) ; les ¾ des migrants qui arrivent ont l’intention de rester plus de 10 ans, avec la aussi des différences entre les pays.
Un quart des migrants n’ont pas de papiers la première année, voire 50% pour les sénégalais en Espagne… Globalement ceux qui travaillent étaient dans des activités dites élémentaires à 60% avant le départ et se retrouve en travail élémentaire à 90% la première année (les diplôme d’origines sont donc sous utilisés). Ils vivent deux fois plus seul qu’avant le départ, et aussi beaucoup plus souvent chez des amis qu’avant le départ, ou la cohabitation était essentiellement familiale. Il persiste beaucoup de familles transnationales, et les retours définitifs au pays sont relativement peu fréquents (> 75%).

Etude ANRS Parcours - Combien de temps faut-il aux migrants subsahariens pour s’installer en France ?- Anne Gosselin, CEPED, Paris, France

Parcours concerne 2 468 personnes nées en Afrique Sub-Saharienne, vivant en ile de France, recrutées dans 70 structures de santé d’Ile de France.
On disposait jusqu’à maintenant de relativement peu de données sur les dynamiques d’installation des migrants en Europe ou plus spécifiquement en France.
Les donnes utilisées ici sont celles du groupe « médecine générale », recruté en centre de santé, soit 513 personnes.
Les indicateurs : 1^er logement personnel, 1^er titre de séjour d’un an ou plus, 1^ère activité qui permet de subvenir à ses besoins. Un indicateur combiné prend en compte ces trois dimensions.
La médiane d’arrivée est 2000, 79% des hommes et 73% des femmes sont en précarité administrative à l’arrivée, 22% des hommes et 12% des femmes sont en instabilité de logement.
La médiane d’accès aux trois éléments de stabilité est de 7 ans pour les hommes et 6 ans pour les femmes ; les femmes ont plus souvent un logement stable au départ (regroupement familial) et les hommes plus souvent un emploi (arrivée pour occuper un emploi).
Le rythme d’installation est donc particulièrement long ; de moins en moins de femmes viennent pour regroupement, et de plus en plus pour menaces dans le pays d’origine (25% depuis 2005, sans aucune attache en France le plus souvent et donc dans des situations de plus grande précarité/vulnérabilité).

Impact des conditions de vie et d’installation sur la santé des migrants  - Annabel Desgrées du Loû, CEPED, IRD, France

L’accès à la couverture maladie et au dépistage est assez rapide : dans la première année pour la couverture maladie, et 2 ans pour le dépistage. Le diagnostic de l’hépatite B est un peu plus tardif, notamment chez les hommes.
Près de la moitié de ceux qui sont suivis pour le VIH ont été infectés après leur arrivée ; l’absence de logement ou de titre de séjour augmente le risque d’exposition aux IST, notamment chez les femmes. Les troubles anxiodépressifs  sont plus fréquents en cas de précarité, de même que la consommation d’alcool ; la perte du titre de séjour peut entrainer une rupture dans le parcours de soins.
Les articulations migration/précarité/santé diffèrent selon les genres. Les femmes, sans être malades, via les grossesses, arrivent plus facilement aux soins que les hommes, qui attendent d’être malade… Les femmes qui rejoignent un conjoint sont moins à risque d’exposition aux IST, mais les femmes qui fuient les violences sont celles qui sont le plus à risque d’être exposées aux IST, de s’alcooliser et d’avoir des troubles anxio-dépressifs.
Publications « Parcours » :
- Accès à l’emploi des femmes (AIDS Care 2015)
- Acquisition du VIH après la migration (Euro Surveill 2015)
- Influence des épreuves sur le risque d’exposition au VIH (AIDS 2016)

Site "Parcours"

Vendredi 22 avril 2016

Session plénière

Les ARV, outils de prévention - Marie Laga, Institut de Médecine Tropicale d'Anvers, Belgique

Trois études décisives (HPTN052, START et TEMPRANO) ont démontré que le traitement précoce de la pathologie VIH avait un effet positif en terme de morbidité et de mortalité, y compris chez les personnes considérées comme non immunodéprimées. Outre l’effet positif pour la personne elle même, l’effet du traitement sur la diminution du risque de transmission est également majeur à l’échelle individuelle ; l’impact à l’échelle de l’épidémie est encore attendue, puisque pour l’instant on ne voit pas réellement de nouvelle diminution de l’incidence de l’infection par le VIH (après l’importante diminution du début des années 2000, que l’on voit avec un peu de décalage dans les pays africains) dans les pays européens malgré un très large accès au traitement.
Aujourd’hui, un peu plus de 16 millions de personnes sont traitées, mais avec le nouveaux critères de l’OMS (traiter tout le monde tout de suite), il y a 37 millions de personnes à traiter, et les besoins ne sont donc couverts qu’à 42% (NDR : voir ICI un powerpoint présenté à l’IAS 2015 particulièrement documenté sur la cascade mondiale de l’accès aux soins du VIH). Encore la moitié des séropositifs du monde ne connaissent pas leur statut, et certaines populations sont +/- exclues de l’accès aux ARV (9% des MSM séropositifs du Swaziland ont accès au traitement ARV).
L’oratrice a présenté des résultats qui paraissent un peu optimistes… 32% des patients africains VIH+ (en incluant ceux qui ne sont pas dépistés) auraient une charge virale indétectable (contre 52% en France)… c’est un peu contradictoire avec le fait que plus de la moitié des personnes VIH+ ne sont pas encore dépistées… Au Botswana, 96% des personnes sous ARV auraient une CV inférieure au seuil OMS (<1 000 cop/mL).
Pour en venir à la question des outils de prévention, la PrEP est probablement un outil majeur dans les populations à haute incidence (comme l’ont montré les essais les plus récents PROUD ou IPERGAY) et les données de cohorte à San Francisco montrent une quasi disparition des nouvelles infections VIH chez les utilisateurs de PrEP, moyennant une augmentation importante de l’incidence des IST, notamment rectales. De multiples essais de PrEP sont en cours, et ils sont nécessaires, notamment en visant les très jeunes femmes africaines : en Afrique australe, l’incidence du VIH chez les femmes jeunes approche 10%, et dans les régions rurales d’Afrique du Sud, plus de 50% des femmes enceintes âgées de plus de 25 ans sont séropositives. Les essais concernant les anneaux de dapivirine, même s’ils sont un peu décevants (30% de protection globale) ne sont pas une bonne réponse aujourd’hui dans ces populations très jeunes, puisque c’est là que l’on voit le moins d’effet, corrélé à une très mauvaise observance… NDR : on rêve d’un discret dispositif implantable progestatif et PrEP, que l’on pourrait appeler "ProPrEP" et qui règlerait à la fois la question de l’acquisition du VIH et celui des grossesses non désirées…

