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Bibliothèque / AUSTRALASIAN HIV, AIDS and Sexual Health - 28ème congrès - 2018

La Chronique indépendante des congrès VIH/Sida et santé sexuelle du COREVIH-Bretagne, avec des vrais morceaux d'argent public dedans !

Comme promis, une fois par an une réunion qui sort un peu des clous... !

Du 24 au 26 juin s'est tenue à Sydney la 28ème édition du congrès de la Société Australasienne VIH, SIDA et Santé sexuelle (ASHM). Il s'agit d'un petite société (et bien qu'australasienne, dont l'essentiel des membres sont australiens). Le congrès réuni un tout petit peu plus de 600 inscrits (mais je pense que l'on était un peu moins…), dans les locaux de la loge maçonique de Sydney, où l'on a essentiellement parlé de sexe : les francs-macons australiens doivent avoir une certaine ouverture d'esprit... ou besoin de fonds pour rentabiliser leur beau centre de réunion, en plein centre de Sydney...

Ce congrès ressemble un peu à celui de la Société Française de lutte contre le Sida, avec un mélange soignants/associations, mais dans un plus petit format, et avec probablement moins de paramédicaux; il s'intéressait particulièrement cette année aux questions de prévention et de PrEP. Il y avait également des thèmes plus classiques (nouveautés en terme d'antirétroviraux, immunité des muqueuses, primo-infection et réservoir) mais l'objectif de cette chronique printanière était de se focaliser sur les questions de prévention, de PrEP et des données comportementales, et il y avait de quoi faire : plus de 50 communications sur le sujet, il a fallu faire des choix. J'ai essayé d'assister aux présentations qui nous permettaient de comparer nos pratiques avec celle du pays des Koalas (oui, bien sûr des kangourous aussi…).

Avec le recul d'un œil étranger, quatre grands constats qui ressortent de cette réunion :

  • Le sérieux de la recherche communautaire pure
  • L'importance des engagements communautaires auprès des structures officielles, notamment dans les programmes d'accès et de recherche : on à l'impression qu'Ipergay, ici, c'est tous les jours et tous les programmes !
  • L'importance des politiques régionales : on parlerait ici plus des politiques des états régionaux, mais avec l'impression que quasiment tout se passe dans l'état de Nouvelle Galle du Sud - Sydney - et dans l'état de Victoria - Melbourne - le reste ne semble pas exister…
  • La faible capacité des structures et des communautaires à toucher les populations les plus jeunes, et notamment d'origine étrangère, très nombreuses en Australie… ce qui s'illustre, à la lumière de l'accès à la PrEP, en une prévention à deux vitesses et des courbes d'incidence qui se croisent : forte diminution de l'incidence chez les "vieux" (> 45 ans) HSH australiens et augmentation chez les jeunes HSH asiatiques...

Bon en bref, plein de trucs à apprendre pour nous…
Chose rigolote et que je n'avais pas remarquée avant, les australiens n'utilisent jamais le terme MSM (que nous avons traduit en HSH, particulièrement difficile à prononcer quand on fait une présentation) mais le terme de GBM, soit "gay and Bisexual Men" ce qui ferait HGB. Est-ce que "hachegébé" serait pour nous plus facile à prononcer que "assèchehache " ? A réfléchir…
Et ce n'est pas parce que l'on va beaucoup parler de PrEP qu'il ne faut pas oublier le préservatif, comme le rappelle la mascotte à l'entrée...
Comme la réunion ne s'y prêtait pas trop, je n'ai pas détaillé les jours et sessions mais classé les communications en 4 grandes catégories (accesibles directement en cliquant sur le lien):

Certaines communications sont disponibles au format PDF, il suffit de cliquer sur la session, et vous trouverez les résumés à la même adresse.

Bonne lecture

Dr Cédric Arvieux - COREVIH-Bretagne


Epidémiologie

HIV in Australia; the gains, the gaps and the next steps
Le VIH en Australie, progrès, retards et prochaines étapes
Rebecca Guy Kirby Institute UNSW Sydney

L'incidence du VIH a diminué de 7% au cours des 5 dernières années en Australie (NDR : elle est 6 fois inférieure à l'incidence française, passant de 1084 à 963 cas, pour 24 millions d'habitants, contre nos 6 000 cas annuels). L'évolution récente se caractérise essentiellement par une diminution des diagnostics chez les HSH, avec -15% au cours de la dernière année. Cette diminution se partage néanmoins en une forte diminution (-25%) chez les HSH nés en Australie, mais une augmentation (+5%) chez ceux qui sont nés à l'étranger. Entre 2013 et 2017, la fréquence du dépistage a doublé en Australie, et on constate en parallèle une augmentation des mises sous traitement (96% des personnes suivies dans les services cliniques dont traitées, et 90% avaient une CV indétectable en 2017). En Nouvelle Galle du Sud (NDR: New South Wales ou NSW, région de Sydney), le délai de mise sous traitement est passé de 45 à 25 jours entre 2013 et 2017, avec une diminution du temps moyen d'obtention d'une CV indétectable passant d'un peu moins d'un an en 2012 à un peu moins de deux mois en 2016. Les essais "Partner 2" et "Opposites Attract" démontrent l'effet positif du traitement sur la transmission, et les modélisations montrent qu'en l'absence de cet effet, l'incidence augmenterait en Australie en 2017.
La cascade de prise en charge Australienne montre que 74% des personnes vivant avec le VIH en Australie ont une charge virale indétectable. Seuls 9 pays ont aboutis aujourd'hui au 90-90-90 : Botswana, Eswatini (ex-Swaziland), Namibie, Cambodge, Danemark, Pays-Bas, Suède, Suisse… et Australie. L'objectif national est maintenant d'atteindre le 95_95_95 en 2022,
Entre mars 2016 et décembre 2017, le nombre de personnes prenant la PrEP est passé de zéro à plus de 16.000, ce qui représente 26% des HSH à haut risque. Mais les modélisations montrent que pour obtenir un résultat probant en terme d'incidence et de forte diminution de l'épidémie, il faudrait avoir une couverture préventive de 90%... L'objectif est d'avoir ce taux de couverture sous 3 ans !
Chez les travailleuses du sexe le taux d'incidence est très stable (0.04%) et extremement faible.
Quels sont les challenges aujourd'hui pour les australiens :
Parmi les HSH, les origines géographiques montrent de grandes divergences entre les groupes, même si les chiffres portent sur des effectifs assez faibles (un triplement des diagnostics chez les HSH d'Amérique du Sud…, qui passent de 10 à 30 personnes entre 2014 et 2016…). Les aborigènes ont une épidémiologie différente avec une sur-représentation de la transmission hétérosexuelle et des injecteurs de drogue.
Il existe une augmentation de 10% des contaminations hétérosexuelles au cours des 5 dernières années, mais surtout concentrée entre 2016 et 2017, concentrée chez les hommes (+19%), et essentiellement chez des hommes nés en Australie. Mais ces contaminations hétérosexuelles ont une particularité : 40% ont eu lieu à l'étranger (NDR : ce qui montre que le tourisme sexuel est une pratique pas si rare chez les hommes australiens).
Les diagnostics tardifs (CD4 < 350/mm3) restent stables : 20% chez les HSH, 30% chez les aborigènes et 40% pour les contaminations hétérosexuelles. Les diagnostics très tardifs (CD4<200 ou Sida) restent également assez stables, sauf dans la population aborigène où ils ont beaucoup baissé au cours des 5 dernières années.
La stigmatisation reste un écueil important au dépistage, et une enquête menée auprès de 1 000 personnes, extrapolée à l'ensemble de la population, montre que plus de 500 000 australiens ont une vision stigmatisante du VIH (à vérifier). L'orateur appelle par ailleurs à la prudence sur la question de la diminution d'incidence récente, qui reste fragile et à conforter.

