CROI 2025 – du 9 au 13 mars 2025

Les chroniques du COREVIH-Bretagne

Les chroniques 100% indépendantes avec de vrais morceaux d'argent public dedans !

La CROI se politise (un peu).

C'est dans une ambiance morose, côté sciences, que s'ouvre la 32ᵉ édition du Congrès américain sur le VIH et les infections opportunistes, élargi plus récemment au SARS-CoV-2 et au Mpox.

En effet, les récentes décisions de l'administration américaine ont un impact majeur sur la conduite des programmes concernant le VIH, notamment sur les nombreux programmes de coopération entre les universités américaines et les pays à ressources limitées.

Une des questions était de savoir si la mobilisation scientifique allait se limiter à la distribution de badges (photo) ou si l’on allait assister à un appel à la mobilisation générale contre l’administration Trump.

En cette première journée du congrès, chez les membres du comité d’organisation, cela s’est limité à une défense appuyée de la recherche scientifique, une pensée pour les employés fédéraux à qui l’on a empêché l’accès physique à la CROI, et une critique de l’impact du gel du PEPFAR. Il n’y a pas vraiment eu d’appel à la révolution. Comme très souvent, ce sont les activistes qui ont exprimé les choses dans leur réalité crue. Comme souvent à la CROI, les organisateurs font dire ce qu’ils pensent par d’autres, en invitant les activistes à le dire à leur place… Rebecca Denison (40+ years of HIV, la standing ovation de la soirée) a ainsi relaté avec émotion son parcours de femme activiste, de la découverte de sa séropositivité à 21 ans à son engagement sans faille pour que les femmes puissent participer aux essais cliniques et pour mettre fin à la discrimination dont sont victimes les personnes vivant avec le VIH. Elle est notamment revenue sur son engagement militant, depuis la période initiale où un prestataire de santé lui avait conseillé de ne pas trop parler du VIH à son entourage, jusqu’à la manifestation d’Act Up lors de la 6ᵉ conférence sur le VIH à San Francisco. Elle y avait été particulièrement choquée d’apprendre que l’espérance de vie des femmes après un diagnostic de sida était bien inférieure à celle des hommes. Marquée par le slogan de l’association « Silence = Mort », qui lui a ouvert les yeux, elle s’est engagée dans un combat de toute une vie pour que la place des femmes soit mieux reconnue. Avec cette particularité qu’à Act Up San Francisco, elle était « la seule femme habillée en paysanne au sein d’un groupe d’hommes gays habillés très cool ».

Mais après avoir détaillé son parcours personnel (et notamment la découverte de son statut de non-progresseur à long terme et l'engagement dans la recherche clinique qui a suivi), elle a tiré à boulets rouges sur les décisions récentes de l'administration Trump, n'hésitant pas à comparer Trump à Hitler. Elle a notamment soulevé l'impact épouvantable du gel du PEPFAR et du démantèlement de l'USAID sur la morbi-mortalité liée au VIH dans les pays à ressources limitées : au 9 mars, on estime que l'arrêt des financements a déjà coûté la vie à plus de 2 000 enfants et à un peu moins de 20 000 adultes (estimation que l'on peut retrouver ici) https://pepfar.impactcounter.com/, mise à jour quotidiennement).
Rebecca Denison a encouragé tous les participants à agir au plus vite, en reprenant le mantra "la peur est une réaction, le courage une décision".

Son intervention a été suivie d'un speech important autour des sciences et des politiques. Adeeba Kamarulzaman (When Science Alone Is Not Enough: Drug Use, Public Health and Policy), de l'université de Malaisie, a montré à quel point la science pouvait être insuffisante lorsqu’elle n'était pas accompagnée de décisions politiques, en prenant l'exemple crucial de la lutte contre les risques sanitaires liés à l'usage de drogues. Ayant passé presque 15 ans à étudier en Australie, elle avait pu constater que la politique australienne de réduction des risques pour les usagers de drogues avait conduit à une quasi-disparition des nouvelles infections au VIH dans cette population au début des années 2000.