Adolescents et VIH, états des lieux - Faustin Kitétélé, Kinshasa, République Démocratique du Congo

Entre 2000 et 2014, la diminution de l’incidence des infections par le VIH chez les enfants a été de 58%, et, globalement pour l’ensemble de la population,  8 millions de décès ont été évités, de même que 30 millions de nouvelles infections… mais qu’en est-il vraiment dans le sous-groupe des adolescents (10-19 ans selon OMS). Abstinence ou fidélité n’ont pas de sens chez les ados… l’accès des ados au préservatif est minimaliste, et dans la plupart des pays le dépistage ne peut se faire qu’accompagné d’un tuteur ou parent… autant dire pas du tout. Dans les enquêtes démographiques, l’utilisation du préservatif chez les ados au cours du dernier rapport est de l’ordre de 40% en Afrique, variable d’un pays à l’autre (données agrégées et par pays consultables sur www.hivdata.measuredhs.com).
L’information est un critère essentiel ; en RDC, les études montrent que le difficultés des ados infectés par le VIH (échecs scolaires, perdus de vue, décès…) sont très liées à la qualité de la prise en charge : qualité de la relation avec le conseiller, qualité de la divulgation, intégration dans des groupes supports. Beaucoup d’enfants sont suivis dans des structures où les mots VIH et SIDA sont affichés partout mais où ils ne sont pas susceptibles de connaître leur statut sérologique… de quoi rendre un peu schizophrène. Les groupes où les annonces de séropositivité sont faites par les pairs, accompagnés d’un conseiller de santé, semblent donner de meilleurs résultats.

Rémission ou guérison ? Jean-Pierre Routy, Centre hospitalier de l’Université McGill, Montréal, Canada

On peut définir deux types de remissions : réduction du réservoir à un niveau très bas pour permettre un rebond tardif… et contrôle immunitaire long-terme comme on le voit chez un certain nombre de patients. Concernant la guérison, il n’y a toujours qu’un seul cas décrit…
Tout semble se passer avant le pic de réplication virale, puisque il y a une parfaite corrélation entre le pic de charge virale au moment de la primo infection et le réservoir viral ultérieur.
La traitement très précoce permet une protection partielle de la muqueuse digestive, et bien sûr une diminution de la taille du réservoir viral.
Une étude récente montre que tout se joue au cours des 24 premières heures. Le virus créé deux inhibitions (NLRX1 et TGFb) qui lui permettent de se multiplier librement (Dan Barouch et al., voir ICI une vulgarisation de Sciencedaily en date du 16 avril 2016). Il existe un rôle pour l’inflammasome, nouveau concept de réponse immunitaire à l’infection. Dans les ganglions (R. Lorenzo-Redondo, Nature 2016), le traitement ne semble pas maitriser totalement la multiplication virale. L’équipe de JP Routy a récupéré les appareils génitaux de patients VIH+ ayant désiré changer de sexe (« ils nous ont donné ce qu’ils ne voulaient plus » dixit l’orateur) pour étudier la réplication virale et l’effet in situ des traitements… résultats à venir !
NDR : Etant un peu en retard sur son timing, JP Routy est allé très vite (plus vite que ma capacité à prendre des notes) sur l’ensemble des nouvelles technologies qui pourraient amener à des stratégies de rémission et de guérison… il est recommandé de regarder le Webcast)

Comorbidités ou polymorbidités ? Stéphane de Wit, Bruxelles, Belgique

La notion de comorbidités lie directement le VIH a d’autres facteurs, soit viraux, soit non viraux comme l’inflammation ou l’exposition au traitement ; la polymorbidité fait plus appel à la juxtaposition de morbidité indépendantes (comme VIH et tabac).
Le poids relatif du VIH, des ARV et du vieillissement est difficile à mesurer mais forme un trépied essentiel. Le poids de l’âge va peser de plus en plus, puisque, par exemple dans la cohorte ATHENA, les projections montrent que plus de 50% des patients auront plus de 70 ans en 2030. La cohorte AGEhIV montre une plus grande fréquence à âge égal des comorbidités, mais il s’agit essentiellement de comorbidités « classiques » et non pas spécifiques à l’infection VIH.
Les cancers sont un bon exemple de co-morbidités. Les affections cardiovasculaires sont maintenant une importante cause de mortalité, mais le nombre d’évènements a tendance à baisser (NDR : cf chronique de jeudi) ; la prévention reste suboptimale (données de la cohorte AGEhIV), bien que le sevrage du tabac soit une arme essentielle ayant bien montré son efficacité dans la diminution des évènements cardiovasculaires.
Dans une modélisation de la cohorte ATHENA, l’action sur les facteurs de risque traditionnels (tabac, régime…) à un impact largement supérieur aux autres interventions (changement d’ARV entre autre) sur les évènements cardiovasculaires. Dans la grande cohorte Kaiser Permanente, le risque d’infarctus du myocarde a diminué chez les patients VIH+ au cours des dernières années, pour rejoindre celui des personnes VIH- : meilleure prise en charge préventive, initiation plus précoce du traitement et élimination des traitements toxiques ont probablement joué un rôle, sans que l’on puisse bien mesure le poids relatif de chaque type d’intervention.
Dans la cohorte kaiser-P, le nadir de CD4 < 200 est très prédictif des AVC ischémiques. De la même façon, dans la cohorte ART-CC, la morbidité non infectieuse est deux fois supérieure chez les patients ayant des antécédents de SIDA  : autant d’arguments supplémentaires qui plaident pour les traitement précoces.
En conclusion, les morbidités non-infectieuses doivent donc faire l’objet d’une attention particulière, notamment chez les personnes aux antécédents de Sida ou à l’immunité non restaurée.