Challenging Assumptions about the Epidemiology of the HIV Pandemic
Affirmations à revoir concernant l'épidémiologie du VIH
Dr. Stefan Baral , John Hopkins School of public Health

(NDR : bien que présenté en plénière dans un cadre plus général que celui pour lequel j'avais fais le déplacement en Australie, je fais tout de même un rapport sur l'intervention de Stefan Baral, que l'on peut considérer aujourd'hui comme "LE" spécialiste de l'épidémiologie mondiale du VIH et dont les présentations sont toujours d'une clarté limpide…).
Il y a toujours 1,8 millions de personnes qui s'infectent par le VIH tous les ans, et le nombre de personne à traiter augmente donc tous les ans : ce chiffre n'est pas statique et c'est un des grands défi actuel, et la raison pour laquelle il est impossible d'envisager une poursuite de la diminution de l'incidence à moyen constant, puisque la prévalence, elle augmente de façon vertigineuse…
La communauté scientifique est d'accord pour dire aujourd'hui qu'il n'y a pas de transmission en cas de CV indétectable, les essais Partner 1 et 2, Opposite attracts sont concordants sur ce fait (NDR : il faut d'ailleurs supprimer de la terminologie le "CV indétectable depuis l-plus de 6 mois" et le "en l'absence d'IST", puisque ces deux conditions ne sont pas retrouvées dans les essais, la CV indétectable étant un facteur nécessaire et suffisant). Il y a donc un intérêt épidémiologique au traitement précoce. Les essais HPTN052, START et TEMPRANO ont de leur côté montré l'intérêt des traitements précoces pour l'individu traité (sur les 3 essais, HPTN052 était le seul a étudier le volet bénéfice individuel et bénéfice en terme de transmission, et on a souvent retenu que le dernier aspect). Donc pas de doute, il y a "potentiellement" un intérêt individuel et collec

tif au traitement précoce… mais l'essai ANRS 12249 montre qu'en Afrique du Sud, une intervention précoce et massive ne permet pas forcement d'obtenir une diminution significative de la CV communautaire et donc de l'incidence, probablement par défaut d'engagement dans les soins et par défaut de maintien dans les soins une fois que l'on y est (Iwuji et al, Plos Medicine 2016). S. Baral pense que c'est en partie lié à la mauvaise qualité de l'accueil faite aux malades, et qu'il ne suffit pas de mettre des centres de soins à proximité des communautés, encore faut-il qu'ils soient "patients-VIH friendly" ce qui est loin d'être le cas partout, notamment dans les structures publiques.
Dans le projet SEARCH (Havlir et al. SEARCH, AIDS 2014), l'objectif de 73% d'CV indétectable dans la cascade est atteint (donc le 3x90), mais l'incidence du VIH ne diminue pas pour autant…Les challenges sont ici les migrations (internes et externes au pays) , les diagnostics tardifs et les difficultés de rétention. Au Botswana les objectifs 3x90 ont été atteints précocement mais l'incidence n'a pas baissé au cours des dernières années, avec de fortes variations régionales ( 0,23 à 1,81%).
La distribution du risque est probablement un élément clé de l'incidence dans les pays à haute prévalence. Une étude chez les adolescentes tanzaniennes montre qu'un quart d'entre elles ont été confrontées à des transactions sexuelles, et que la corrélation entre infection par le VIH et nombre de partenaires dans la dernière année est majeure. Or les programmes de santé destinées aux adolescentes tanzaniennes ne parlent JAMAIS de sexe, tout en insistant sur l'importance du préservatif, et cette dichotomie est probablement néfaste à la prévention.
Enfin la question des populations clés est essentielle : dans un partenariat sérodifférent, le risque de transmission est important la première année, car la personne séronégative va (presque) toujours avoir des rapports sexuels avec une personne séropositive. Si l'on regarde ce qu'il se passe pour une travailleuse du sexe séropositive, individuellement le risque pour les clients est moindre car ils ne vont pas toujours avoir des rapports avec elle, mais également avec des personnes séronégatives. Mais si l'on s'enquiert de ce qu'il se passe sur une échelle de 10 ou 20 ans, le rapport de responsabilité dans l'incidence change complétement. A l'intérieur du couple sérodifférent initialement (et fidèle) il ne peut y avoir qu'un contaminé, d'autant plus que les politiques de PTME sont très efficaces et qu'il n'y aura pas ou peu de transmission aux enfants… pour les clients de la travailleuse du sexe séropositive, il y aura des dizaines de contaminations, personnes qui iront contaminer d'autres travailleuses du sexe…(Mishra et al. Annals Epidemiol 2016). Ainsi, à l'échelle d'un pays ou la transmission hétérosexuelle est prédominante, la moitié des nouveaux cas à 20 ans et pourraient être prévenus par le dépistage et le traitement précoce des travailleuses du sexe, ce qui est rarement réalisé. On peut faire le même type de calculs pour les HSH…
Enfin et pour terminer, les données de l'impact de la stigmatisation sur les évolutions épidémiques sont le plus souvent absentes (voir la méta analyse des études existantes, Baral comme auteur). Une étude va paraître dans quelques jours dans "Annals of Epidemiology la part majeure qu'ont les jeunes dans la dynamisque de l'épidémie HSH. Et là aussi les inégalités sont probantes : aux USA, l'incidence diminue dans les états où la PrEP est promue et utilisée, et augmente dans les états PrEP-refractaires…
Les messages clés en photo…

Prévention, PrEP & IST

Gay And Bisexual Men Who Rarely Practise HIV Risk Reduction
Profil des HSH qui n'utilisent que rarement les moyens de prévention du VIH.
Dr Benjamin Bavinton Kirby Institute

Quels sont les HSH qui n'utilisent aucune stratégie de réduction de risque ? A partir de l'enquête régulière "Sydney Gay Community Periodic Survey" qui concerne tous les hommes ayant eu des rapports sexuels avec d'autres hommes dans les 5 dernières années, s'identifiant comme gay ou bi (Holt 2017), l'analyse s'est intéressé aux hommes séronégatifs ou de sérologie inconnu  ayant eu une relation au cours des 6 derniers mois et déclarant n'utiliser que rarement ou jamais les 6 stratégies habituelles de réduction de risque (préservatifs, sérotriage*, positionnement stratégique**, retrait***, PrEP ou TasP). Une comparaison a été faite aux HSH utilisant le préservatif souvent ou toujours.
Résultats pour les 701 participants de l'échantillon : ceux qui n'utilisent pas de prévention sont moins souvent dépistés, et avec un dernier test plus ancien, utilisent moins souvent les applications de rencontres, ont un niveau d'étude moins élevé (OR=0.58), utilisent plus souvent le sildéfanil (OR=2.84) ou la cocaïne (OR=1.73), utilisent plus de produits différents quand ils sont utilisateurs de drogues (2,5 versus 2 drogues en moyenne), ont moins de partenaires, et ont moins souvent parlé de leur sexualité hors couple avec leur partenaire régulier (0R=2.51) mais plus souvent obtenu l'agrément du partenaire occasionnel d'avoir des rapport sans préservatif (0R=4.4).
Les conclusions des auteurs sont entre autre qu'il faudrait mieux dépister cette population, et peut être faire plus de promotion pour la PrEP à la demande…
*  Le fait pour un séropositif VIH de n'avoir des rapports qu'avec un séropositif, ou un séronégatif avec un séronégatif - ** En cas de sérodifférence, le séropositif est en position réceptive, les rapports insertifs étant moins à risque de contamination - ***Un dessin ? Lire plutôt l'article de Grov et al. sur les stratégies de réduction de risque chez les HSH (AIDS Patient Care STDS. 2015 Oct 1; 29(10): 559–568).