À son retour en Malaisie, la situation est tout autre, avec une politique entièrement basée sur la répression. Les études qu'elle a pu mener, en coopération avec les grandes universités américaines et avec l'aide du National Institute of Health (NIH) américain, ont montré que la réduction des risques est également possible en Malaisie. Cependant, la traduction des études scientifiques en politique sanitaire a été difficile, en raison d'un fort rejet de la population et de la nécessité d'un important travail explicatif.

L'application des programmes d'échange de seringues et de substitution par méthadone a permis une réduction drastique de l'incidence : un peu plus de 5 000 nouvelles infections chez les usagers de drogues en Malaisie en 2002, contre moins de 100 en 2022. Néanmoins, la politique répressive du pays vis-à-vis des usagers de drogues n'a pas beaucoup changé, notamment en ce qui concerne l'accès aux programmes de substitution ou de réduction des risques, qui reste quasiment inexistant dans les centres d'emprisonnement spécifiquement dédiés aux usagers de drogues.

Bien qu'il ait été démontré que la substitution en prison permet d'améliorer de façon très nette le recours aux soins à la sortie de l'institution (Mobley et al., IJDP 2025), les autorités malaisiennes n'ont pour l'instant pas modifié leur politique, qui reste centrée sur la répression de la consommation. Toutefois, les responsables politiques commencent à réfléchir à une dépénalisation de l'usage devant la pression populationnelle au niveau carcéral !

Bon, cela étant dit, cette édition s'annonce encore une fois riche en communications (1 170 communications sélectionnées parmi 2 160 soumissions), avec des thématiques aussi variées que la guérison du VIH, la PrEP, la prévention des IST, ainsi que des sessions consacrées aux comorbidités, à la prise de poids et à l'effet des analogues du GLP-1 (y compris sur l'amélioration des capacités cognitives !). Sans oublier le Mpox : le menu est copieux... attention aux artères ! 

Depuis le début du congrès, deux mots reviennent en boucle : chaos (inutile de traduire...) et headwinds (ou strong headwinds), que l'on pourrait traduire par "forts vents contraires"… Cela donne le ton de l'ambiance.

Vous pouvez trouver d'autres informations en français sur le site de la lettre de l'infectiologue  ou sur le site VIH.org.

Lundi, une manifestation a été organisée après la journée de congrès pour soutenir la science… On ne peut pas dire que le parvis des Yerba Buena Gardens, à San Francisco, à deux minutes du palais des congrès, ait fait le plein. Beaucoup de militants, mais peu de scientifiques…

Petit mode d'emploi de la chronique : quand une référence est en rouge, cela signifie que le PDF est caché derrière : il suffit de cliquer. Les vignettes sont petites dans le texte, mais un clic droit puis "Ouvrir l'image dans un nouvel onglet" permet de les afficher en plein écran.

Bonne lecture !

Lundi 10 Mars

Pandémie VIH/SIDA, où en sommes-nous aujourd'hui  ?
Chris Beyrer, Director, Duke Global Health Institute, Duke Global Health Institute, Durham, NC, USA