Session "Prises en charge"

Prévalence et caractéristiques des patients infectés par le VIH perdus de vue au cours du 2^nd semestre 2014 dans le service des maladies infectieuses de l’Hôpital Pitié-salpêtrière – Nadine Ktorza – Paris

L’objectif de cette enquête (NDR : dont certains éléments avaient déjà été rapportés, au congrès de la SLFS si mes souvenirs sont bons…) est de déterminer, parmi les patients considérés comme perdus de vue par un système automatisé, lesquels sont réellement perdus de vue, avec la difficulté de l’absence de définition consensuelle de ce terme.
Ont été considérés comme perdus de vue, parmi les 2 928 patients de la file active du service de maladies infectieuses de la Pitié-Salpêtrière ayant eu un au cours du 1^er Semestre, les 334 n’ayant eu aucun recours au 2^nd semestre 2014.
Après analyse des logiciels de rendez-vous, 62 patients avaient un RDV ultérieur de fixé.
Les données de 161 patients ont été renseignées via les notes du médecin (suivi ailleurs, référé, RDV au delà de 6 mois). Une fois les recherches en interne finalisées, les patients pour lesquels on ne disposait pas de données ont été contactés par téléphone, les médecins généralistes interrogés et la mairie de la ville de naissance en derniers recours pour les recherches de décès.
Au final, 34 patients étaient vraiment perdus de vue (aucune nouvelle à la fin de l’enquête), soit environ 1% de la file active.
Par rapport à la file active globale, les 34 vrais perdus de vue sont plus souvent jeunes, mais il n’y a pas plus de personnes originaires d’Afrique sub-saharienne ; elle sont suivies depuis moins longtemps (9 ans de suivi versus 14 ans), 21% étaient non traités contre 2% de la file active, et ils ont moins souvent une CV indétectable, mais il n’y a pas de différence en terme de CD4. Ces 34 patients paraissent plus précaires, avec 42% de pathologie psy, 36% en situation irrégulière, 25% ont une addiction, 6% ont une antériorité d’incarcération.
En pratique, la majorité des patients sans recours à 6 mois sont donc revenus spontanément au-delà du délai habituel, ce qui illustre que dans le contexte actuel de suivi plus espacé, ce délai de 6 mois est trop court pour se questionner pour la recherche des perdus de vue, mais par contre il faut être particulièrement vigilant chez les patients ayant des facteurs de risque d’être perdus de vue. Dans la discussion, il apparaît que les contacts téléphoniques directs avec les patients se sont plutôt bien passés, ceux-ci étant sensibles au fait que l’on se préoccupe de ce qu’ils deviennent, mais qu’il faut savoir mettre une limite à l’introspection…

Impact de l’éducation thérapeutique du patient (ETP) sur le partage du statut sérologique VIH entre partenaires sexuels au CHU Sylvanus Olympio (CHU- so) - Abdou Gafarou Gbadamassi - Togo

Les ARV sont gratuits au Togo depuis 2008 ; les taux de perdus de vue sont élevés (42%) et les échecs thérapeutiques chez les non-perdus de vue sont > 5%. Ces problématiques ont amené le centre de prise en charge à proposer un parcours d’éducation thérapeutique dans le cadre du projet ESTHER.
L’étude présentée ici est transversale et réalisée en 2010 (NDR : un peu long pour la présentation des résultats…). Au cours du diagnostic éducatif, les patients n’ayant pas partagés leur statut se voyaient proposer une séance collective autour de la thématique « partage du statut ». Les techniques de brainstorming, jeux de rôle, étude de cas, pair-éducations étaient utilisés.
Sur 355 patients enquêtés, 11% n’avaient pas ou plus de partenaire, 28% avaient déjà partagé leur statut et 61% avaient un partenaire avec qui le statut n’était pas partagé ;  14 groupes ont été créés, avec 4 séances en 24 mois. Les patients étaient indemnisés pour leur venue. Six personnes ont été perdues de vue au cours du processus.
A la fin du processus, 68% des 210 patients intégrés dans le processus ont partagés leur statut ; cela permet de retrouver 18 couples sérodifférents et 128 où le partenaire est déjà séropositif. (NDR : dans la discussion, il n’a pas été possible d’éclaircir la raison pour laquelle ce taux de partenaire séropositif est aussi élevé - 90% - alors que les études en Afrique de l’Est rapportent des taux plus proches de 40-50%, ni de savoir si ces partenaires « découvraient » leur séropositivité à l’issue du partage de statut ou s’il s’agissait de statut mutuellement cachés ; il est possible que le biais soit représenté par le fait qu’avoir un partenaire séropositif est un facteur facilitant de la disibilité).

Accès à une couverture maladie parmi les migrants originaires d’Afrique subsaharienne vivant en Île de France - Nicolas Vignier – CH Bobigny

Cette étude se situe dans le cadre de l’enquête PARCOURS, déjà décrite ailleurs dans cette chronique. Au moment de l’enquête, 69% des personnes interrogées ont une couverture SS pour ceux qui sont infectés par le VIH, 54% pour les personnes infectées par le VHB et 58% pour la médecine générale. La CMU représente environ 20% des personnes, et un peu moins de 10% pour l’AME ; 8% des patients de médecine générale n’ont pas du tout de couverture maladie, alors que c’est exceptionnel pour les patients ayant une infection virale chronique.
En médiane, les personnes accèdent à la couverture maladie au cours de la première année. En regardant année après année, les personnes arrivées après 2000 (date de la mise en place de l’AME)  ont plus de chance d’y arriver tôt ; le fait d’avoir un titre de séjour, chez les femmes d’avoir eu une grossesse, ou tout contact avec le système de soins pour les hommes ou les femmes, favorise l’accès à la couverture maladie.
Les ruptures de couverture sont assez rares, 1 à 2% par an, et pour l’ensemble du parcours un peu moins de 10% des personnes sont concernées. C’est la perte du titre de séjour, dans ce cas, qui est le principal déterminant de la perte de la couverture maladie.