Gay Men Who Use Pre-Exposure Prophylaxis And Their Relationship Agreements: The Evolution Of Negotiated Safety?
Les HSH qui utilisent la PrEP et le consentement au sein de leurs partenariats  : l'évolution d'une sécurité négociée ?
James MacGibbon, Centre For Social Reseach In Health

Actuellement, 25% des HSH du NSW utilisent la PrEP s'ils ont des rapports non protégés avec des partenaires occasionnels, qui est une des indications retenues dans les programmes d'accès (NDR: essentiellement PrEP continue,  la PrEP intermittente est officiellement inexistante en Australie, bien que certains paraissent la pratiquer).
Un échantillon de 1264 HSH a été sélectionné via l'enquête régulière GCPS (pour les résultats complets de ces enquêtes : https://csrh.arts.unsw.edu.au/research/publications/gcps/) pour mieux comprendre l'influence de la PrEP dans les rapports de couple.
Les comportements sont très différents : 30,7 % des utilisateurs de PrEP versus 3,3% des non-utilisateurs n'ont pas négociés d'accord pour des rapports extra conjugaux sans préservatif, 30 vs 1,3% et 64 vs 14% ont eu des rapports avec un séropositif ou un séronégatif hors couple dans les 6 derniers mois, le nombre de partenaires est nettement plus élevés chez les personnes sous PrEP (mais c'est un critère d'accès à la PrEP…). Les personnes sous PrEP sont beaucoup plus souvent dépistées pour le VIH : 53 % dans les 4 dernières semaines et 44% entre 4-24 semaines, contre 12 et 30% chez ceux qui n'utilisent pas la PrEP.
Bien que biaisée par les facteurs d'indication à la PrEP, cette étude à l'avantage de montrer qu'il y a une modification des relations avec le partenaire régulier, avec notamment moins de partage d'information sur les partenaires occasionnels.

Creating A Competitive Pricing Environment To Enable Access To Do PrEP in Australia
Créer un environnement de prix compétitif pour permettre l'accès à la PrEP pour tous en Australie
Heath Paynter - Australian Federation Of Aids Organisations

L'une des chose que l'on oublie souvent quand on parle du succès de la PrEP en Australie, c'est que l'accès public à la PrEP a été particulièrement tardif  (NDR : j'ai cru comprendre qu'il y avait un reste à charge de 39 AUS$ par mois, soit 24€).
En Australie, le système de régulation de l'accès au médicament est assez complexe, mais globalement l'équivalent d'une autorisation de mise sur le marché se fait sur sollicitation d'un industriel après analyse du rapport coût-efficacité.
L'utilisation de l'association TDF-FTC en PrEP ayant été approuvée par le FDA aux USA en 2012 (NDR : la FDA ne s'embarrasse pas des questions de coût efficacité, elle donne l'autorisation dans l'indication et ceux qui peuvent se la payer y ont accès), les premiers essais australiens ont vu le jour en 2014 et 2015 car il était évident que l'accès "commercial" allait être assez long, le AFAO (Australian Federation of AIDS Organisations, une sorte de TRT-5 local)  faisant de son côté le lobbying nécessaire pour faire avancer les choses. Mais en dehors des grands villes, compte tenu de la nature des essais PrEP proposés, l'accès à la PrEP était très limité. En mars 2016 Gilead a fait une demande d'enregistrement du Truvada dans l'indication PrEP et le produit est enregistré comme tel, mais le remboursement est refusé du fait de l'absence de données locales (notamment sur le coût-efficacité) et l'absence de données long-terme.  Les deux soumissions faites par GILEAD étaient à un prix prohibitif (NDR : Gilead n'avait pas grand chose à perdre puisqu'il savait, contrairement au public, que le brevet australien sur le Truvada™ chutait courant 2017). L'AFAO a immédiatement réagi pour mobiliser les chercheurs, mais jusqu'au début de l'année 2018, la PrEP n'était disponible que par un achat à l'étranger ou un prix prohibitif sur place (NDR : le système n'est pas loin de rappeler ce qu'il se passe encore au Royaume Uni), et donc en gros aux riches urbains... La chute du brevet du Truvada en juillet 2017 ne résolvait pas complétement le problème, car aucun génériqueur n'avait préparé de dossier de demande d'enregistrement ! Cela a incité l'AFAO à contacter de façon proactive les fabricants de génériques, pour qu'ils soumettent un dossier pour la prise en charge (PBS), alors que ceux-ci n'étaient pas très habitués à ce type de soumission. La bureaucratie sanitaire australienne est particulièrement complexe, avec une forte hiérarchisation et dilution des prises de décisions, il a fallu une année supplémentaire pour que la situation se débloque, tout cela avec forte action des associations. Et c'est le 1er avril (pas un gag…) 2018 que la combinaison ténofovir-emtricitabine a été approuvée et prise en charge par le système de santé. On se demande combien d'année supplémentaire il aurait fallu si assos et chercheurs ne s'étaient pas mobilisés…
(NDR : quand on pense que la cour des comptes en France a épinglée l'état français pour sa lenteur de prise de décision alors que la PrEP était accessible à tous et gratuitement dès le 1er janvier 2016, soit deux ans 1/2 auparavant, on se dit que nos inspecteurs sont un peu sévères…).

Rapid Reduction In HIV Diagnoses After Targeted Prep Implementation In NSW, Australia: The Epic-Nsw Study
Réduction rapide des diagnostics d'infections par le VIH en Nouvelle Gale du Sud après mise en place d'un programme de PrEP ciblée (Etude Epic-NSW)
Dr Christine Selvey, Health Protection NSW

L'étude EPIC-NSW était destinée à donner un accès à la PrEP dans la région de Nouvelle Galle du Sud (NSW, région de Sydney) avant son enregistrement en Australie. Les critères d'inclusion étaient essentiellement le fait d'avoir des rapports sans préservatifs avec des partenaires occasionnels, d'être partenaire séronégatif d'une personne séro+ n'ayant pas une CV indétectable, avoir eu une IST rectale ou la syphilis, utiliser de la méthamphétamine dans un cadre sexuel. La campagne de promotion a été menée auprès de 25 sites, incluant "100 cliniques de médecine générale". La campagne a eu un succès important avec 3 700 participant inclus au cours des 6 premiers mois (mars à octobre 2016), et en octobre 2017 près de 8 000 participants, étaient enregistrés (pour mémoire la PrEP "officielle" n'est arrivée en Australie qu'en avril 2018). Seulement deux infections VIH incidentes ont été rapportées, chez des personnes ne prenant pas la PrEP prescrite.
La réduction d'incidence des infections récentes (<12 mois) est de 32% dans la population concernée entre le "avant" et le "après" PrEP. Chez les plus âgés (> 45ans) la RR est de 45%...
Le succès est essentiellement important chez les HSH nés a en Australie (-49%) mais pas chez les HSH nés à l'étranger (essentiellement en Asie, +10%) ce qui montre que l'accès à la PrEP n'est pas équitable.