En introduction, Chris Beyrer a rappelé, non sans humour grinçant, les trois grands principes qui soudent actuellement la communauté des personnes luttant contre le VIH : Diversité, Équité et Inclusion. Pour ceux qui ne suivent pas l'actualité, DEI, c'est le nom du programme américain instauré notamment par le président Johnson en 1965 pour améliorer l'inclusion des personnes discriminées jusqu'alors (handicap, race, sexe, etc.) et que le président Trump a décidé d'effacer d'un trait lors de son investiture le 20 janvier dernier.
Ce que l'on peut dire de la pandémie aujourd'hui, c'est que l'incidence baisse de façon importante, que la prévalence n'est pas en cours totalement stabilisée, et qu'il y a des objectifs qui n'ont pas été atteints malgré les moyens déployés jusqu'à aujourd'hui : un peu moins de 25% des personnes vivant avec le VIH ne sont pas encore sous traitement contrairement à l'objectif 2025 de 90%, le nombre de SIDA ne baisse pas assez vite et l'on atteindra pas l'objectif 2025 concernant la mortalité lié au sida, et enfin l'incidence reste trop élevée, avec un passage très au dessus de l'objectif de 2025 (moins de 370.000 nouveaux cas) … alors que l'on saura probablement proche de 1 million de nouvelles transmissions au cours de cette année.
L'épidémie en Amérique du Sud repart à la hausse, et elle reste également à la hausse au Moyen-Orient, en Asie centrale et en Europe de l'Est. Dans les pays où l'incidence baisse, elle peut néanmoins rester très élevée dans certains groupes de population : dans les essais de prévention réalisés dans les années 2010 à 2018 avec un bras placebo, le taux d'incidence est de l'ordre de 5 % par an, soit un risque pour l'ensemble de la vie de l'ordre de 20 % chez les jeunes femmes participantes. (Beyrer et al. Lancet HIV 2024) !
Côté prévention, la PrEP est de plus en plus utilisée, mais il faut savoir que 90 % de la PrEP dans le monde est financée par le PEPFAR. Dans les pays les plus avancés concernant la PrEP, et où l'incidence est la plus élevée, il y a actuellement 1,5 infection pour une personne sous PrEP. Dans les pays beaucoup moins avancés sur l'utilisation de la PrEP, ce chiffre est beaucoup plus élevé : en Europe de l'Est, il y a 42 infections incidentes pour une personne sous PrEP.
La PrEP est très rentable dans les populations où l'incidence est très élevée, mais dès que l'on s'éloigne un peu de cette situation, le nombre de personnes à traiter pour éviter un cas devient très important et difficilement soutenable financièrement avec les outils actuels si l'on veut avoir une couverture universelle.
Par ailleurs, l'accès à la PrEP reste très inégalitaire, comme on peut le voir aux États-Unis où la population HSH blanche s'est très bien saisie de l'outil, alors que la population HSH noire l'utilise très peu, avec en parallèle une diminution de l'incidence très nette chez les premiers, alors qu'elle stagne au même niveau depuis plusieurs années chez les seconds.

C. Beyrer a également montré tous les bénéfices du financement du programme PEPFAR depuis sa création, avec 25 millions de vies sauvées, plus de 20 millions de personnes sous traitement, 5,5 millions d'infections néonatales évitées… et tous les effets néfastes qui allaient survenir avec son arrêt, même si celui-ci était très transitoire : les dégâts sont déjà énormes après seulement un mois et demi d'interruption (voir les présentations de fin d'après-midi). L'arrêt des programmes ciblant les travailleuses du sexe risque notamment d'avoir un impact majeur sur l'incidence des 10 années à venir.

Session de communications orales libres : hépatites et tuberculose

Évolution de l'incidence de l'hépatite C chez les personnes vivant avec le VIH et engagées dans les soins aux États-Unis sur la période 1995-2023.
Yotam Arens

Cette étude rétrospective a porté sur 20 917 personnes vivant avec le VIH, d'un âge médian de 37 ans, pour lesquelles on retrouve, sur la période étudiée, 1 276 infections VHC incidentes, soit 7,1/1 000 personnes/an. Le risque le plus élevé se retrouve chez les personnes utilisatrices de drogue non HSH (IR = 28/1 000), ou chez les HSH utilisateurs de drogue (IR = 20/1 000). On retrouve également, hors utilisation de drogue, un taux plus élevé chez les HSH (6,7/1 000) que dans la population hétérosexuelle (4,8/1 000). Si l'on prend comme période de référence la période 1995-2005, le risque d'acquisition de l'hépatite C augmente, avec un odds ratio à 1,3 pour la période 2006-2014 et 1,9 pour la période 2015-2023.