Plateforme ouverte et charge virale : le programme OPP-ERA - Christine Rouzioux, Paris, France

Le projet OPP ERA permet de mettre en place des instrumentations légères de charge virale, sur des plateformes « ouvertes » (qui peuvent utiliser des réactifs de plusieurs fabricants différents). Les laboratoires des 6 pays d’intervention sont fonctionnels (certains ont dû être construits de toute pièce) et les techniciens ont été formés. Les modèles de fonctionnement sont assez différents d’un pays à l’autre.
Toutes les semaines, les indicateurs des laboratoires sont transmis et analysés en centralisé.  La proportion de patients ayant une charge virale indétectable dans les 22 000 premiers tests est de 75% (86% au Burundi, qui est le 1^er de la classe…).
Pour les sites où le laboratoire est sur place, la demande a été bonne, moins quand le laboratoire est distant des sites cliniques, et les tests ont été moins prescrits de ce qui avait été escompté au départ (NDR : ce qui a généré un certain nombre de péremption, ce qui est un peu inévitable lors de la mise en place de systèmes de ce type dans des zones où les prescripteurs n’ont pas encore l’habitude de l’outil charge virale).
Il paraît important que les soignants et patients aient bien intégré que la CV est un élément de contrôle du succès du traitement (et non pas un détecteur d’échec…) et qu’en cas de délégation de tache, le suivi de la charge virale continue bien à être un outil de suivi.
L’avenir du programme (phase 2) est l’ouverture du marché des réactifs du VIH (pour éviter d’être captif de biocentric), une ouverture vers d’autres pathogènes (VHC, TB…), une ouverture à la détection d’ADN pour la PTME et l’utilisation de DBS… (NDR : on attend cette phase 2 avec impatience !)

Session "Engagement communautaire"

(NDR : cette session a monté tout le dynamisme qu’il y a encore dans le domaine de l’engagement communautaire dans la lutte contre le VIH et des hépatites ainsi que dans les politiques de réduction de risques, et j’ai été agréablement surpris de voir à quel point le mouvement communautaire avait la capacité de se renouveler dans le domaine du VIH, ce qui n’est pas le cas du côté médical, où la jeunesse est, à quelques exceptions près, assez cruellement absente) !.

L’engagement communautaire et la médicalisation de la prévention - Marc Dixneuf, AIDES, Paris, France

Le lien entre engagement communautaire et médicalisation est fort : il s’agit de processus réciproques (l’engagement communautaire promeut et contribue), concurrents (au sens de la présence simultanée, voire de la compétition).
Au cours des dernières années, l’engagement communautaire en France a été à la base de la promotion du préservatif, de la PEP pour les expositions non professionnelles, de l’assistance à l’injection chez les usagers de drogue, et plus récemment de la promotion de la PrEP. La PrEP va t’elle changé les choses en terme d’image du VIH ? L’enquête AIDES PrePage met en évidence un certain effacement de la différence entre séropo et séroneg, qui viennent à fréquenter les mêmes « services » ; dans Iprex, des personnes ne voulaient pas de PrEP pour ne pas passer pour malades, ce qui montre qu’il y a encore du chemin à parcourir…
La « pharmaceuticalisation » modifie l’engagement communautaire, la PrEP transforme plus les pratiques de la PrEP que le TasP (qui laissait la prévention dans les bras des séropositifs alors que la PrEP « partage » les responsabilités).
Dans la PrEP, les communautaires ont été très présents dès les essais cliniques, et ont dû faire pression sur les autorités pour une accélération de la mise à disposition, alors que pour le TasP, tout a été déjà en place lors de la « découverte » de l’effet TasP : l’engagement communautaire et venu en appui a posteriori ».

L’engagement communautaire au service d’un testing pour lutter contre les refus de soins et discriminations à l’encontre des personnes vivant avec le VIH auprès de dentistes et gynécologues en France. Sarah Benayoun – France

Alors que le libre accès au soins est garanti par la loi, de nombreux patients VIH+ font remonter des refus de soins, notamment de la part des gynécologiques et des dentistes : c’est la genèse de ce testing (NDR ;: le testing a déjà été rapporté sur le site du COREVIH-Bretagne et la présentation des résultats concernant la partie « dentaire » est disponible ICI).
Le testing a eu lieu du 7 au 10 avril 2016. Un cabinet était contacté pour une prise de rendez-vous pour un soin courant, détartrage chez les dentistes et frottis du col chez les gynécologues, avec un premier testeur qui déclarait son infection VIH et le même cabinet était rappelé par un autre quelques jours plus tard, cette fois-ci ne déclarant rien de spécifique.
Ce testing a nécessité 34 testeurs pour les soins dentaires et 10 testeuses pour les cabinets gynécologiques (nécessité d’un temps court avant que l’enquête ne « s’ébruite » auprès des intéressés !).
Un script écrit par des patients et des médecins définissaient le scénario à suivre, une feuille de route permettait de répondre aux questions des cabinets testés. Les entretiens étaient enregistrés.
Vingt villes ont été testées en fonction de données de prévalence du VIH (NDR : rien dans le grand ouest en dehors de Tours, on aura donc pas de données en Bretagne…), un choix aléatoire a été réalisé sur la liste des praticiens des villes concernées (30% des 2 297 dentistes).
Les réponses ont été classées en trois catégories : refus de soins directs, refus de soins déguisés (stratégie de découragement, réorientation) et propos discriminatoires (méconnaissance, divulgation du statut et protocoles spécifiques d’hygiène).
Résultats : 1/3 des cabinets dentaires pratiques des refus de soins, le plus souvent déguisés; on note beaucoup moins de refus pour les gynécologues (mais tout de même 6% de refus et 17% de discriminations).