Nurse-Led Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP): A Non-Traditional Model To Provide HIV Prevention In A Resource Constrained, Pragmatic Clinical Trial
La PrEP par les infirmières : on modèle non-traditionnel de prévention du VIH dans un essai clinique pragmatique à ressource contraintes
Ruthy McIver, Clinical Nurse Consultant, Sydney Sexual Health Centre

Le Programme EPIC-NSW a finalement recruté près de 10 000 personnes avant l'approbation de la PrEP par les autorités en Avril 2018. Afin d'améliorer l'accès, les 28 sites participants étaient libre de proposer des modèles de prescription "non-médicaux". Une disposition légale a été mise en place à l'échelle de l'état du NSW pour autoriser la prescription de la PrEP (NDR : un peu comme nos protocoles de coopération ou délégation de tâche, avec une lourdeur administrative qui paraît équivalente mais avec une plus grande rapidité de mise en œuvre). Dix cliniques ont décidées d'appliquer ce modèle, cliniques où il existait déjà un assez haut niveau de délégation des tâches.
De nombreux bénéfices ont été mis en évidence : il n'aurait jamais été possible de recruter autant de personnes dans ce programme sans que les infirmières soient en 1ère ligne, cela a amené un empowerment important des infirmières, a amélioré la qualité et l'intérêt de leur travail, a libéré les médecins pour d'autres tâches plus complexes.
Le fonctionnement est très pragmatique et organisé : les deux conditions pour être orienté sur le circuit infirmier sont de parler anglais et d'être asymptomatique. Quand le consultant rempli ses conditions, il complète un questionnaire électronique auto-administré, fait les tests nécessaire (IST et VIH, fn rénale), rencontre l'infirmière (et un pair dans certains sites). S'il s'avère négatif pour les tests et que la fn rénale est > 60 ml/min, il reçoit un SMS de rappel du prochain RDV, si le test VIH est + ou que la fn rénale est < 60 il reçoit un appel téléphonique pour arrêter la PrEP et venir consulter un médecin. Les ordonnances sont contresignées par un médecin dans les 24h suivant leur émission, et il y a une visite médicale annuelle.
Il y a eu quelques challenges : mise en œuvre et planification, s'assurer de l'acceptabilité de la part du public, des médecins et des partenaires, quelques obstacles légaux à lever, assurer la réorientation générales des services, promouvoir la formation et construire le cadre de compétence, mais rien n'a été finalement bloquant !
Mais la compétence des IDE n'est plus reconnue maintenant que l'étude est terminée, le dispositif légal étant lié au protocole EPIC-NSW
L'objectif, maintenant que la PrEP est dans le circuit classique de prescription, est de généraliser le modèle.
L'une des difficultés semble en particulier financière : la PrEP n'est pas "gratuite" (il n'existe pas d'équivalent de CMU en Australie) et que cela revient souvent dans les débats et les questions, ce qui explique que l'accès à la PrEP se fait encore dans une "niche" d'HSH urbains et éduqués où elle est très efficace, mais touche peu les non HSH et les étrangers.
Un autre challenge pour le circuit infirmier est l'incidence très élevée des IST, et qu'il est nécessaire d'avoir en parallèle au modèle de suivi de PrEP un modèle de délégation de tâche pour le traitement des IST, si l'on veut garder l'originalité et l'efficacité du modèle.

Changes In Sexually Transmitted Infections Among Gay And Bisexual Men After Enrolling In The PrEPX Implementation Study
Modification des IST chez les HSH après intégration dans l'étude PrEPX
Mr Michael Traeger, Burnet Institute

Alors qu'il est évident qu'il y a "beaucoup" d'IST dans les programmes de PrEP, peu d'études permettent de mesurer l'impact de la PrEP sur la fréquence des IST. L'avantage de cette étude est d'avoir été menée dans 5 cliniques spécialisées dans la santé sexuelle des HSH, qui fréquentaient les sites avant et après la mise sous PrEP, ce qui permet des calculs d'incidence au cours des deux périodes. Au cours de la période PrEP, pour 3 180 personnes/années, 2 982 IST ont été diagnostiquées (91,9/100 PA) soit une incidence proche de 100% ! Mais en fait, elles ne concernent que moins de la moitié des personnes suivies (48%); et 1/4 des participants ne fera qu'une seule IST dans l'année de suivie, ce qui en pratique montre que la quasi totalité des IST diagnostiquées se concentrent dans 1/4 de la population suivie. Les facteurs de risque d'IST : jeune âge, ATCD d'IST dans la période avant PrEP, nombre de partenaires, sexe en groupe;  le fait de déclarer utiliser le préservatif pour les rapports avec partenaire occasionnel n'est pas prédictif de faire moins d'IST…  Un calcul de l'incidence avant/après PrEP a été réalisé pour la sous-population de ceux qui étaient déjà suivis dans les sites participants avant la PrEP. Le risque d'IST augmente de 71% entre les deux périodes, pour une augmentation de fréquence de test de 7%. Dans un modèle ajusté au nombre de tests réalisés, seul le nombre d'infections à Chlamydiae augmente, alors que Syphilis et gono sont stables.
Une des conclusions de cet essai, et en terme de coût-efficacité, est que l'on pourrait adapter la fréquence de dépistage aux antécédents et au pratique, car il n'est probablement pas utile de dépister les IST de façon trimestrielle dans la sous population qui n'en fait pas, et qui n'est pas si difficile à définir à priori. (NDR : pour ceux qui n'avaient pas bénéficié de dépistages itératifs avant PrEP, une fréquence de dépistage adaptée aux pratiques et aux IST diagnostiquées au cours de la 1ère année de PrEP paraîtrait logique).

