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Bibliothèque / Australasian Sexual Health and HIV AIDS Conference - Perth, septembre 2019

La Chronique indépendante des congrès VIH/Sida et santé sexuelle du COREVIH-Bretagne, avec des vrais morceaux d'argent public dedans !

Du lundi 16 au jeudi 19 septembre se sont tenues à Perth les conférences "conjointes" sur la santé sexuelle (les trois premiers jours) et VIH/SIDA (les 3 derniers jours) avec deux jours de conférence commune. C'est l'occasion d'entendre parler de petits programmes de recherche originaux, comme l'an dernier à Sydney.
Un congrès qui ressemble beaucoup à celui de la Société Française de lutte contre le Sida : de taille modeste (quelques centaines de participants), un haut niveau de participation communautaire, beaucoup de discussions. La différence majeure est la présence d'études épidémiologiques de hautes volées : une enquête sur la sexualité des jeunes ayant regroupée 8.000 participants, une autre sur la sexualité des LGBTQ ayant ayant permis d'analyser les réponses de plus de 1.500 personnes. Les données sur le suivi de la PREP, ses échecs, ses difficultés sont extrêmement précises et très régionalisées...
En pratique, une nouvelle fois, plein d'exemples dont on peut s'inspirer !

Le format particulier de la conférence (de multiples petites sessions revenant sur des sujets proches) et le fait que l'on ne soit pas sur de l'actulité "brûlante" m'incite à changer le format des chroniques, en les présentant par thématiques et non par journées : on retient donc Santé Sexuelle, IST et PreP (et un petit détour vers la contraception en post-partum, pour changer, car au cours de cette réunion on a parlé sexualité des HSH, bi et Trans à 95% !). Quand les australiens parlent de mieux atteindre les personnes qui ne sont pas nées en Australie, ils parlent essentiellement des HSH asiatiques, pas du tout de sexualité hétéro...
Bonne lecture !

Date de mise en ligne : 21 septembre 2019


Santé sexuelle

Comment les choses ont changé : de la notification aux partenaires à la santé sexuelle en milieu rural
Jane Tomnay, Associate Professor 
Director Centre for Excellence in Rural Sexual Health  - University Of Melbourne 

Dès les années 1990, il existait un service de notification des partenaires dans l'état de Victoria (région de Melbourne). La notification était systématique après la découverte d'une IST, et elle allait très loin : quand au cours d'une autopsie il était découvert une infection par le VIH, une infirmière se déplaçait au domicile pour réaliser la notification au(x) partenaire(s) potentiel(s) dans la semaine qui suivait... En l'absence de mail et de téléphone portable à l'époque, les notifications se faisaient en direct, y compris en allant à la recherche des partenaires dans les clubs et les saunas ! La difficulté de la tâche, notamment auprès des personnes ayant des troubles psychiatriques, a incité l'oratrice à compléter ses études d'infirmière par 4 ans de formation en psychiatrie ! En 2019 les choses sont plus simples, avec un site Internet d'assistance aux personnes concernées. Le constat d'une importante différence entre ce qui pouvait se faire en milieu urbain et rural a incité le gouvernement de Victoria à créer un "département rural de santé sexuelle" : mise en place de distributeurs automatiques de préservatifs et d'échanges de seringues, amélioration des capacités d'avortements médicaux de l'état, mise en place de 12 eLearning sur la santé sexuelle à destination des médecins généralistes, des infirmières et d'agents de santé, organisation de conférences, newsletter et création de réseaux de santé sexuelle ruraux.
Le rôle des "Officiers de notification" est assez précis est peut être retrouvé ICI. Pour avoir une idée de ce qui se fait : https://www.cersh.com.au/

6ème enquête nationale sur la sexualité des jeunes 
Dr Graham Brown Senior Research Fellow, ARCSHS, La Trobe University, Melbourne

1/ Méthode, contexte, participants

Une étude sur la sexualité des jeunes est régulièrement réalisée en Australie, jusqu'à présent, il s'agissait d'une étude sur questionnaire papier menée dans les écoles, mais dont les résultats étaient assez limités. La décision a été prise de passer à une étude complétée en ligne, hors de l'école. Elle a été mise en place après de multiples consultations (37 entretiens, 90 personnes impliquées) : le pilotage du projet a insisté sur l'importance d'avoir un échantillon diversifié et un accès élargi.
L'enquête est anonyme, elle comporte 283 items ! L'objectif initial était d'avoir un échantillon de 3.000 personnes. Après publicité sur facebook (97% des jeunes australiens ont un compte Facebook, et 97% des répondants disent être arrivés par Facebook), il s'avèrent que 8.000 jeunes (dont 1.000 non scolarisés) ont répondu au questionnaire, et qu'il a fallu assez rapidement clore les inclusions (plus rapidement pour les filles que pour les garçons, l'étude a inclus environ 4.500 filles et 2.500 garçons et 157 transgenres). L'immense majorité vivent en ville (la moitié des 8.000 dans les très grandes villes), 90% sont nés en Australie et 80% environ sont de parents nés en Australie (mais il n'est pas impossible que ce soient essentiellement des néozélandais). Avec un très haut niveau de commentaires (les jeunes ne se contentent pas de cocher les cases), il va falloir plusieurs mois supplémentaires pour réaliser des analyses plus poussées que celles qui sont décrites plus loin…