Un processus exemplaire de mobilisation communautaire : l’exemple du programme « gundo-so » - Adeline Bernier – Coalition Plus – Paris

La gratuité du traitement  est effective depuis 2004, mais le poids de la stigmatisation reste important et beaucoup de femmes ne se sentent pas en capacité de partager leur statut sérologique. A partir d’un outil conçu au Québec et destiné aux femmes (Pouvoir partager/Pouvoirs partagés), une adaptation a été mise en place pour son utilisation au Mali : activités culturellement adaptées, niveau de compréhension, tout en restant fidèle aux fondamentaux ; à noter que le programme ne fait ni la promotion du partage ni celui du secret, mais donne des outils permettant de prendre une décision éclairée (NDR : la question du partage du statut est un élément crucial du parcours des PVVIH ; cela n’a pas été évoqué au cours du débat, mais les publications venant d’Inde, troisième population mondiale de séropositifs après l’Afrique du Sud et le Nigeria, montrent clairement qu’il est plus souhaitable pour les femmes VIH+ de ne pas dévoiler leur statut !). Les femmes concernées ont été très impliquées dans l’adaptation de l’outil.
Le modèle final retenu : 12 rencontres hebdomadaires, groupes de 8 femmes, puis développement d’un modèle individuel pour 50 femmes qui ne pouvaient/souhaitaient pas participer aux groupes collectifs.
Un programme pour les hommes serait bienvenu et est en cours de réflexion !

L’engagement communautaire et le rôle des médiateurs pour faciliter l’accès à la charge virale des enfants dans les formations sanitaires décentralisées au Sénégal  - Ndeye Ngoné Have - Sénégal

Au Sénégal, le réseau national des personnes vivant avec le VIH intervient à tous les niveaux de prise en charge. La charge virale est gratuite, recommandée de façon semestrielle, mais finalement assez peu réalisée.
Le projet Emprise est une enquête transversale d’infection des enfants dans les structures sanitaires du Sénégal pilotée par le ministère de la Santé. La difficulté anticipé dans l’enquête Emprise était de l’ordre logistique, avec une difficulté d’acheminement des échantillons de DBS vers Dakar, et la nécessité d’une mobilisations des acteurs locaux, là où les prélèvements devaient être réalisés. Le réseau des médiateurs a été utilisé : envoi du matériel au médiateur régional qui redistribue vers les centres de prise en charge, recueil local et retour par le même circuit. Les médiateurs devaient sensibiliser parents et enfants à l’enquête et organiser le transport.
Les résultats sont bons : 80% des enfants vivant avec le VIH ont pu bénéficier d’un charge virale, alors que plus de 90% n’en avait jamais eu auparavant. Les conditions et délais de transports ont été respectés dans 100% des cas (délais d’acheminement < 15 jours). Quelques faiblesses ont été relevées : quelques enfants n’ont pas pu venir le jour du prélèvement programmé par l’accompagnateur n’était pas disponible, et il manque de médiateurs dans un certain nombre de sites.
Ce dispositif va être pérennisé afin que tous les enfants suivis dans les centres périphériques puissent bénéficier d’au moins une charge virale annuelle.

Le centre OASIS : service adapté, approche communautaire, de soutien pour les populations clés - Pascal Tiendrebeogo – Burkina Faso

La prévalence du VIH est de 16,1% chez les travailleurs du sexe et 3,6% chez les HSH au Burkina, contre 1% dans la population générale.
Le centre OASIS a été ouvert à Ouagadougou en 1998, sur une base communautaire, et c’est un centre médical agréé. Il dispose d’une unité de prévention pour les travailleurs du sexe (TS), une pour les gays (HSH), une unité de dépistage VIH/IST et une unité de prise en charge médicale.
Les stratégies pour atteindre les populations clés s’appuient sur la pair-éducation, la distribution de préservatifs, le dépistage avancé et mobile, l’implication des populations-clés à tous les niveaux décisionnels et le recours fréquent aux travailleurs sociaux.
En 2014, 2 870 personnes ont été dépistées (2 050 TS et 820 HSH)  avec 75 personnes positives, soit 59 TS et 16 HSH (NDR : soit une séroprévalence de 2.8% chez les TS et et 1.9% chez les HSH, ce qui est respectivement 6 fois et deux fois moins qu’annoncé en introduction, mais il n’a pas été possible d’éclaircir l’explication de ce phénomène au cours de la discussion).
Les défis sont une amélioration de l’environnement social (discrimination des HSH), toucher plus d’HSH et de TS qui n’osent pas se faire dépister, maintenir les TS dépistés et traités, qui ont une grande mobilité, dans le système de soins et l’observance.

Impact de l’engagement communautaire dans la promotion et l’application du droit au travail des personnes et des communautés vulnérables et à risques face au VIH/sida dans l’extrême-nord du Cameroun - Paul Patrick Endele- Cameroun

Au Cameroun, 4,4% des habitants sont infectés par le VIH, et de nombreux cas de discriminations sont rapportés, notamment dans le domaine du travail, en particulier au Nord du pays, mais très peu de plaintes sont déposées alors que des dispositifs d’aides existent.
L’objectif du programme « Positive-Generation » est d’amener les communautés à dénoncer les violations des droits, via une sensibilisation des communautés en langues locales. Des ateliers de formation de communicateurs communautaires ont été mis en place, avec l’élaboration de messages en langue locale, des causeries éducatives, un recueil des cas de violation, l’orientation vers la clinique juridique, avec un accompagnement juridique/judiciaire.
En trois mois (fin 2015) 160 causeries ont été réalisées, 17 cas de violation ont été rapportés, 13 cas sont en conciliation, qui est la méthode privilégiée, et 4 sont devant les tribunaux.

UNGASS drogue : la mobilisation des acteurs communautaires francophones - Nicolas Ritter, Prévention information lutte contre le sida, Ile Maurice

La dernière session drogue de l’UNGASS a eu lieu il y a 18 ans… il était temps que les nations unies se penchent sur le sujet, et notamment sur l’approche actuelle généralisée de répression et de prohibition… la réunion 2016 vient de se terminer.
Cela s’accompagne d’une demande forte de plus de services de réduction des risques (RDR) pour les usagers de drogues dont cetaines régions rapportent des taux de prévalence des infections virales très élevés (98% VHC +, 50% VIH+).
La consommation d’héroïne à Maurice est très élevée depuis le début des années 80 (1^er consommateur africain) et paie un lourd tribut à la contamination par le VIH. La mobilisation communautaire a débuté en 2006. La campagne « Support Don’t Punish » fonctionne actuellement assez bien en terme de mobilisation. Les demandes sont une décriminalisation de l’usage, la disparition de la peine capitale pour les délits liés à la drogue et la transformation du modèle répressif en modèle d’accompagnement des usagers.
Bien que les résultats de l’UNGASS soient décevant (forte réticence à la décriminalisation), cela a été l’occasion d’une mobilisation communautaire importante mais que l’on peut considérer comme un début.