Le VIH diminue à la fois la réponse anticorps et la réponse neutralisante après une hépatite B.
Che-Min Lo

Cette étude rétrospective porte sur des patients de la cohorte MACS ayant au une hépatite B, avec élimination de l'antigène HBs et donc guérison. Elle a permis d'étudier la différence de réponse immunologique chez 38 personnes vivant avec le VIH et 98 ne vivant pas avec le VIH.
En résumé, le résultat est que chez les personnes vivant avec le VIH, les AcHBs ont tendance à décroître discrètement avec le temps, alors qu'elles ont une tendance à l'augmentation chez les personnes ne vivant pas avec le VIH. De la même façon, la réponse neutralisante est moins importante chez les personnes vivant avec le VIH, et elle va avoir tendance à diminuer dans le temps. Cette situation pourrait prédisposer les personnes vivant avec le VIH à de futures réactivations. Le petit nombre de personnes vivant avec le VIH ne permet pas d'étudier de façon très précise les facteurs de risque, mais il ne semble pas y avoir de corrélation entre réponse Ac ou neutralisante et taux de CD4 ou CV indétectable.

Prise en soin, dans le cadre de l'hépatite B au Rwanda, et engagement dans les soins : une étude opérationnelle 2016-2023
Jean Damascene Makuza, Rwanda

Le Rwanda a lancé dans l'Est du pays, où la prévalence de l'hépatite B est la plus importante, une grande campagne de dépistage entre 2016 et 2023. 4,6 millions de personnes âgées de plus de 2 ans ont été concernées par la campagne.
Parmi celles-ci, 57 520 avaient un AgHBs positif, avec 8,2% de co-infection VIH. 30% des personnes ayant un AgHBs positif ont eu accès à des soins et parmi les personnes éligibles, 76% ont initié un traitement, et près de 100% d'entre elles étaient toujours sous traitement un an après l'initiation. Les personnes les plus âgées (35-54 ans) étaient plus susceptibles de s'engager dans les soins, d'initier un traitement et de rester sous traitement, comparées aux personnes âgées de moins de 35 ans. La distance entre le lieu de domicile et le lieu de soins (> 30 min à 1 h de trajet versus < 30 min) était également un facteur prédictif d'engagement dans les soins et dans le traitement.

En conclusion, malgré une vaste campagne de dépistage, la proportion d'engagement dans les soins et de traitement est assez faible, ce qui nécessite d'envisager de meilleurs liens entre prévention et soins, en ciblant les populations les plus jeunes et en proposant des interventions au plus près des personnes concernées pour lutter contre l'effet "distance".

Highly Durable Seroprotection With HepB-CpG Vaccine in People With HIV (PWH): ACTG A5379 (BEeHIVe)
Réponse anticorps durable et élevée chez les personnes vivant avec le VIH vacciné avec le nouveau vaccin HepB-CpG : essai A5379 (BEeHIVe)
K. CHAN, Harvard school of public health

Dans cet essai prospectif, comparatif en ouvert, le nouveau vaccin contre l'hépatite B HBV-CpG A été testé selon 2 modalités, soit avec 2 injections espacées de 4 semaines, soit 2 injections espacées de 4 semaines associées à un rappel à 24 semaines. Le 3e bras était un bras contrôle avec 3 injections du vaccin habituel adjuvé à l'aluminium. Un premier groupe de 561 patients était constitué de patients non répondeurs à une vaccination antérieure, et un 2^nd groupe de 73 patients n'avait reçu aucune vaccination (3 injections dans ce bras, sans comparateur).
Dans le premier groupe des patients non répondeurs à une vaccination antérieure, on a une très bonne réponse anticorps (>10 UI) avec le nouveau vaccin: 97,2% avec 3 injections et 86,1% avec 2 injections. En comparaison, on obtient que 57,5% de réponse a 72 semaines avec le vaccin classique.

Dans le deuxième groupe de patients n'ayant pas été vaccinés auparavant, une réponse en anticorps est observée à la fin de l'étude chez plus de 97 % des personnes ayant reçu les trois doses.

On note une corrélation entre le taux d'anticorps obtenu après les deux premières injections et la réponse en anticorps à la fin de l'étude. La tolérance globale a été très bonne.

Facteurs épidégetiques prédictifs de réponse au sémaglutide chez des PVVIH ayant une stéatose hépatique.
Alina Pang

L'étude ACTG A5371 a mis en évidence un effet bénéfique sur la charge en triglycérides hépatiques (mesurée par IRM) chez des patients vivant avec le VIH, traités par de faibles doses de sémaglutide pendant six mois. La sous-étude présentée aujourd'hui s'intéresse au caractère prédictif des marqueurs épigénétiques concernant l'effet sur la stéatose hépatique chez 41 participants, âgés en moyenne de 52 ans, dont 61 % d'hommes, 100 % avec une charge virale indétectable, un taux de CD4 de 700/mm³ et un ratio CD4/CD8 de 1,2.