2/ Connaissance en santé sexuelle des élèves du niveau collège (NDR : en Australie, qui va jusqu'à la 2nde)

Les connaissances sur le VIH sont adaptées (score 8.80/11) mais le niveau de risque personnel n'est pas très bien perçu. Les LGBTQ et transgenres ont globalement de meilleures connaissances et une perception du risque plus adaptée que les cis-genres. Les connaissances sur les IST donnent des scores d'environ 5/7, avec également des meilleurs scores pour les transgenres et les LGBTQ. Les connaissances sur les hépatites sont beaucoup plus mauvaises, de même que la perception du risque d'hépatite (score de l'ordre de 3/9). Idem pour les Papillomavirus, avec un score global proche de celui des hépatites.
Conclusion : en pratique, les connaissances sur le VIH sont assez bonnes avec 80% de bonnes réponses, les connaissances générales sur les IST un cran en dessous avec 63% de bonnes réponses, les connaissances sur les hépatites (31%) et le Papillomavirus (38%) nettement insuffisantes.

3/ Relations sexuelles "healthy" et utilisation des préservatifs

L'engagement dans la sexualité se fait de façon progressive : 89% se sont déjà masturbé (médiane de début 14 ans), 52% ont eu des rapport oro-genitaux (médiane 15 ans), 44% des rapports vaginaux (médiane 16 ans) et 12,6% des rapports anaux (médiane 16 ans).
Il est particulièrement intéressant de voir que près de la moitié ont discuté du plaisir avec leur futur partenaire sexuel avant de passer à l'acte (plus souvent chez les filles, un peu moins chez les transgenres et moins chez les garçons), 80% ont préalablement discuté du fait d'avoir une relation sexuelle et près de 70% d'éviter une grossesse. Ils rapportent 57% d'utilisation du préservatif au cours de la dernière relation, l'absence de préservatif va de pair avec l'augmentation de la contraception et l'âge. Les garçons rapportent plus d'affects positifs que les filles par rapport à leur dernier rapport, mais avec le niveau de satisfaction globalement tous genres confondus est positif (>3/5).
Ceux qui n'ont pas encore eu de relation sexuelle donnent plusieurs explications, mais plus de 70% d'entre eux pensent qu'ils auront des relations avant le mariage. Les LGBTQ ont des affects un peu plus négatifs sur le fait de ne pas avoir de relations sexuelles, il n'y a pas de différence entre milieu urbain et rural.
Concernant les relations sexuelles non désirées, la raison majeure est la pression du partenaire, puis la peur et l'alcool… Les transgenres ont un niveau de relations non désirées beaucoup plus élevés que les autres.
L'utilisation des médias sociaux est assez courante, 50% des jeunes disent avoir reçu des messages à caractère sexuel et 40% en avoir envoyé…
Conclusion : la majorité des répondants n'ont eu qu'un seul partenaire dans les 12 derniers mois, à peu près du même âge qu'eux, avec un bon niveau de satisfaction (88%) de leur dernière relation, qui étaient désirée dans 93% des cas.

4/ Expériences éducatives en santé sexuelle chez les élèves du secondaire
Cette partie de l'enquête s'est intéressée à l'environnement des jeunes en terme de santé sexuelle : à qui parlent-ils de sexe, quelles ressources utilisent-ils pour se renseigner ?
Que ce soit les filles ou les garçons, les amies restent les premières à qui on parle de sexe, les amis en second, puis le médecin généraliste et les mères… les infirmières scolaires, les enseignants et les pères forment le trio de queue !!
Pour ce qui est de se renseigner sur le sexe, les amies arrivent de nouveau en premier, l'Internet arrive en second, les mères en 3ème, et les pères en dernier (10ème position).
Concernant la pertinence des informations, les répondants jugent que enseignants et Internet sont les moins fiables (use the most and trust the least !), les amies perdent trois places en fiabilité et les médecins généralistes et les mères arrivent en premier,
Plus de 60% des répondants utilisent au moins 4 sources d'information différentes, et il existe de petite différences entre garçons, filles et LGBTQi qui soulignent l'importance d'approches variées.
Environ 4 élèves sur 5 signalent avoir eu une éducation sexuelle à l'école, mais seulement 1/3 la trouve extrêmement utile ou très utile.
Certains participants déplorent l'absence de mention plus claire de l'homosexualité lors de l'éducation sexuelle, ou le caractère trop précoce des cours (dès 6 ans pour certains). D'autres pensent qu'il n'est pas très opportun que ce soient leurs propres enseignants qui leur fassent les cours d'éducation sexuelle et préfèreraient  avoir des intervenants extérieurs.