Samedi 23 avril

Session "Coût et financement/ Propriété intellectuelle"

Mini-lecture : Propriété́ intellectuelle, accès aux médicaments et recherche médicale. - Gaëlle Krikorian, Institut de recherche interdisciplinaire sur les enjeux sociaux, France

Dans les pays européens, le coût des traitements directs du VHC (AAD) varie de 25 000 à 70 000€ par patient et par cure de traitement (trois mois). Cela a confronté les acteurs de la santé à des problématiques nouvelles, autour de la restriction de l’accès pour tous, les mesures de rationnement mises en place, des discussions pour les politiques de prix…
Cette question des AAD a montré que l’accès à l’innovation dans la santé ne se posait plus uniquement au Sud mais également au Nord.
La stratégie commerciale des industriels est de savoir quel est le « prix maximal acceptable » et Gilead avait été amené à faire des enquêtes préalables pour estimer le prix à proposer pour le Sofosbuvir. Par ailleurs les processus de négociation de prix ont mis en évidence un manque total de transparence et une certaine impuissance des politiques à influer les décisions.
Le système de brevet (20 ans pour les innovations, avec des possibilités de rallongement…) n’autorise qu’une seule source d’approvisionnement possible pendant toute la durée du brevet, et était supposé protéger et promouvoir l’innovation en assurant le remboursement des investissements. En pratique les réelles innovations sont rares, et il existe une profusion de médicaments similaires (les « me too ») ; il existe une pénurie de recherche sur les pathologies plus rares ou qui touchent du monde mais dans des pays sans ressource.
La discussion  porte  aujourd’hui autour de 3 questions :
- Le contrat social et les conditions de brevetabilité : mettre en avant les différences entre invention et nouveau brevet, pour ne pas créer de monopoles injustifiés. C’est l’action de Médecin du Monde auprès de l’office des brevets contre Gilead, concernant le Sofosbuvir.
- Flexibilité : équilibre entre l’intérêt général/intérêt particulier. Les états ont par exemple la possibilité de prendre des licences obligatoires quand ils jugent le prix proposé contraire à l’intérêt général de la population, ce qui n’a pas été fait en France pour les AAD…
- Trouver d’autres façons de soutenir et encourager la recherche et le développement.

Mini-lecture - Evolution des financements internationaux - Louis Pizarro, SOLTHIS, France

(NDR : Louis Pizarro a présenté en très peu de temps un nombre impressionnants de données… prise de notes limitées ! Je conseille de se référer au webcast…)

Il existe de très importantes variations au cours des 5 dernières années dans la contribution des pays à la lutte pour le développement de la santé et malheureusement la France fait partie des pays où la contribution baisse le plus au cours des dernières années (NDR : et pas parce qu’elle donnait plus que les autres avant, mais déjà un peu moins si l’on se rapport en % du PIB).
En France les financements à destination de l’aide au développement ont baissé de 30% en 2015, les financements bilatéraux in fine représentent 50% des financements. Le Sida représente 10% des financements.
Les financeurs privés, avec la fondation Gates en tout premier lieu peuvent d’être d’importants contributeurs : le SIDACTION est le second contributeur privé en Afrique de l’Ouest. Cela ne va pas sans poser de difficultés, puisque les fondations privées, qui par leur mode d’interventions sont amenées à influencer les politiques publiques, deviennent au fil du temps les financeurs dominants de l’aide au développement, aux dépends des états, qui se désengagent.
Faire un tour sur le site de l’IHME pour visualiser les contributions des différents pays dans l’aide au développement et sur celui de l’ONUSIDA pour la réponse globale à l’épidémie.

Acceptabilité́ d’un traitement antirétroviral générique chez les patients VIH positifs suivis à l’Hôpital universitaire de Genève - Matteo Reymond – Suisse

Actuellement, de nombreux ARV ne sont plus couverts par un brevet, mais ces molécules sont celles qui ne sont plus prescrites (NDR : il y a pas à dire, les stratégies commerciales des industriels nous blufferont toujours)…
L’efavirenz est un peu une exception, car il est maintenant disponible en générique et il existe encore un certain nombre de patients utilisant cette molécule.
Les patients d’un service clinique de Genève ont été interrogés, afin de déterminer les facteurs d’acceptabilité de produits génériques (NDR : un peu sur le même modèle que l’enquête menée auprès des patients mais également des médecins sous la houlette de C. Jacomet, et publiée dans PlosOne).
100 patients ont répondu à cette enquête, 35% de femmes, 57% d’occidentaux, 51% avaient au moins deux comprimés par jour et 19 patients étaient sous Atripla.
La moitié des patients déclarent ne pas bien connaître ce que sont les génériques. A la question accepteriez-vous de vous voir prescrire un générique, ¼ ne répond pas, ¼ dit non et la moitié dit oui. Les deux caractéristiques qui distinguent les patients qui ne répondent pas sont le fait de ne pas se sentir concerné par les coût de santé et de ne pas connaître les génériques. En analyse multivariée, ce sont les connaissances (OR = 5.67) qui seules influencent l’acceptabilité.
Seuls 26% des patients sous atripla® sont favorables au générique si cela les oblige à passer à deux comprimés au lieu d’un.
In fine, l’impression est que le manque de connaissance sur les génériques et un déterminant principal d’hésitation à se les voir prescrire, facteur que l’on peu assez facilement corriger dans le cadre de l’éducation.