Les profils de méthylation de l’ADN ont été étudiés chez ces patients, permettant de calculer un âge biologique "ADN" corrélé à trois marqueurs physiques : la VO₂ max, la force musculaire évaluée par le grip test et la vitesse de marche.

Chez ces patients, la charge hépatique en triglycérides diminue en moyenne de 29 % après six mois de traitement par sémaglutide. L'âge épigénétique mesuré était supérieur de 10 ans à l'âge chronologique, et certains marqueurs épigénétiques s’avèrent prédictifs de la réponse hépatique…

Adjonction de lévofloxacine et de fortes doses de rifampicine dans le traitement de la tuberculose disséminée chez les patients hospitalisés en Afrique du Sud.
G. Meinjes

L'idée de cet essai clinique mené à Cape-Town est de tester d'une part un renforcement du traitement antibiotique en ouvert (lévofloxacine 750 ou 1000 mg/j en fonction du poids et rifampicine 35 mg/kg/j), et d'autre part d'évaluer l'apport d'une corticothérapie (prednisone 1,5 mg/kg/j, en insu).
Le critère principal de jugement était la mortalité à 12 semaines. Le comité de surveillance de l'étude a demandé l'arrêt précoce du bras "renforcement de traitement" en raison d'une surmortalité survenant au cours des 15 premiers jours après l'introduction des fortes doses. Il a également recommandé de poursuivre les bras "Prednisone" et "placebo".

Curieusement, cette surmortalité ne semble pas résulter d’une moins bonne tolérance aux traitements, car aucun effet secondaire hépatique, clinique ou biologique n’a été observé en plus grande fréquence.

Pour l’instant, aucune explication claire n’a été trouvée, seulement quelques hypothèses : il est possible que l’effet inducteur de la rifampicine sur la corticothérapie soit plus marqué avec 35 mg/kg qu’avec la dose standard, réduisant ainsi l’efficacité de la corticothérapie et contribuant à la surmortalité.

Les prélèvements biologiques réalisés dans le cadre de l’étude permettront d’analyser l’exposition à la corticothérapie, et une réponse devrait être disponible dans les mois à venir.

Les contacts occasionnels dans la communauté explique la majorité des cas de transmission de tuberculose en Afrique du Sud
Neel Ghandi, Durban

Habituellement, lorsqu’un cas incident de tuberculose XDR ou pré-XDR est diagnostiqué, les personnes vivant sous le même toit sont investiguées en tant que "cas contacts".

Cependant, dans des études antérieures, moins de 30 % des cas contacts identifiés appartenaient aux mêmes clusters génétiques. Il est donc possible qu’une partie des transmissions ne soit pas liée à des contacts très proches, mais plutôt à des contacts communautaires plus éloignés. C’est ce que cette étude va tenter d’explorer.

On s’est donc intéressé aux modalités de transmission au sein de 25 clusters de tuberculose identifiés dans l’aire métropolitaine de Durban, en Afrique du Sud, représentant 305 patients.

Les résultats de l’étude montrent que seulement 9,2 % des cas du cluster sont identifiés comme des contacts proches (vivant sous le même toit ou hospitalisés dans la même pièce), 49 % comme des contacts occasionnels et que, pour 42 %, aucun lien au sein du cluster n’a pu être établi.

Parmi les contacts occasionnels, 68 % étaient suivis dans le même centre de soins, 36 % vivaient dans un rayon de moins d’un kilomètre et 57 % dans une communauté située dans un rayon de 500 mètres.

Cette étude démontre ainsi que lorsque l’on combine le séquençage du bacille tuberculeux, les données géospatialisées et la documentation des habitudes des patients, il est possible d’identifier un contact occasionnel responsable de la transmission dans près de la moitié des cas.