Leçons générales

Les connaissances sur le VIH et les IST sont globalement assez bonnes, mais il y a une importante marge d'amélioration concernant l'HPV et les hépatites. La perception du risque est globalement faible, elle est meilleure chez les LGBTQi.
L'expérience sexuelle de ces jeunes est globalement jugée par eux comme positive, mais il y a des marges d'amélioration sur l'utilisation des préservatifs et de la contraception, et il est important de consacrer du temps aux expériences non désirées.
L'éducation à l'école nécessite à l'évidence une amélioration de la qualité et de la précision de l'information délivrée. L'information directement par "leur" professeur n'est manifestement pas plébiscitée, et notamment par les rares élèves homosexuels. Pour ces derniers, l'information vient avant tout de l'Internet, et la première information que l'on a quand on tape le mot "gay" est d'ordre pornographique… Par rapport aux enquêtes antérieures, les jeunes sont beaucoup plus pro-actifs et font des propositions sur ce qu'ils désirent en terme d'éducation sexuelle, avec des propositions très concrètes. Par rapports aux enquêtes antérieures, on note quelques évolutions : une augmentation importante du taux déclaré de masturbation des filles et le fait que les garçons parlent de sexualité à d'autres garçons. Le niveau d'utilisation du préservatif n'a pas changé au cours de 20 dernières années.
Concernant le type d'utilisation d'Internet, un pair éducateur insiste sur le fait que l'information préférée est sous forme de vidéo de courte durée, de l'ordre de 3 minutes et que YouTube est un canal d'information majeur pour les LGBTQ. L'éducation par les pairs devrait être un canal de développement important.
 

Faible prévalence du portage des papillomavirus oncogènes chez les jeunes HSH après le programme de vaccination universelle en Australie
Pr Eric Chow - Melbourne Sexual Health Centre

En Australie la vaccination généralisée a été mise en place en 2007 chez les filles et 2013 chez les garçons, avec un programme de rattrapage pour ceux qui n'avaient pas été vaccinés auparavant et âgés de moins de 26 ans. Le vaccin à 9 valences a été introduit récemment.Deux études HYPER-1 (2010-2012) et HYPER-2 (2016-2017) ont été menées, chaque fois auprès de 200 jeunes HSH.
Un prélèvement oral était collecté par rinçage, un auto-prélèvement pénien et un prélèvement anal par un clinicien et une sérologie de Chlamydiae étaient réalisés. Les prélèvements de l'étude HYPER1 ont été retestés en parallèles à ceux d'HYPER2 avec la même technique.
La qualité des prélèvements était globalement bonne, un peu moins pour le prélèvement pénien (90% de prélèvements exploitables).
Concernant l'enquête sur les comportements sexuels réalisée en parallèle aux prélèvements, on note une moindre fréquence des pénétrations anales dans l'étude HYPER2 et moins de rapport avec les femmes, mais plus de relations orales insertives.
Le portage des HPV oncogènes diminue de façon très importante entre les deux études, avant et après vaccination, quelle que soit la localisation. Si on rapporte cela à la vaccination, les réductions de portages sont majeures, avec une réduction d'un facteur 4 du portage des 4vHPV entre les deux cohortes (28-->7%), et une très forte diminution du portage des HPV 16/18 au niveau anal (12,4-->1,4%) et pénien.

Améliorer la couverture vaccinale HPV dans les écoles d'Australie de l'Ouest
Sharyn Burns - Health Promotion - Curtin University

Environ 70% des garçons et des filles ont bénéficié de la vaccination HPV, qui est gratuite et administrée dans le cadre du collège en Australie. Afin de savoir pourquoi "seulement" 70% de la population cible était vaccinée, une enquête a été menée auprès de 92 écoles (administrateurs des écoles et "infirmières d'immunisation"), une dizaine de focus-group organisés et des interviews de parents ont été réalisées.
Les données des écoles publiques ("Government"), privées ("Catholic") et indépendantes ont été comparées. Les raisons de non-vaccinations sont mentionnées dans les tableaux.
Les connaissances des jeunes sur l'HPV restent assez vagues dans les focus-group, mais globalement les élèves considèrent la vaccination comme importante. La plupart des élèves signalent que les parents ont signé les consentements de vaccination sans discussion avec eux et sans leur avoir demandé s'ils étaient d'accord… Les parents nés à l'étranger sont très favorables à la vaccination de leurs enfants en milieu scolaire et sensibles au caractère gratuit.
Certains parents sont réticents du fait de l'association de la vaccination aux IST et trouvent que 12 ans, c'est trop tôt pour en parler…
Il existe un assez bon niveau de confiance dans l'école et le système de santé, et les parents et élèves considèrent que l'école est un bon environnement pour la vaccination, considérant le processus comme 'bon et sûr".
Recommandations suite à l'étude :

  • Améliorer le niveau d'information des élèves sur la vaccination en général
  • Améliorer les connaissances des parents, des élèves et des éducateurs sur l'HPV et le vaccin correspondant
  • Assurer un lien avec les programmes de santé
  • Améliorer l'information des parents à travers des médias plus modernes et en plusieurs langues
  • Améliorer le soutien des écoles, notamment celles qui ont des taux plus faibles de vaccination.

 

 

 (NDR : que de leçons à prendre pour notre système de santé !!)