STI Trends In A Cohort Of High-Risk Gay And Bisexual Men Before And After Rapid Scale Up Of HIV Pre-Exposure Prophylaxis In New South Wales, Australia: The EPIC-NSW Study
IST dans une cohorte d'HSH à haut risque avant et après PrEP dans l'étude EPIC-NSW
Hamish McManus, Kirby Institute

Dans cette sous étude du programme d'accès précoce à la PrEP EPIC-NSW (voir plus haut), l'incidence des IST a été mesurée dans un sous groupe d'HSH n'utilisant pas la PrEP avant l'entrée dans l'étude et qui avaient eu au moins deux recherches d'IST dans les 12 mois antérieurs à l'inclusion. Des comparaisons avant/après ont été réalisées pour chaque IST ainsi que par site d'infection (anal, urinaire et pharyngé).
Pour les Chlamydiae, il existe une augmentation continue dans les 12 mois qui précèdent et suivent la PrEP, et la pente de la courbe n'est pas influencée par la PrEP. Pour le gonocoque, on observe une courbe en "V" : diminution dans les 12 mois qui précèdent et réaugmentation après, mais à la limite de la significativité (p=0.06). Cette "tendance" à la diminution de l'incidence des gonococcies a été beaucoup discutée dans la salle, car elle est "exceptionnelle" par rapport à ce qui est constaté dans d'autres programmes. Après discussion avec les statisticiens de l'étude, il apparaît qu'elle ne dépend que d'un point de mesure, et il faut donc la prendre avec précaution (en pratique, l'incidence est probablement assez stable avant et après la PrEP).

 

 

 

Initiation Of PrEP Among Gay And Bisexual Men Who Met The Eligibility Criteria For PrEP
Facteurs associés à la non-initiation de la PrEP chez les HSH qui ont les critères d'éligibilité.
Kirby Institute

La cohorte prospective FLUX est une étude d'utilisation de drogues licites et illicites chez les HSH, et 3 253 patients ont été inclus entre 2014 et 2018. Cette sous-étude concernant l'utilisation de la PrEP concerne les personnes inclues entre 2014 et 2015, n'ayant pas de PrEP et étant séronégatifs à l'inclusion.
Lorsque l'on prend l'ensemble des personnes inclues dans la sous-étude et que l'on applique les critères d'intégration à un programme PrEP (rapports anaux sans préservatifs, antécédent d'IST dans les 12 mois etc…), 25,4% des personnes suivies avaient les critères de PrEP à l'inclusion et 22,3% supplémentaires les ont eu à un moment ou un autre de l'étude. Parmi les 602 HSH qui ont eu les critères à un moment ou un autre, 53% étaient éligibles à la base et 64% à 24 mois de suivi, mais seulement 32,4% avaient débutés la PrEP. Les facteurs associés à la non-initiation de PrEp, en analyse multivariée, sont le fait de ne pas avoir de rapport réceptif non protégés, de ne pas utiliser de "sex-party drugs", et d'être peu engagé dans la socialisation gay. Ce qui ressort donc est que les hommes qui ont les critères d'éligibilité mais qui ne prennent pas la PrEP sont ceux qui ne s'estiment pas suffisamment à risque pour prendre la PrEP. Le fait qu'ils soient un peu plus éloignés de la communauté Gay peut aussi expliquer qu'ils aient un accès un peu moindre à l'information sur l'utilité de la PrEP. Un facteur qui n'est pas à négliger est qu'au départ de la PrEP, les utilisateurs pouvaient être vus comme sexuellement irresponsables (NDR : bien que cela ait changé, l'image reste toujours ancrée chez certains, y compris soignants…) et que cela peut être un facteur supplémentaire de non-utilisation chez ceux qui se considèrent comme peu à risque.

Stigmatisation, qualité de vie

Strong leadership building strong communities: The many masks of resilience
Un fort leadership pour construire des communautés forte
Valerie Nicholson Chair Board Of Directors  Canadian Aboriginal AIDS Network

Afin de mieux mettre en lumière les difficultés que peuvent rencontrer les habitants originaux d'Australie, la conférence avait eu la bonne idée d'inviter Valerie Nicholson, directrice du réseau canadien des aborigènes vivant avec le VIH. Dans la tradition des peuples aborigènes canadiens, remerciements aux aborigènes locaux en début de topo et surtout déclinaison de sa personnalité et des ces ancêtres  : on ne parle pas en territoire étranger sans expliquer qui l'on est et d'où l'on vient (au sens filiation), ce n'est pas poli !
Le tableau dépeint vient nous rappeler ce que fût la conquête des territoires américains et australiens : les camps de concentrations qu'étaient les réserves, l'affamement du peuple, l'exploitation des ressources, la suppression de la culture traditionnelle, l'éducation forcée, la destruction des liens familiaux, l'interdiction des langues traditionnelles, les viols afin de diluer la race… et il est ainsi peu surprenant de se trouver dans la situation où nous sommes aujourd'hui : 90% de la "culture d'origine" des aborigènes a disparu, laissant plusieurs peuples locaux sans repères, sans boussole et finalement sans raison de vivre... Il n'est donc pas étonnant que l'épidémie de VIH ait frappé cette population de plein fouet, après l'alcool et la drogue qui en avait préparé le terrain. Il n'est pas si ancien le temps ou certains gouvernants australiens suggéraient de regrouper les indigènes infectés dans des iles, des zones hostiles ou des réserves et la stérilisation forcée des femmes infectées par le VIH (NDR : cela nous rappelle le discours d'un grand borgne blond à la descendance active). Il n'est pas étonnant non plus que la première femme a avoir été condamnée pour "sexual offense" (NDR : voir la chronique de mardi 24/07 du WORLD AIDS 2018 pour comprendre) est une femme des peuples natifs... Qui n'avait pas compris les tenants et aboutissant de son procès, et que la marque infamante la poursuivrait toute sa vie si elle plaidait coupable pour obtenir une réduction de peine. Les indiens du Canada paient un énorme tribu au VIH, notamment du fait du nombre très élevé d'injecteurs de drogues, et dans certaines zones, les données d'incidence montrent encore une surreprésentation majeure des peuples natifs. L'oratrice, qui n'a pas échappé au VIH, appelle à un meilleur accès aux soins, mais aussi à une réappropriation culturelle pour le bien des peuples natifs, seul moyen de sortir de la spirale infernale qui les frappe depuis 3 siècles…

Engaging with Indigenous communities for a comprehensive and integrated approach to HIV prevention and treatment
S'engager avec les communautés indigènes pour un modèle de soins compréhensif et intégrer pour améliorer prévention et traitement du VIH
Professor Cindy Shannon , Professor Of Indigenous Health , QUT

Comme dit antérieurement, la lutte contre le VIH se concentre en Australie dans les états du NSW et de Victoria, du fait de l'incidence plus élevée dans ces zones et de la présence d'une forte communauté Gay. Mais il ne faut pas oublier les autres, et notamment celles où se concentre les peuples aborigènes. Au Qeensland, on observe une augmentation du nombre de cas diagnostiqués d'infection par le VIH, avec une forte prédominance masculine (NDR : même si le nombre reste modéré, 20 cas en 2016 !). Cette augmentation d'incidence doit servir d'alerte, car la communauté Yarrabah dans laquelle elle est concentrée fait face à de multiples problèmes de santé, et notamment une augmentation importante du nombre de suicides. Ces éléments amènent le Queensland a proposer un plan de lutte contre le VIH, avec un modèle multidisciplinaire basé sur la participation communautaire.
Mais d'autres plans de santé ont déjà été mis en place dans le passé sur d'autres problématiques de santé, avec un succès relatif : faible utilisation des infrastructures proposées, problèmes de gouvernance, faiblesse des programmes d'évaluation et d'impact, mauvaise coordination avec le système général de santé. Une problématique spécifique semble émerger dans le Sud-Est de la région (autour de Brisbane). La population pauvre, initialement située en centre ville, s'est dispersée dans la périphérie, mais pas les services médicaux… Sur l'année 2010, seulement 4% de la population aborigène éligible de la région a réellement bénéficié d'un examen de santé.
Un changement radical de l'offre de soins, centré sur les besoins des individus et des familles, a donc été mis en place. Le nombre de cliniques accessibles a été augmenté et mis au plus près de la population, le nombre d'examen systématique de santé a été multiplié par 10 en 7ans (2 000 --> 20 000), des coordinateurs de santé individuels ont été employés, la coordination des soins étant un élément essentiel dans cette population très pauvre et habituellement éloignée des soins. L'investissement financier du Medicare a également augmenté en conséquence, permettant un meilleur accès à la santé. (NDR : on verra à terme si cela permet à l'incidence du VIH de se stabiliser à 20 cas par an… ou de baisser !).