DOLPHIN-Moms : pharmacocinétique du dolutégravir et suppression virale du VIH avec les régimes de traitement de la tuberculose latente 1HP et 3HP au cours de la grossesse
J. Mathad

Depuis quelques années, de nouveaux régimes de traitement de la tuberculose latente sont recommandés par l'OMS afin de faciliter l'observance et la tolérance. Les 2 régimes les plus utilisés actuellement sont le "1HP" (un mois de bithérapie par rifapentine et INH quotidiens) et le "3HP" (3 mois de bithérapie hebdomadaire par rifapentine et INH). Dans le premier cas, il est recommandé de doubler la dose de dolutégravir chez les patients vivant avec le VIH, alors que dans le 2^nd cas, il est conseillé d'utiliser une dose standard.
  Évidemment, les femmes enceintes ont été exclues des essais ayant permis d’obtenir ces données, et il était donc nécessaire de mener une étude spécifique chez elles.

Dans cette étude, toutes les patientes bénéficient d'une double dose de dolutégravir (TLD une fois par jour et DTG 50 mg en plus, 12 heures après), que ce soit avec le 1HP ou le 3HP. Les dosages sont réalisés à 17 jours et à 52 jours. Avant l'introduction du traitement de la tuberculose latente, les dosages de dolutégravir sont identiques dans les deux régimes de traitement.

Au 17e jour, il existe une baisse significative des taux, plus importante dans le bras 1HP que dans le bras 3HP, tout en restant dans des concentrations thérapeutiques. Au 52e jour, les concentrations dans le bras 3HP sont identiques à celles observées au 17e jour (il n'y a pas de mesure dans le bras 1HP puisque le traitement dans ce cas se termine au bout d'un mois).

Pour favoriser l'observance, on pourrait être tenté de donner l'intégralité de la dose de dolutégravir en une seule prise quotidienne. Les modélisations montrent que, dans le bras 3HP, il est probable que l'on resterait dans des concentrations thérapeutiques, tandis que dans le bras 1HP, les différentes projections montrent que l'on serait en dessous de celles-ci.

Afin de confirmer l'hypothèse de la possibilité d'une administration quotidienne de DTG lorsque le régime 3HP est utilisé, une nouvelle phase de l'essai clinique est en cours.

Session : Combler les lacunes dans la réponse au VIH

Challenges actuels et objectifs à long terme dans la lutte contre le VIH
Jeffrey Imai-Eaton
Harvard T.H. Chan School of Public Health

L'épidémie évolue actuellement de manière très différente d'une région du globe à l'autre. Si les progrès ont été très importants dans la prévention de la transmission mère-enfant (TME), la courbe d'incidence de la TME a tendance à s'aplatir au cours des dernières années, mais les objectifs 2030 paraissent encore réalistes. Une part non négligeable des TME se fait pendant la grossesse ou l'allaitement (25 %), même si l'absence de traitement ou le traitement tardif restent les principaux facteurs de TME à travers le monde.

Concernant les diagnostics tardifs, les choses ont peu évolué depuis 2015, quelle que soit la région du monde, avec 25-40 % de personnes débutant un traitement avec une maladie VIH avancée.

La mortalité liée au SIDA a beaucoup baissé entre 2000 et 2025, mais moins rapidement depuis cette date, même si elle diminue toujours. Ici, on ne sera pas aux objectifs pour 2025…
Hors Afrique, 80% des nouvelles infections  se retrouvent dans les populations clés, et on voit à travers le monde une diminution de l'incidence chez les usagers de drogues mais une augmentation chez les HSH, avec  des épidémies totalement hors de contrôle comme aux Philippines…
En Afrique, la situation est difficile en terme de prévention car 75% des nouvelles infections est hors des populations clés, et donc plus diluées et théoriquement plus difficile à atteindre. On dispose de données épidémiologiques assez fines qui permettent de connaitre les zones où les incidences sont les plus élevées, mais cela n'est pas suffisant pour cibler efficacement les politiques de prévention, même si c'est une aide précieuse. Même si l'on connait les modes d'infections (jeune âge, multipartenaire, IST, HSV-2, ne pas habiter avec son partenaire…) cela ne permet pas bien de distinguer ceux qui vont vraiment s'infecter et pour qui on souhaiterait être plus offensif en termes de prévention combinée…
 

La fragilité des pays vis-à-vis des financement est variable, mais 5 pays reçoivent 80% du financement international et sont très vulnérables. Tous les modèles épidémiologiques vont dans le même sens, un arrêt brutal des financements entrainerait une brutale dégradations des indicateurs épidémiques et pourrait annihiler très rapidement 20 ans de progrès.