Enquête originale sur la sexualité des transgenres et divers-genres : barrières, résilience et importance d'une recherche pilotée par les Trans
Shoshana Rosenber, Teddy Cook  pour le Kirby Institute

On dispose de très peu de données concernant la santé des personnes trans en Australie. L'institut Kirby a mis en place une étude en ligne de 3 semaines, destinée spécifiquement aux transgenres.Le succès de l'enquête a été très rapide : 2.202 personnes ont participé, dont 282 n'étaient pas éligibles (non trans, ou ne vivant pas en Australie). L'échantillon final comporte 1.613 questionnaires analysables.
Parmi les participants, 85% étaient nés en Australie, 82% vivaient dans un ville importante.
Le nombre de genres proposés était important (>10), de même que le nombre d'orientations sexuelles possibles (9) : Queer, pansexuel, bissexuel, homosexuel, asexuel, hétérosexuel, gynosexuel, androsexuel…
En moyenne, l'âge de prise de conscience de la différence de genre est de 14 ans, et il faut 8 ans de plus pour réellement commencer à en parler…
Les hôpitaux sont les moins bien classés en terme d'accueil des personnes Trans, notamment concernant les formulaires à compléter qui ne sont pas adaptés. Les généralistes arrivent juste avant, les centres de santé sexuelle en 2nd et les centres communautaires en 1er. Un peu plus de 50% des Trans déclarent avoir bien été accueillis dans les structures de santé, mais cela dépend globalement de leur spécificité d'orientation sexuelle.
De l'ordre de 80% des personnes interrogées rapportent une utilisation inconsistante du préservatif avec les partenaires réguliers ou occasionnels, seulement 2,2% sont sous PrEP, alors que 10% ont été diagnostiqués avec une IST dans les 12 derniers mois. Un peu plus de la moitié ont déjà été testés pour le VIH, et 28% des séronégatifs avaient été testés dans les 12 derniers mois.
Concernant l'accessibilité à l'affirmation du nouveau genre, les résultats sont plutôt satisfaisants : 75% des participants disent qu'elle est excellente, bonne ou "OK !". Elle reste pauvre ou inexistante pour 25%.
Un peu plus de 10% des personnes ayant participé ont complétement ignoré la partie sur les violences (sans que l'on puisse dire s'ils ne se sentaient pas concernés ou qu'aborder le sujet était trop difficile…). Pour ceux qui ont répondu, de 36 à 66%, en fonction du genre, ont répondu avoir été effrayé ou forcé dans un cadre sexuel ; 21 à 48% ont vécu deux épisodes ou plus. C'est 4 fois plus que dans la population générale. Les Trans M-->F rapportent le plus de violences subies.
L'orateur, Trans lui-même, insiste sur le fait qu'il est important que la recherche sur les Trans associe les transgenres, afin de poser les bonnes questions de la bonne façon… Le fait que la recherche soit menée par une équipe majoritairement  non cis-genre a incité les personnes à participer, ce qui explique le très haut niveau de recrutement en trois semaines seulement…


IST

Gonocoque, un travail de Sisyphe !
Prof David Speers - Pathwest Microbiology 

Les premiers traitements des infections à gonocoque, avant le XXème siècle, étaient "botaniques", puis sont arrivées les thérapies par la chaleur et les traitements au mercure jusqu'aux années 1930, tout aussi inefficaces. L'arrivée de la pénicilline a permis les premiers vrais effets thérapeutiques, mais les premières résistances sont vite arrivées.
N. meningitidis et gonorrhae ont émergé du même ancêtre ; le gonocoque a acquis la machinerie nécessaire pour coloniser la muqueuse de l'urètre et croitre dans le milieu anaérobie de tractus urogénital. Le gonocoque, contrairement au méningocoque, ne supporte pas les changements de température et la déshydratation. Les gonocoques communiquent entre eux et échangent du matériel génétique via les pili (appendices se situant à la surface de la paroi bactérienne), et peuvent fabriquer du slime, matériel protéique leur permettant de se protéger du système immunitaire et des antibiotiques. Ils possèdent de nombreux moyens de résister à la réaction immune chargée de les détruire : charge de surface négative afin de bloquer la phagocytose, blocage du phagolysosome par des porines, pompes à efflux…
L'évasion immune du gonocoque provient de recombinaisons ADN, plus que de mutations. Son matériel géntique se recombine avec celui d'autres espèces, notamment N. meningitidis ce qui lui a permis d'acquérir la résistance à la ceftriaxone (CTX), à partir de souches de N. meningitidis commensales colonisant le pharynx. N. gonorrhae a la capacité de capter de l'ADN libre et de le recombiner à son matériel génétique, il peut ainsi acquérir n'importe quel gène de résistance aux antibiotiques, comme des mutations de porines, des pénicillinases, une modification de la cible (altération de la PBP2, donnant une diminution de la sensibilité à la CTX, ou augmentation des pompes à efflux. La résistance à l'azithromycine est la dernière née…. L'azithromycine se fixe sur un site spécifique de l'ARN 23s ribosomal, dont il existe 4 allèles ; si seulement l'un des deux a muté, une résistance de bas niveau se met en place, mais si 3 ou 4 allèles ont muté, on est face à une résistance de haut niveau. Une petite épidémie de haut niveau de résistance a d'abord été décrite à Hawaï puis une épidémie plus importante en Angleterre, avec heureusement une sensibilité à la CTX. Mais en 2018, ont émergé des souches de haut niveau de résistance à l'azithromycine et résistantes à la CTX (2 cas en Angleterre et un en Australie).
Perspectives d'avenir : un vaccin serait envisageable, même avec une efficacité partielle : le R0 de la transmission du gonocoque (nombre de nouveaux cas générés par une infection chez un individu) est estimé entre 1.18  et 3.6, assez proche de celui de la grippe (pour mémoire, le plus élevé, celui de la rougeole est entre 12 et 18) et permettrait d'avoir une bonne efficacité épidémiologique avec une population vaccinée à 30-75%. Concernant le diagnostic, des techniques de pooling (analyse simultanée de plusieurs prélèvements regroupés dans un seul échantillon) de trois spécimens (urine, anal et pharingé) avec le GenXpert montrent de bons résultats (Speers et al. 2018). Côté nouveaux antibiotiques, pas grand chose de ce côté : seules la zoliflodacine et la gepotidacine sont en phase 2, avec des résultats intéressants pour les localisations urinaires et rectales, mais pas pharyngées…