Regard des personnes vivant avec le VIH sur la gratuité du paquet de soins VIH offerts dans les cohortes de soins : contribution à la mise en œuvre de l’assurance maladie universelle au Burkina Faso - Leticia Sakana – Centre Muraz – Burkina Faso

Environ 110 000 personnes vivent avec le VIH au Burkina Faso, où les ARV sont fournis sans contre-partie financière des patients. Une enquête transversale a été menée dans deux districts sanitaires dans le secteur de Bobo Dioulasso, auprès de patients sous traitements ARV depuis plus d’un an, via des entretiens individuels. Les questions concernaient la perception de la gratuité, son champ d’application, le montant annuel déboursé dans les soins de santé malgré celle-ci, le soutien externe reçu.
Quatre vingt seize patients ont répondu (78,1% de femmes), la moitié travaillait dans le secteur informel ; les patients habitaient en médiane dans une zone de 3 km du centre de prise en charge [1 - > 500].
Concernant la gratuité : 79% avaient eu un dépistage gratuit, 3% disaient payer pour des consultations, 92% pour les examens complémentaires, 28% pour une hospitalisation ; 100% des patients déclaraient recevoir leurs ARV gratuitement. Le déboursement annuel moyen des frais de santé était de 23 €, très lié aux déplacements.
La quasi-totalité des patients déclarent leur satisfaction vis-à-vis de la gratuité.
En pratique, la gratuité est effective pour les ARV, mais, frais non liés aux ARV en hospitalisation, transports et examens complémentaires peuvent peser assez lourdement sur les budgets des foyers, ceci plaidant pour la mise en place d’un système d’assurance maladie universel.

Le nouveau modèle de financement du Fonds Mondial. Les enjeux politiques d’un outil de dépolitisation : Sénégal, Côte d’Ivoire, Cameroun  - Fred Eboko – IRD – France

La crise financière internationale et crise de gouvernance du secrétariat du Fonds Mondial ont fortement impacté le fonctionnement du FM.
Le nouveau modèle de financement se met en place en 2014 après une période de transition.
Cette étude a comparé le fonctionnement de trois CCM (Country Coordination Comittee), au Sénégal, au Cameroun et en Côte d’Ivoire. (NDR : les CCM sont chargés, entre autre, de la rédaction de la « Concept Note » qui va déterminer les montants mais surtout la répartition des financements du Fonds Mondial dans le pays. C’est donc un comité essentiel, dont la composition et le fonctionnement sont éminemment politiques… Pour les néophytes qui veulent mieux comprendre le « nouveau Fonds Mondial », lire ici en français les explication sur le fonctionnement des CCM).
Sénégal et Cameroun sont majoritairement dépendants du Fonds Mondial pour leur financement de la lutte contre le VIH, alors que la Côte d’Ivoire dépend beaucoup plus du financement américain PepFar. Les financements alloués par le Fonds Mondial dépendent du poids de la maladie dans le pays, de ses moyens propres, de la façon dont les dépenses ont été réalisées avec les anciens financements du fonds.
L’analyse du fonctionnement des trois CCM a été réalisée afin de connaître les répartitions des acteurs au sein des CCM. Les partenaires multilatéraux sont très présents en Côte d’Ivoire et au Cameroun ; au Cameroun l’Etat est très présent
Au Sénégal, le CNLS et le CCM, accompagnés par un cabinet de consultants ont rédigé la concept note, avec une forte influence du FM par rapport aux volontés du pays. La réduction du financement, liée aux bons résultats obtenus par le pays, est vécue comme une punition injuste.
Au Cameroun, le comité s’est délocalisé à l’extérieur de Yaoundé (50 km) et les associations se voyaient handicapées pour y participer…par ailleurs les représentants des pouvoirs publics étaient « missionnés » pour leur participation… Ce qui équivaut à dire, pour participer aux réunions du CCM, les pouvoirs publics étaient rémunérés alors que les acteurs de la société civile  devaient payer ! L’Onusida, à travers un fonds spécifique, a du intervenir pour rééquilibrer les choses…
En Côte d’Ivoire, un effet parapluie (avec des sous-sous-bénéficiaires) éloigne les populations-clés des subventions.
Il existe d’importantes variations d’un pays à l’autre : la fluidité et le souci de transparence du CCM du Sénégal contraste avec la relative opacité dans laquelle se trouve le CCM du Cameroun.

Mini-lecture : Evolution des coûts des traitements - Yazdan Yazdanpanah,  France

Le traitement est coût efficace en Afrique, comme cela a été démontré dans de nombreuses publications (cf. intervention de Ken Freedberg en plénière ce samedi), mais la proportion de personnes traitées reste assez faible, pour des raisons qui se situent en amont de la question de la disponibilité des ARV : dépistage et liaison aux soins sont essentiels si l’on veut que les patients rentrent dans les circuits de traitement, on ne le répètera jamais assez...
Pour en revenir au coût, les ARV ne sont qu’une composante du coût global de la prise en charge : le personnel, notamment, représente un coût non négligeable, et les programmes de délégation de tâche devraient permettre de faire des économies.
Alors que le coût des premières lignes se situe en dessous de 100$ par an et par patient, le prix des 2^nde et 3^ème lignes reste beaucoup trop élevé.
Dans les pays du Nord, la qualité des soins médicaux est élevée mais encore beaucoup de médecins ne prennent pas en compte la question des coûts des traitements. Les 4 501 patients de la file active de Bichat génèrent 46 213 600 € de coût annuels d’ARV, et de petites modifications (utilisation du générique d’Efavirenz, passage à la monothérapie de Darunavir/r chez des patients sélectionnés…) permettraient de générer des économies dépassant le million d’euros.
Une question qui va se poser assez rapidement est de savoir combien on est prêt à payer pour la commercialisation du Tenofovir-Alafenamide alors que le Truvada® va très bientôt être génériqué… Dans une estimation récente (Walensky et al. CID 2016), un coût annuel de 1 000 $ supplémentaire serait acceptable, mais cela sera très différent une fois le Truvada génériqué, puisqu’alors la différence de prix entre les deux produits va considérablement s’accentuer.