Intégration et durabilité de la réponse globale au VIH
Tsitsi Apollo
Zimbabwe Ministry of Health and Child Care, Harare, Zimbabwe

Le principe des services de santé intégrés est un continuum entre prévention et soins, tout au long de la vie et adapté aux besoins de santé des populations. Un bon exemple est celui de la tuberculose, qui a connu, au début de l'épidémie de VIH, une absence d'intégration entre les programmes VIH et TB, ce qui a été très nuisible à la santé des patients. L'intégration n'est pas encore complète dans de nombreux pays, même si d'immenses progrès ont été réalisés.
L'intégration est nécessaire dans beaucoup de domaine, quelques exemples : la prévention des cancers HPV-induits, la mise en place d'espace dédiés aux adolescents pour prendre en compte l'ensemble de leurs besoins au-delà du VIH, l'intégration VIH /  maladies non-transmissibles. Dans le domaine des troubles psychiatriques, les modèles intégratifs permettent de diminuer le niveau de dépression, d'alcoolisme, et améliorent l'intégration sociale (Conteh et al. BMC). Plus récemment, des services intégrés ont permis d'améliorer la qualité de vie des PVVIH déplacés par la guerre en Ukraine.
L'intégration doit répondre à 7 principes clés, adaptés à chaque pays ou région : renforcer l'implication politique et la gouvernance, intégrer des modèles de services, autonomiser les communautés et des populations clés, investir dans le personnel les infrastructures, améliorer les systèmes de données de santé la santé digitale, aligner dépenses et ressources, promouvoir la qualité et la rétention dans les soins... Un vaste programme !
L'importance est également de pouvoir être durable, et cela dépends en partie du financement.
Les pays concernés ne manquent pas d'idées pour essayer d'améliorer les choses : En Eswatini, les services ont pu être décentralisés, les propositions de soins adaptées aux personnes, et des provisions de six mois ont été mises en place pour les traitements antirétroviraux ; au Kenya, intégration des services liés à la tuberculose, au VIH et à l'hypertension artérielle, diversification des fonds liés à la santé permettant une réduction des coûts ; au Malawi, utilisation de l'intelligence artificielle pour la surveillance épidémique et pour l'utilisation des ressources ; au Rwanda, mise en place de financement basé sur la performance et centralisation des soins ; en Namibie, coopération entre le ministère des Finances et le ministère de la Santé et intégration des soins pour les personnes vivant avec le VIH au sein de paquets de soins financés via l'impôt…
En pratique, on manque encore un peu de données sur l'impact  de ces programmes d'intégration, même si les premières évaluations sont plutôt favorables.

Innovations dans la prestation de service lié au VIH : construire un chemin d'avenir avec les laissés pour compte.
Izukanji Sikazwe. Centre for Infectious Disease Research in Zambia, Lusaka, Zambia

Le modèle de soins dominant actuellement consiste à essayer de traiter le plus de personnes possible en dépensant le moins possible, ce qui a tendance à laisser de côté les populations les plus difficiles à atteindre.

Les laissés-pour-compte sont nombreux et varient d'une zone à l'autre : les hommes en Afrique, les femmes enceintes et allaitantes dans les pays à ressources limitées, les adolescents un peu partout, les populations clés dans certains pays, les personnes qui ont besoin de la PrEP mais n'y ont pas accès, les personnes ayant des virus résistants…

Les freins sont connus : la discrimination, les violences basées sur le genre, le racisme, les lois criminalisant les HSH ou les usagers de drogues.