"Elle me semblait très propre !" : perception du risque, croyances et comportements sexuels chez de jeunes adultes hétérosexuels ayant une infection à Neisseria gonorrhoeae à Perth, Australie.
Dr Roanna Lobo - Senior Research Fellow  - Curtin University

L'incidence des infection à gonocoque a augmenté de 63% en Australie entre 2012 et 2016, avec une augmentation de 612% chez les femmes et 358% chez les hommes non-aborigènes dans les grandes villes d'Australie de l'Ouest. L'augmentation des infections à Chlamydiae ne se fait pas en parallèle. En 2016, la moitié de ces infections concernait les femmes et des jeunes de 16-25 ans.
Une enquête a été menée chez de jeunes (18-34) hétérosexuels non-aborigènes, anglophones, ayant un diagnostic de gonococcie, à travers des entretiens semi-dirigés. Ont été exclus les co-infectés par C. trachomatis, les HSH, travailleurs du sexe.
Principaux résultats :

  • Plusieurs partenaires récents, souvent après la rupture d'une relation plus longue
  • Peu d'utilisation du préservatif : croyances diverses sur l'acceptabilité par le partenaire, du fait que ce peut être vécu comme une défiance, accès finalement peu aisé etc…
  • Peu de communication au sujet de l'utilisation du préservatif ou la santé sexuelle avant l'acte
  • Relation sexuelle non-anticipée…
  • Les IST sont perçues comme habituelles et faciles à traiter
  • Peu de dépistage systématique
  • Choqué et surpris du diagnostic
  • Peu d'utilisation de substances illicites ou d'alcool.
  • Pas de connaissance sur la transmission par les rapport oro-génitaux
  • La plupart disent qu'à l'avenir, ils utiliseront plus les préservatifs et discuteront de santé sexuelle avec leurs futurs partenaires.

Principaux enseignements : l'éducation sexuelle devrait de focaliser sur les questions de communication entre partenaires et changer la perception du risque ; l'accessibilité aux préservatifs paraît être un élément important ; il faut arriver simultanément à déstigmatiser les IST sans "normaliser" leur perception.

Charge bactérienne en Chlamydiae dans l'oropharynx et la salive des hommes HSH et bisexuels ayant une infection oropharyngée à Chlamydiae non traitée
Dr Tiffany Phillips - Melbourne Sexual Health Centre

La prévalence du portage oral de Chlamydiae est de 1,5% chez les HSH fréquentant le centre de santé sexuelle de Melbourne en 2015-6. Deux écouvillons pharyngés et un échantillon salivaire ont été prélevés chez les hommes  ayant été testés positifs pour Chlamydiae et n'ayant pas reçu de traitement dans les 4 semaines précédant l'inclusion ; 42 patients HSH ont pu être inclus et analysés. La qPCR dans la salive donne de moins bons résultats (69%) versus les qPCR sur les écouvillons (fosse amygdalienne et oropharynx postérieur). Il existe une différence significative en PCR quantitative entre la salive et les deux écouvillons, en faveur des écouvillons. Néanmoins ces résultats montrent que, compte tenu de la charge salivaire dans certains cas, la transmission salivaire de Chlamydiae pourrait être potentiellement possible. Il est un peu tôt pour recommander la recherche de Chlamydiae chez tous les hétérosexuels !

Attitudes concernant l'usage de la prophylaxie antibiotique des IST en Australie : une enquête online
Dr Vincent Cornelisse  - Kirketon Road Centre, NSW Health

Une enquête online a été menée pour connaître les habitudes concernant l'utilisation de la prophylaxie des IST chez les HSH : 517 personnes ont répondu, avec  13% d'utilisateurs de prophylaxie antibiotiques ; 63% des participants se disent près à utiliser la prophylaxie ATB s'il est montré qu'elle est efficace.
Les facteurs associés à l'utilisation de la prévention antibiotique est d'être âgé de  > 35 ans, utilisateurs de GHB (OR : 3), et d'être sous PrEP (OR : 3), d'être plus stressé par rapport au risque d'IST  (OR:1,62), d'être moins satisfait à l'idée d'aller dans un centre de traitement des IST (OR=1,59), de se sentir moins concerné par la résistance aux antibiotiques (OR=0,69), de plus croire à l'effet bénéfique de la prévention antibiotique (OR=2,04). Il n'y a par contre pas de différence concernant la perception de l'efficacité du préservatif, la stigmatisation liée aux IST, la crainte de transmission aux partenaires ou sur le risque d'effets secondaires des antibiotiques.
La moitié des personnes sous prophylaxie l'ont obtenue de leur généraliste, en dehors de toute recommandation officielle.