Session plénière de cloture - Samedi 23 avril

Dépister et guérir : le nouveau paradigme des hépatites virales - Karine Lacombe – France

Thérapeutique : On a beaucoup parlé de l’hépatite C au cours de cette conférence, mais en pratique la majorité des décès liés aux hépatites en Afrique est liée au virus de l’hépatite B.
On distingue pour l’hépatite B deux types de guérison, cure fonctionnelle (disparition de l’Ag HBs et contrôle du ccc-DNA) ou cure radicale (disparition du ccc-DNA et de l’AgHBs).
Sous Ténofovir ou Entécavir, 95% des patients sont toujours sous contrôle viral à 5 ans sous réserve qu’ils prennent leur traitement, avec régression progressive de la fibrose virale. Le TAF a également été montré comme étant efficace dans le traitement initial du VHB, avec une meilleure tolérance, et des accords de générique voient actuellement le jour.
Pour l’éradication du VHC, on y est : les taux d’éradication sont proches de 100% avec les traitements actuels. Attend-on de nouveaux traitements ? Les molécules pangénotypiques permettraient de faire l’économie du génotype : les premiers résultats des études C-Crest, Lepton, Proxy, Surveyor avec des durées de 6 à 8 semaines, 1 à 3 comprimés une fois par jour, montrent les résultats habituels maintenant de 90 à 100% de guérison pour tous les génotypes.
Connaissance de l’épidémie : Mais traiter ne suffit pas : dans la communauté SHS la prévalence du VHC augmente avec le temps et une modélisation récente montre que grâce au traitement, la prévalence est « stabilisée », mais un traitement plus précoce permettrait une diminution de la prévalence, et cet effet positif serait encore majoré par une politique de réduction de risque (Martin N, CID 2016).
Pour le VHB, la combinaison des interventions (vaccination, dépistage, traitement) permettrait potentiellement une très forte diminution de la prévalence.
On manque encore de données concernant la séroprévalence du VHC, avec des effets géographiques régionaux et par tranche d’âge. Comprendre la dynamique des épidémies est un outil essentiel dans la définition des politiques à mettre en place.
Dans les pays à ressources limitées, 90% des personnes infectées ignorent leur statut ; aux USA, 75% des personnes à risque de VHC n’ont pas encore été dépistées. La rupture de la transmission des hépatites dans les pays à haute prévalence est également un enjeux important : 40 ans après la mise à feu de l’épidémie par la campagne d’injections contre la bilharziose le long des rives du Nil, l’épidémie reste entretenue par la fréquentation des hôpitaux, chez les personnes qui n’avaient pas été infectées à l’époque.
Diagnostic : On doit encore pouvoir simplifier et rendre moins onéreux le diagnostic de la maladie ; il existe actuellement une avancée – qui n'est pas spécifique au domaine des hépatites mais peut lui profiter – vers une simplification des techniques, avec notamment de nouvelles techniques « point of care » simples et variées

Coût et rapport coût-efficacité de la prise en charge VIH et hépatites - Kenneth Freedberg - Etats-Unis

Depuis 2007, les financements de la lutte contre le VIH n’augmentent plus, il faudrait donc être plus coût-efficace si l’on voulait faire mieux avec autant… les ressources étant limitées.
Comment décider si une intervention est coût-efficace ? On considère habituellement qu’une intervention est coût-efficace si le ratio coût/efficacité (exprimé en QUALY, qui consiste à donner un coût d’intervention pour une année de qualité de vie gagnée)  est au-dessous de trois fois le PIB, et très coût-efficace si le ratio est < à une fois le PIB. Si pour un pays ce type de raisonnement peut paraître acceptable (comment je répartis mon PIB sur la santé…), il n’est peut être pas raisonnable pour les bailleurs externes d’utiliser ces méthodes puisque cela consiste à moins bien financer ceux qui ont les PIB les plus bas… Etre coût-efficace, c’est que les bénéfices supplémentaires pour la santé valent l’investissement supplémentaire réalisé.
Un modèle de simulation mathématique de la maladie est utilisé depuis 20 ans, intégrant les différentes données de suivi du VIH (CD4, charge virale, morbidité, mortalité…). En 2006, (Goldie et al. NEJM 2006), l’application du modèle en Côte d’Ivoire montre que le traitement du VIH est très coût efficace (juste en dessous d’une fois le PIB) ; dans un modèle appliqué à l’Afrique du Sud, on montre que le traitement immédiat TasP (Walensky et al. NEJM 2013) est extrêmement coût efficace (moins de 0,1x PIB). Pour le suivi biologique en Côte d’Ivoire, une étude récente montre que pour déterminer les changements de lignes de traitement, le suivi des CD4 n’est pas coût-efficace, contrairement au suivi de la charge virale (Ouattara et al. CID 2016). Certaines études montrent que la combinaison renforcement de l’observance/traitement de seconde ligne est plus efficace (bien que plus coûteuse) que le traitement de seconde ligne seul.
Ces modèles de coût-efficacité sont également applicables à la prévention, et dans une situation comme l’étude CAPRISA 004 en Afrique du Sud où l’incidence annuelle de l’infection par le VIH est proche de 10%, la PrEP, même avec une efficacité modérée, est extrêmement coût-efficace. Pour les enfants en Afrique du Sud, le dépistage réalisé à la naissance seul n’est pas coût-efficace, il est coût-efficace à 6 semaines, et toujours coût-efficace si on fait les deux (< 0,25xPIB d’Afrique du Sud).
Une étude récente (Pialoux et al. 2015) montre que le Dolutegravir en France est un peu plus coût-efficace, malgré son prix plus élevé, que le Raltégravir (NDR : mais elle est sponsorisée par ViiV, ce qui lui ôte quand même une partie de sa crédibilité…).
Concernant le VHC, la problématique est un peu différente : quel que soit le pays étudié avec les prix pratiqués dans le pays aujourd’hui, le traitement est toujours coût-efficace, même à 90 000€ la cure…mais cela ne veut pas nécessairement dire qu’il est abordable, puisque l’économie concernée ne dispose pas forcément aujourd’hui de l’argent nécessaire pour être coût-efficace à long terme.
En résumé, les questions à se poser sont les suivantes: les soins sont-ils efficaces ? Si oui, sont-ils coût-efficaces ? Et s’ils sont coût-efficaces, ils le sont par rapport à quoi d’autre ? L’étude coût-efficacité ne doit être qu’un outil de politique publique, dans un large champ d’interventions possibles.

NDR : Et voilà, terminé pour 2016 ! Je vous laisse décider si les chroniques du COREVH-Bretagne sont coût-efficaces, en tout cas elles sont rédaction-épuisantes... Les commentaires pour améliorer les chroniques restent bienvenus !

Mise en ligne le 23 avril 2016