Hidden Carers? A Scoping Review Of The Needs Of Informal Carers Of People With HIV In The Contemporary Treatment Era
Des soignants cachés ? Revue des besoins de l'entourage familial des personnes porteuses du VIH à l'ère des traitements simplifiés.
Dr Myra Hamilton, Social Policy Research Centre, University of New South Wales

Une enquête a été menée afin de mieux connaître le rôle de "soignant" des membres de la famille des personnes porteuses du VIH. Ceux-ci parfois des "soignants cachés", largement inconnus des "services". Le but de la recherche est de connaître les besoins de ces soignants informels. Quinze personnes VIH+, 10 membres de famille des personnes infectées par le VIH et 15 personnes VIH+ s'occupant d'une autre personne VIH+ de la famille ont été interrogées. Apparaît comme central l'aide à la prise du traitement, à un moindre degré la gestion de la stigmatisation, et enfin le repérage d'une dégradation de l'état de santé (rôle d'alerte).
Cinq besoins ont été identifiés pour cet entourage familial : support émotionnel, soutien intime et familial, soutien de la communauté et des pairs, Information sur le VIH, soutien pratique. Trois obstacles à l'utilisation de services ont été relevés : l'inexistence des services de support pour les familles, le manque de reconnaissance de celles-ci par les soignants et les services officiels, et la stigmatisation sociale, qui reste le principal problème avancé. Enfin, le discours d'indépendance associé aux nouveaux traitements ARV limite probablement le rôle de la famille, notamment sur la partie technique de la prise en charge et de l'aide au traitement, mais il ne faut pas négliger le lien social important que cela peut représenter pour certains.

ENUF is ENUF: A Review Of Australia’s First Peer-Led Anti-HIV Stigma Campaign 2013-2017
Tro C Tro : une évaluation de la 1ère campagne anti-stigma autour du VIH menée par les pairs, 2013-2017
Joel Murray, Positive Life NSW

Afin d'essayer de lutter contre la stigmatisation, l'association "Positive Life" a lancé en 2013 une campagne anti-stigma, ENUF is ENUF (NDR : jeu de mot que l'on pourrait traduite par l'expression TRO C TRO !). Une évaluation de la portée de cette campagne a été réalisée en 2017. Basée sur la communication par les pairs, mais surtout sur la communication "d'ambassadeurs" ayant une forte visibilité médiatique. Le succès de la campagne, jugé sur la perception des messages et les connexions au site Internet a été divers, en fonction des villes et des régions. Bien que régionale (autour de Melbourne), la campagne avait une ambition nationale, mais le succès de cette dernière peut être considéré comme modéré. Le succès de la campagne est à chercher ailleurs que dans le grand-public : les entretiens font ressortir que ceux qui ont retiré le plus de bénéfices sont les PVVIH qui y ont activement participé à la campagne, illustrant par là que l'engagement personnel contre la stigmatisation est un remède en soi…

Phoenix - The Workshop For Newly Diagnosed Adapting To Developments In HIV
PHOENIX : un atelier pour aider les personnes nouvellement diagnostiquées pour le VIH à s'adapter aux nouveaux développements des connaissances sur la maladie.
Sarah Hocking Health,   Living Positive Victoria

PHOENIX est un programme de groupes de paroles associant des pairs et 3 professionnels de santé (médecin, IDE, psychologue), destiné aux personnes ayant découvert récemment leur séropositivité. Les programmes entre gay, hommes et femmes hétéro sont séparés, car d'une part les niveaux de connaissance de base sont très différents entre les 3 groupes mais surtout le soutien communautaire est très fort chez les HGB mais l'est beaucoup moins dans les deux groupes de contaminations hétérosexuelles.
L'analyse du questionnaire de qualité de vie PozQol ayant été effectuée après la participation au groupe montre que la peur de la mort recule assez vite, mais que les notions de stigmatisation, la crainte de la transmission, la difficulté du lien social reste prééminente. Presque tous les paramètres du questionnaire s'améliorent, mais cette amélioration est très modeste pour les facteurs d'ordre purement psychologiques.

Involvement, Innovation, And Stigma: The Development Of The Victorian HIV Strategy 2017-2020
Engagement, innovation et stigma : développement de la stratégie de lutte contre le VIH de l'état de Victoria pour 2017-2020
John Manwaring  - Senior Policy Officer  - Dept of Health and Human Services, Victoria

La désignation de Melbourne pour accueillir la conférence mondiale de la lutte contre le SIDA en 2014 (NDR : le COREVIH-Bretagne y était !) a été un élément déclenchant pour renouveler le plan de lutte contre le VIH de la région de Victoria, qui datait franchement. C'est la première fois que les services de santé de l'état se sont engagés sur le "zéro nouvelle transmission VIH en 2020". La participation de personnes infectées par le VIH (pas particulièrement engagées dans les associations de lutte contre le VIH, qui à l'époque avaient un peu tendance à tourner en rond) à l'élaboration du programme a amené un peu d'oxygène dans le système;  les consultations ont amenées un certain nombre de constats et notamment l'importance de "nommer" la maladie, avec pour objectif une déstigmatisation totale en 2030. La stigmatisation  reste un phénomène mal connu et doit être une priorité en terme de recherches et d'actions. Donner un sens à l'implication des personnes (meaningful involvement) et remettre les populations clés au centre des préoccupations a été essentiel dans la démarche de réécriture des politiques locales de luttes contre le VIH. Il est nécessaire de moderniser les standards de régulation du dépistage (NDR : particulièrement lourd dans la région de Victoria, on se croirait en France, où il faut 5 jours de formation pour faire un TROD), mettre en place un accompagnement par les pairs, intégrer la question de la stigmatisation dans tous les programmes. Le gouvernement de Victoria a promu la campagne U=U, avec une occasion unique de limiter la stigmatisation, ce qui devrait être une opportunité de changer un système de régulation particulièrement rétrograde sur le travail du sexe, là où il n'y a pas de réelle volonté politique de le faire; si les services sanitaires ont renoncés à faire changer la loi (la loi fondamentale sur le travail du sexe n'évoque pas le VIH), ils pensent pouvoir faire intégrer dans les décrets d'application la notion de non-transmissibilité, qui autoriserait les travailleurs du sexe séropositifs à travailler, puisque les décrets tels qu'ils sont écrits aujourd'hui interdisent formellement le travail du sexe en cas d'infection par le VIH.
Pour les services sanitaires de l'état de Victoria, les challenges à venir restent de trouver des outils de mesure de stigmatisation, trouver les indicateurs appropriés et obtenir des mesures fiables et reproductibles, travailler en dehors des clous pour arriver à réformer, développer l'intersectionnalité et l'approche populationnelle et, nous sans humour, l'orateur a terminé en disant que le principal challenge était "nous-même" ! (NDR : je vois bien la DGS et la DGOS dire la même chose !)