"Indigéniser les actions" pour avoir un impact sur les inégalités d'accès aux soins dans le domaine des IST pour les Premiers peuples australiens
James Ward - Infectious Diseases Research Aboriginal Health SAHMRI

L'Australie fait face à une endémie importante d'infections à Chlamydiae, gonocoque et Trichomonas parmi les "premiers peuples"… Chez les adolescents aborigènes, la prévalence du gonocoque et du Chlamydiae atteint 20-25%... Depuis 9 ans est venue se rajouter une épidémie de syphilis, qui a entrainé le décès de 9 enfants par transmission mère-enfant. Enfin, alors que l'incidence du VIH commence à diminuer en Australie, elle augmente en parallèle chez les peuples aborigènes (même si le nombre de cas reste limité). De nombreux projets de recherche interventionnelle, s'appuyant sur les centres de santé communautaires, qui sont nombreux et accessibles, sont en cours, mais n'ont pas encore réussi à inverser les courbes. Les programmes ne s'appuient probablement pas sur les "forces communautaires" qui sont présentes.
Une campagne spécifique de prévention Campagne Young Deadly Free a été mise en œuvre.


PrEP

Utilisation de la doxycycline en prohylaxie des IST chez les hommes HSH ou bisexuels sous PrEP
Pr Eric Chow - Melbourne Sexual Health Centre

Suite à la diffusion des résultats d'une étude ancillaire d'IPERGAY concernant l'usage de la doxycycline en prophylaxie, l'information a diffusé dans la communauté HSH australienne (NDR : et oui, même ici IPERGAY fait des petits…) une enquête a été menée auprès des utilisateurs de PrEP pour savoir s'ils avaient déjà utilisé de la doxycycline en prophylaxie. L'enquête a porté sur 1.686 personnes sous PrEP, 1.065 ont répondu : 10% avaient utilisé la doxycycline en prophylaxie. Comparés à ceux qui ne l'utilisent pas, ils étaient plus souvent usagers de Chemsex et utilisaient moins le préservatif. Ces résultats sont proches de ceux publiés par la Dean Street Clinic de Londres.
Cette doxycycline n'est pas disponible en vente libre, elle n'est pas prescrite au centre de santé sexuelle ; l'hypothèse est qu'elle soit prescrite par les médecins généralistes à la demande des personnes sous PrEP, mais cela n'a pas été enquêté.

Overview de l'utilisation de la PrEP en Australie
Philip Keen - HIV Epidemiology and Prevention Program  - Kirby Institute

L'évidence concernant l'utilisation de la PrEp chez les HSH est venue en 5 ans : IPREX (2010), avec une efficacité globale de 50%, la sous étude pharmacologique d'IPREX montrant que la protection était de 96% si le nombre de prises était supérieur à 4 par semaines (2012) puis les essais PROUD et IPERGAY en 2015, montrant que les seules infections qui survenaient correspondaient à des personnes ne prenant pas leur traitement. Il existe une claire corrélation entre observance et efficacité, que ce soit chez les HSH ou chez les hétérosexuels. Pour les rapports vaginaux chez les femmes, du fait de la mauvaise pénétration vaginale du tenofovir, les niveaux d'observance doivent être plus élevés qu'en cas de rapport anal (ce qui expliqe probablement en partie les moins bons résultats de la PrEP dans les études hétéro que pour les HSH).
Le 3x90 a été atteint en NSW en 2016, juste au moment de l'arrivée de la PrEP, alors que le nombre de nouvelles contaminations paraissait être stable : l'effet du TasP se faisait attendre malgré le niveau élevé de charges virales indétectables chez les personnes vivant avec le VIH. Les modèles mathématiques de l'époque  montraient que la PrEP serait coût-efficace si l'on la ciblait les HSH à haut risque, avec un haut niveau de couverture de cette population (90%) et une mise en œuvre rapide du programme. Au niveau national, la cible a été de 75% des éligibles sous PrEP à la fin de l'année 2022. En 2019, plus de 20.000 personnes sont sous PrEP en Australie, contre 500 à la fin de l'année 2015, bien que le financement par le gouvernement ne soit arrivé que tardivement (2019). De 2017 à 2019, le financement était assuré par PHARMAC (?), et pour accéder à la PrEP il fallait intégrer des programmes spécifique (NDR : ce qui explique la qualité des données épidémiologiques sur la PrEP : on ne pouvait y accéder qu'en intégrant une cohorte étroitement surveillée; le mérite des australiens est d'avoir intégré un très grand nombre d'individus au sein de ces cohortes).
Les premières études ont montré de très bons niveaux d'observance chez les HSH, associée à une diminution de la fréquence d'utilisation du préservatif sans apparition d'infection VIH (Zablotska et al. AIDS Behavior 2019) ainsi qu'une une forte demande (10.000 patients inclus dans l'étude EPIC en 110 semaines). L'incidence dans EPIC est de 1.52/1000 PA contre une incidence attendue 20 fois supérieure en l'absence de PrEP. Elle est plus élevée chez les HSH venant de zones 'non-gay" du NSW. Aucune des 30 personnes s'étant contaminée n'était observante, beaucoup ne prenant la PrEP qu'une ou deux fois par semaine ou l'avait arrêtée depuis plusieurs semaines ou mois, pour des raisons très variées (changement de relation, effets secondaires…).
Pour arriver au 75% : on y est presque pour les HSH citadins vivant dans les quartiers "Gays" de Sydney.; il faut par contre améliorer la couverture chez les HSH nés à l'étranger, les jeunes, les populations moins urbaines…
Depuis juillet 2019, l'OMS recommande la PrEP à la demande (communément appelée 2-1-1 à l'échelle internationale, reprenant le schéma de prise), et la prise à la demande intégrera le nouvelles recommandations australiennes dans quelques semaines. Des essais avec le cabotégravir devraient permettre de disposer de résultats en 2022, éventuellement avant si la différence est très significative avec la PrEP orale dans les essais en cours. Les implants d'Islatravir ne seront pas disponibles avant 5 ans, les phases 2 n'était pas encore terminées.
En conclusion, il faut encore augmenter la couverture PrEP pour atteindre un minimum de 75% des personnes en ayant besoin, il faut mettre en place des progammes s'intéressant aux arrêt/reprise, et voir comment l'agrément de la PrEP discontinue va changer les choses (NDR : la question ne s'est pas posée en ces termes en France où la PreP discontinue a été d'emblée proposée) ; il est possible que la PreP à longue durée d'action viennent profondément modifier le paysage (NDR comme l'ont fait, dans la contraception, les implants sous-cutanés). Il faut des changements structurels d'accès et notamment un accès hors medicare pour les étudiants, les immigrants récents et les visiteurs, et développer les programmes de PrEP dans les pays entourant l'Australie, où ils font cruellement défaut, pour des raisons parfois sanitaires, mais souvent idéologique et financière.

Progrès en vue de l'élimination de la transmission du VIH en Nouvelle Galle du Sud (NSW) en 2010 : déclarations d'infections par le VIH.
Dr Christine Selvey  - Medical Epidemiologist  - Communicable Diseases Branch, Health Protection NSW, NSW Health

Depuis 2015, le nombre de nouveaux diagnostics dans le NSW diminuent, avec en parallèle une augmentation du nombre de tests réalisés. La diminution est essentiellement liée à une diminution chez des nouvelles contaminations chez les HSH, les choses changeant peu dans les autres groupes. Les découvertes chez les HSH nés à l'étranger a plutôt tendance à augmenter (NDR : comme en France, ce qui fait que la baisse est encore plus notable si on isole le groupe des HSH nés en Australie…).
Il existe une cartographie du Sydney Gay, représentant 29 codes postaux du NSW, où la population se définissant gay est > 5%. En comparant les données, il y a peu de différences entre ceux résidants dans le Sydney Gay et le autres.
La proportion d'infections récentes dans le nouveaux diagnostics baissent chez les HSH, qu'ils soient nés en Australie ou à l'étranger. Par contre le nombre de diagnostics tardifs a tendance à augmenter chez les étrangers, notamment ceux arrivés récemment en Australie alors qu'il a diminué de moitié depuis 2014 chez les HSH nés en Australie. Les diagnostics sont le plus souvent fait par les médecins généralistes pour les australiens et par les centres de santé sexuelle pour les HSH nés à l'étranger. Le délai entre diagnostic et de mise sous traitement est passé en médiane de 45 à 19 jours entre 2014 et 2019.
(NDR : cette évolution épidémiologique ressemble à celle de la France. Dans la discussion qui a suivi la présentation, l'impression globale est que l'accès aux soins pour les étrangers est de plus en plus difficile, reculant les dates de recours aux structures sanitaires, tant pour la prévention que pour le soin. L'augmentation de la proportion de diagnostic tardif est probablement liée au fait que les HSH qui avant étaient diagnostiqués précocement car proches du système de soins sont maintenant sous PrEP, et qu'ils ne restent donc que les autres…).

Où en sommes-nous de la prévention du VIH en Nouvelle Galle du Sud et peut on comparer la situation au reste de l'Australie ?
Philipp Keen -  HIV Epidemiology and Prevention Program - Kirby Institute

Les centres de santé sexuelles dépistent de plus en plus, avec un décroit marqués de la proportion de tests positifs comme vu dans la présentation précédente. Les traitements sont par ailleurs  débutés de plus en plus tôt, mais avec deux facteurs prolongeant cet intervalle : le fait d'être né à l'étranger, ou d'avoir été diagnostiqué par un médecin généraliste "non-expert" dans le domaine du VIH. L'objectif dans le NSW est d'atteindre rapidement 75% de ceux qui en ont besoin ; actuellement, les estimations montrent un chiffre proche de 65% (NDR : ce qui en moins de trois ans pourrait être considéré comme un très bon résultat, mais qui semble être considéré ici comme un échec). Le chiffre de 75% est  atteint dans le groupe de 40-49 ans. Les bisexuels ont moins de probabilité d'être sous PrEP. Ceux qui habitent le Sydney Gay ont plus de probabilité d'être sous PrEP avec quasiment 75% des HSH sus PrEP (NDR : quartier gay = quartier où la population HSH représente plus de 5% de la population totale ; on se demande comment les épidémiologistes australiens arrivent à avoir une estimation aussi précise de la proportion d'HSH de chaque quartier de Sydney… cela s'explique peut-être par l'absence de passé Vichyste !). Malgré tout,  dans une dernière enquête comportementale récente,  25% des HSH restent encore à haut risque pour le VIH, associant  rapports anaux non protégés par préservatifs et en l'absence de PrEP.