Making Service Access Fairer For People With HIV And Complex Care Needs In NSW Is Overdue
Améliorer l'accès aux soins des personnes séropositives ayant des besoins de santé complexes dans la région de Sydney.
Lance Feeney  - Consultant  - Positive Life NSW

Afin d'améliorer la prise en charge des personnes ayant des besoins de santé complexe, un processus incluant revue de littérature et enquêtes auprès des services et des usagers à été mené en 2017 : 1.360 personnes (14% des séropositifs suivis dans les structures publiques de l'état) ont accès à un service de coordination de soins en NSW, et 4,8% (465) reçoivent des services spécifiques (NDR : "case management services", ce qui correspondrait de loin en partie au rôle des futurs assistants médicaux prévus dans la nouvelle loi de santé). On peut retrouver essentiellement trois types de populations concernées : personnes âgées avec comorbidités multiples, jeunes récemment infectés ayant des problèmes de drogue et d'alcool, et personnes de tous âges en grande difficultés sociales.
Les auteurs appellent à une meilleure coordination entre les services, qui semble faire défaut, notamment dès que l'on sort de l'aire urbaine de Sydney (NDR : cet élément revient souvent dans les conversations, mais on comprend bien pourquoi quand on regarde la carte de l'habitat australien : dès que l'on sort d'une aire urbaine, c'est quasi le désert…)

Drogues récréatives et "sex-drugs"

Sexualised drug use and co-occurring high risk behaviours among gay and bisexual men living with HIV/hepatitis C co-infection in Melbourne, Australia
Utilisation de drogues à caractère sexuel et comportement à risque d'acquisition du VHC chez des hommes co-infectés VIH-VHC de Melbourne
Brendan Harney , Burnet Institute

L'élimination de la transmission du VHC chez les personnes VIH+ est à l'agenda des autorités australiennes.
Au sein de l'étude Co-EC (qui vise à l'élimination du VHC chez les patients VIH+), une enquête de comportement a été menée auprès des HSH afin de mieux cerner la consommation de produits et les comportements à risque.
Parmi les 98 participants à l'enquête, 41% rapportent l'utilisation de drogues a visée sexuelle et 66% au moins un facteur de risque identifié comme à risque d'acquisition du VHC : sexe en groupe, échanges de sextoys, fist, ou injections de produits. Parmi ceux qui déclarent utiliser des drogues, 85% ont un comportement à risque d'acquisition du VHC et notamment au fist. La prévalence des comportements à haut risque est 2 à 3 fois plus élevé chez les utilisateurs de drogues à caractère sexuel, ce qui pose le problème du risque de récidive…
(NDR : les données sur la récidive au sein de cette étude n'ont pas été communiqué ici).

What drugs are Gay, Bisexual, or Men who have Sex with Men (GBMSM) using and what role do they play?
Quelles drogues utilisent les HSH et quelles rôles jouent-elles ?
Mohamed Hammoud, Kirby Institute

Environ 35% des HSH australiens utilisent des drogues licites ou illicites (hors tabac et alcool, bien sûr…) à des fins récréatives ou sexuelles. Dans l'étude FLUX (www.flux.org.au, voir plus haut) le type de consommation a été évalué entre 2014 et 2018 chez un peu plus de 3 000 HSH. Globalement, 62% des personnes interrogées déclarent une consommation récente minime ou nulle, 10% des drogues licites à visées sexuelles, 6% des drogues de chemsex illicites, 16% des drogues illicites pour la fête et 6% les deux.
L'utilisation de drogues récréatives (RD) ou à visées sexuelles (SD) est plus fréquente chez les séropositifs pour le VIH. Ceux qui utilisent SD ou RD sont plutôt plus âgés, le fait d'être engagé dans la socialisation gay est également un facteur de risque. Ceux qui utilisent des SD licites ou illicites sont beaucoup plus souvent engagés dans des relations sexuelles de groupe (50% versus 17% pour ceux qui n'en utilisent pas).
Il y a relativement peu de changement au cours du temps, et l'essentiel des produits utilisés l'est à titre sexuel.

Mental health as a factor in gay men’s involvement in chemsex
La santé mentale comme facteur d'engagement des gays dans le chemsex
Pr Garrett Prestage  Kirby Institute

Plusieurs études de santé mentale montrent que l'anxiété et la dépression sont des symptômes fréquents chez les HSH. Ces données sont surtout nombreuses chez les HSH séropositifs pour le VIH, il y a peu de données publiées par ailleurs.
Dans l'étude FLUX, on retrouve également une prévalence élevée de dépression et d'anxiété.
Concernant l'anxiété, en analyse multivariée, les facteurs protecteurs sont le fait de s'identifier comme "masculin" (RR:0.7), le fait d'avoir un partenaire stable (OR : 0.75), d'avoir plus de 10 partenaires (OR :0.68), d'être plus âgé. Ne pas avoir de travail est le facteur de risque d'anxiété le plus significatif (OR :1.92). Concernant la dépression, le principal facteur de risque reste le chômage (OR : 2,1), sinon les facteurs de protection sont les mêmes que pour l'anxiété, auxquels on peut rajouter le fait d'avoir une éducation scolaire de niveau universitaire et d'être engagé dans la socialisation Gay.
Concernant l'utilisation des drogues licites et illicites, le tabac et l'alcool, les données sont à interpréter en fonction du niveau de consommation : le fait de souvent utiliser de la méthamphétamine ou de se sentir dépendant est associé à la dépression et l'anxiété, mais le fait de l'utiliser de temps en temps est plutôt un facteur protecteur. L'alcool ne paraît pas avoir d'influence dans ce groupe, par contre le tabac a un effet marquant, avec 50% de fumeurs en plus dans le groupe dépressifs/anxieux. Concernant les pratiques sexuelles, multipartenariat, pratiques de groupe et utilisation de la PrEP sont associés à moins de dépression et d'anxiété.
(NDR : à noter que dans cette étude, le VIH ne ressort pas du tout comme un facteur de risque de dépression ou d'anxiété, par contre chez les HSH VIH+, le fait d'avoir une CV indétectable et de connaître l'effet TasP est un facteur protecteur.)