Une discussion importante a eu lieu suite à deux présentations sur l'avenir de la PrEP, tant du point de vue médicamenteux (cabotégravir LA, molécules à prise hebdomadaire, implants sous cutanés, implants injectables biodégradables), que sur l'implication communautaire. La communauté HSH s'inquiète des législations actuelles laissant les étrangers sans papiers ni "medicare" (un peu l'équivalent de notre CMU) très loin du soin. Un clinicien a souligné qu'actuellement la PrEP était accessible pour ce personnes uniquement via des accès compassionnels par les laboratoires fabricants les princeps, ce qui engendre des relations médecins-industrie qui ne sont pas saines (les médecins ont intérêt à être bien avec les industriels s'ils veulent que leurs patients les plus éloignés du soins puissent y accéder malgré tout…). Le gouvernement australien est actuellement sourd aux arguments de coût-efficacité pour proposer traitement et PrEP aux personnes nées à l'étranger, malgré la multiplicité des preuves accumulées. Ce d'autant que l'Australie est entourée de pays dont la prévalence est beaucoup plus élevée qu'au niveau local.
Enfin, pour une "démocratisation de la PrEP et de la prise en charge des IST, un passage à l'échelle semble indispensable avec la démédicalisation de la PrEP : prescriptions infirmières, teléconsultations, délivrance communautaire…

 NDR : quelques remarques sur les recommandations nationales australiennes pour l'utilisation de PrEP : bien qu'elles intègrent la possibilité d'une PrEP discontinue avec le schéma 2-1-1, les australiens recommandent toujours de prendre la PrEP 28 jours après le dernier rapport à risque dans le schéma continu, donnent la possibilité de commencer avec une double dose y compris dans le schéma continu, rappellent la contre indication du schéma discontinu en cas d'infection par le VHB, chez les femmes et d'absence d'étude chez les hommes cis-genres.


Contraception

Intégrer la contraception aux soins peri-partum
Prof Sharon Cameron  Consultant  University Of Edinburgh and NHS Lothian (Royaume-Uni)

Au Royaume Uni, 1/13 femmes qui a recours à un avortement a donné naissance dans l'année précédente ; la fertilité et la reprise d'une activité sexuelle est assez rapide après l'accouchement, illustrant l'importance de mettre en place des programmes de contraception ; en cas de grossesses rapprochées (intervalle < 1 an), le risque de prématurité et d'enfant mort-né est augmenté, et la aussi 1/13ème des femmes ont des intervalles inter-grossesses < 1 an. Il s'avère que les sages-femmes n'ont à la fois pas le temps et pas les compétences pour discuter de contraception à la maternité, et que les mères sont peu réceptives dans les suites de l'accouchement. La visite à 6 semaines post-partum avec le généraliste, prévue dans le système de santé écossais, n'est pas très centrée sur la contraception et les femmes les moins favorisées ne se rendent pas nécessairement à cette visite. Des études montrent que 50% des femmes ont repris une activité sexuelle à 6 semaines et que l'ovulation peut reprendre dès J25 post-accouchement en l'absence d'allaitement maternel.
Les femmes souhaitent-elles une contraception en post-partum ? Une études menée en post natal chez 250 femmes montre qu'une vaste majorité est pour. L'idéal serait que les choix aient été réalisés avant l'accouchement, au cours du suivi de la grossesse, et que la mise en œuvre se fasse à la maternité en fonction des choix antérieurs. Un projet pilote dans la région d'Edinbourg en Ecosse a été mis en place de 2013 à 2015 (APPLES, Cameron et al. BJOG 2017) : les 1369 femmes ont reçu une information précocement de la part des sages-femmes (vers 22 semaines de grossesse, ce qui paraît être le moment adapté à près de 75% d'entre elles), font un choix dans les semaines qui précèdent l'accouchement, puis la mise en œuvre se fait à la maternité. En pratique le programme n'a pas été un grand succès : alors que 43% des femmes déclarent souhaiter une contraception dans les suites de couche, seule 9% sortent de la maternité avec une contraception… L'extension du programme d'implant auprès des sages-femmes, la possibilité de mettre les implants à domicile pourrait améliorer les choses. La mise en place de stérilet en post-partum est également une solution, déjà appliquée dans de nombreux pays, notamment au moment de la césarienne. La mise en place par voie vaginale en post-partum immédiat nécessite une technique particulière qui doit être maitrisée pour être mise en œuvre. Des robots de simulation sont disponibles pour former sages-femmes et obstétriciens. Introduit en 2017, la technique se montre sans danger et efficace, avec seulement un taux d'expulsion un peu supérieur à la moyenne habituelle.
La mise à l'échelle de ces programmes nécessitent un fort engagement de "leader" en santé sexuelle, un bon programme de formation continue des professionnels de santé, une bonne information des femmes en prénatal leur permettant de faire leur choix de façon éclairée.

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Terminé pour les chroniques des congrès associés "Australasian Sexual Health' et "Australasian HIV-AIDS" 2019 de Perth...

Rendez-vous en décembre 2019 pour la dernière (petite) chronique de l'année : l'ICASA, le congrès africain sur le VIH/Sida, qui aura lieu à Kigali (Rwanda) du 9 au 13 décembre.

Dr Cédric Arvieux

 
     
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