Social connectivity in the context of sexualised drug use
Connections sociales dans le contexte de l'utilsation des "sex-drugs".
Dr Jennifer Power Australian Research Centre In Sex, Health And Society

L'enquêtes "HIV Futures" s'intéresse à la qualité de vie des personnes séropositives pour le VIH : 895 personnes ont répondu à une enquête en ligne ou sur site, spécifiquement centrée sur les questions de qualité de vie.
Un sous-échantillonnage concernant les utilisateurs de drogues a visées festive a été réalisé. Cet échantillon comporte 714 HSH, 93% s'identifiant comme gay et 7% bisexuel. Les âges vont de 21 à 86 ans (médiane : 50 ans), ce sont essentiellement des personnes vivant en milieu urbain.
Seulement 5% de cet échantillon sont des utilisateurs réguliers, mais un peu plus de 30% en a pris au moins une ou deux fois dans les 12 derniers mois.
La méthamphétamine ("Crystal-MET") est la plus fréquente des drogues utilisées (22% d'utilisateurs au moins une fois), la MDMA (16%), les solvants inhalés (13%) et la cocaïne (A0%) viennent ensuite. Chez les "utilisateurs réguliers" la MET arrive largement en premier (un peu moins de 5%) suivie par les solvants (1,6%); pour la MET, à 80% des utilisateurs l'inhalent et 56% l'injectent.
Contrairement aux idées reçus, il n'y a pas de différences en termes d'anxiété, de dépression, de bien-être global et de socialisation entre les utilisateurs et les non-utilisateurs de "party-drugs. Mais il est intéressant de noter que ceux qui utilisent "occasionnellement ou régulièrement" les party-drugs (donc en excluant ceux qui déclarent une utilisation seule "une fois ou deux") ont un plus haut niveau de résilience, se sentent plus en forme physiquement, passent plus de temps avec leurs amis de la communauté LGBT, se sentent plus soutenus par d'autres personnes VIH+ ou de la communauté LGBT et se sentent moins stigmatisés.
Il s'en est suivi un vif débat dans la salle entre une personne alertant sur "l'épidémie de Crystal" et le fait qu'il était dangereux de produire de tels discours et le reste de la salle qui défendait plutôt la teneur scientifique de l'étude. L'oratrice a insisté pour dire que cette consommation de party-drugs était indissociable du réseau social, et qu'il était donc difficile de conclure quant à des liens de causalités : les personnes plus socialisées sont elles plus à même de consommer ces drogues, ou sont-elles consommées pour plus de socialisation ? Elle attire l'attention sur le fait qu'en cas de discours "anti-drogue" pour des raisons sanitaires (et notamment par rapport au risque de dépendance ou à l'injection) il faut veiller à ce que la personne qui y adhère ne perde pas son réseau social en parallèle, qui semble être le fondement du bien-être de ces personnes séropositives.
(NDR : il faut également faire attention à la méthodologie car ce type d'enquête a tendance à sélectionner de facto les personnes ayant facilement accès au réseau Internet et aux sites de prise en charge).

Living with Pleasures, Toxicities and other Complexities: crystal meth use among GBMSM
Vivre avec le plaisir, les toxicités et d'autres choses compliquées : utilisation de la méthamphétamine chez les HSH
Kane Race  University of Sydney

L'utilisation globale de la méthamphétamine est stable au cours des 10 dernières années en Australie, et bien étudiée par les enquêtes comportementales (NDR : un peu l'équivalent de nos enquêtes TREND, et qui vient contredire le discours alarmiste d'une personne de la salle une dizaine de minutes auparavant…). Mais elle est beaucoup plus utilisée chez les HSH VIH+ que dans la population générale, ou que dans la population HSH VIH- (comme on l'a vu dans l'étude précédente, un peu moins de 5% d'utilisateurs réguliers chez les VIH+).
Elle est réputée favoriser le lien social en terme sexuel : rendre le sexe plus "concevable", notamment quand on porte le poids de la séropositivité. Chez les personnes VIH+, elle pourrait amener une échappatoire au fait d'être un constamment "séropositif responsable" et limiter les effets du rejet ou de la stigmatisation (voir l'article datant d'avant le Tasp et la PrEP Semple et al. Journal of substance abuse 2002). L'utilisation du produit est centrée sur le fait de "sortir" de la routine où le VIH est omniprésent, et de se retrouver dans un "temps suspendu".
Une autre explication pourrait être inverse : les HSH séropositifs ont par définition eu plus de "risque" lié au sexe que les HSH séronégatifs, et il est donc logique qu'il y ait plus d'utilisateurs de MET dans ce groupe, qui est essentiellement lié à la consommation sexuelle.
(NDR : il sera intéressant de voir si la consommation de Méthamphétamine diminue au fur et à mesure de l'augmentation des mises sous PrEP et de sa meilleure perception politique, qui dans la plupart des études apparaît comme une façon d'alléger le poids du VIH).

Conclusions générales

Parmi les questions qui ont été beaucoup débattues au cours des échanges suivant les communications, celle de la sortie des programmes d'accès est essentielle. En effet en Australie, les programmes "pré-commercialisation" de la PrEP (EPIC, PrEPX…) ont été très actifs, soutenus par les états, les soignants, la communauté gay. Des moyens importants ont été accordés à ces programmes. Ils ont néanmoins montrés une limite, c'est que l'accès reste très communautaire : si l'on est homme, gay, pas très jeune, plutôt financièrement à l'aise, fréquentant les lieux de socialisation gay, alors l'accès à la PrEP n'est pas un souci… La question des jeunes, et notamment des jeunes HSH asiatiques, est essentielle car ce groupe pourrait devenir le nouveau moteur de l'épidémie. L'objectif de 90% des personnes à risque sous PrEP est très ambitieux… d'autant plus que l'on sait très bien que l'accessibilité des premiers 50% est celle qui pose le moins de soucis alors que plus on veut élargir plus il devient difficile de toucher des populations éloignées des systèmes de santé conventionnels.
Le système australien semble beaucoup vouloir reposer sur les médecins généralistes et les cliniques de santé sexuelles (où une majorité de praticiens sont des généralistes également). Mais pour que les personnes concernées fassent appel à la PrEP, il faut une très forte mobilisation communautaire, et que la PrEP soit connue partout où elle est nécessaire.
Les centres de santé communautaire, qui paraissent avoir un poids important dans la santé australienne, reposent quant à eux beaucoup sur les paramédicaux et il paraît particulièrement important, pour la PrEP et le VHC, que les infirmières soient en première ligne.
Enfin, sur la questions IST et PrEP, on peut affirmer plusieurs choses :

  • L'incidence globale des IST chez les utilisateurs de PrEP est élevée, mais concentrée dans un petit groupe qui représente environ 1/4 des utilisateurs.
  • Il existe une augmentation de l'incidence après PrEP pour certaines IST, notamment pour le Chlamydiae, sans que l'on est d'explication spécifique concernant cette dernière.
  • En terme de santé publique, la balance bénéfice-risque entre la faible augmentation de l'incidence des IST (si elle existe vraiment) et la forte diminution de celle du VIH est très en faveur de l'utilisation de la PrEP chez les personnes à risque.

J'aurais vraiment aimé aller passer une journée au centre de santé sexuelle de Sydney (comme observateur, pas comme client auront dit les mauvaises langues…), qui a souvent été pionnier et en plus donne sur les magnifiques jardins botaniques royaux et l'opéra, mais avec 36h de voyage à l'aller et 38h au retour et seulement 3 jours sur place, impossible de caser cela dans le planning… next time (mais bon l'an prochain, cette réunion à lieu à Perth et c'est pas du tout aussi up-to-date !).

 

Merci à Marine Vilquin et Halima Campeaux, assistantes administratives du COREVIH en charge d'expurger la chronique de ces nombreuses fautes de grammaire, d'orthographe et de signaler les coquilles !

Page mise à jour le 30 septembre 2018

 
     
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