La confiance est un élément essentiel de l'engagement dans les soins, et les prises de position récentes de l'administration américaine ont brisé cette confiance. Il faut pouvoir s'adapter, comme cela a été fait lors de la crise COVID, avec des innovations qui ont perduré au-delà de la résolution de la crise.

Ainsi, la Zambie a souhaité mettre en place un vaste programme de PrEP par CAB-LA pour l'ensemble des personnes à risque avéré de VIH, le premier de cette ampleur en Afrique. Les résultats en termes d'observance sont bien meilleurs que ceux obtenus avec la PrEP orale. En Thaïlande, une politique nationale d'autotest a été mise en place avec succès afin de l'intégrer dans les soins primaires. En Afrique de l'Ouest et au Canada, des initiatives du même type sont mises en œuvre pour atteindre les populations clés.

L'amélioration des relations soignants-soignés est également essentielle (Sikombe et al. Lancet HV 2025), La Zambie a ainsi mis en place un programme dédié via une étude de randomisation en cluster permettant d'améliorer considérablement "l'expérience patient" grâce à un programme centré sur les patients.

A la fin des présentations, la question a été posée de savoir si les modèles de prévision "catastrophistes" suite à l'arrêt du PEPFAR et de l'USAID n'exagéraient pas un peu… les oratrices Zambienne et Zimbabwéenne de la session ont décris le chaos lié au "Stop" imposé à l'administration américaine. Par exemple le gel imposé à l'USAID a entrainé un "shut-down" des bases de données, qui fait que quand les personnes arrivent pour prendre leur traitement à la pharmacie, leur dossier n'est plus accessible et on ne dispose pas de données permettant d'assurer la continuité des traitements. Même si les stocks d'ARV existent toujours, le renvoi d'une partie des personnels gérant ces stocks fait que ceux-ci ne sont plus accessibles…
Une autre question a porté sur "comment essayer de récupérer les personnels licenciés par les programmes américains, afin de ne pas perdre l'expérience exceptionnelle de ces personnels"… il ne semble pas y avoir de réponse facile à cette questions.

Je peux témoigner ici de notre longue expérience de coopération avec le Burundi : à la fin de l'année 2024, les personnes les mieux formées dans le pays travaillaient quasi exclusivement pour les programmes de l'USAID ou des programmes financés par le PEPFAR, notamment depuis que la France s'était franchement désengagée à la fin du programme ESTHER (tout en finançant activement le fonds mondial, mais dont les financements ne pesaient plus beaucoup par rapport à ceux du PEPFAR). Il serait catastrophique pour le pays que ces ressources humaines soient "perdues" et que les personnes concernées abandonnent le secteur de la santé faute de ressources disponibles… La plupart (si ce n'est tous) les médecins que nous avions formés dans le cadre d'ESTHER et qui se sont avérés être des leaders dans leur domaine ont ensuite été recrutés par les programmes américains.
Les oratrices ont tout de même voulu garder un message d'espoir pour la fin, remerciant toutes les collaborations passées, l'espoir d'en conserver les gains et de trouver des solutions de remplacement à court terme : l'espoir est toujours là, ont-elles conclu sous les applaudissements !

Mardi 11 mars

Session plénière

Infection par le VIH au moment de la grossesse et en post-partum.
John Kinuthia - Kenyatta National Hospital, Nairobi, Kenya

Actuellement, 62 % des nouvelles infections en Afrique subsaharienne concernent des femmes, le plus souvent jeunes et en âge de procréer. De nombreuses études ont déjà démontré que la grossesse augmente la sensibilité à l'infection par le VIH, tout comme l'allaitement. Indirectement, l'augmentation de la sensibilité aux IST accroît également le risque d'acquisition du VIH.

Des facteurs immunologiques (activation de l'immunité innée, suppression de l'immunité adaptative), hormonaux (modification du microbiome vaginal, variation de l'épaisseur de l'épithélium vaginal, augmentation de l'expression du corécepteur CCR5) ou comportementaux (moindre utilisation du préservatif pendant la grossesse, multiplication des partenaires chez le partenaire masculin) ont été évoqués pour expliquer cette augmentation du risque d'exposition.

La plupart des femmes enceintes ne connaissent pas le statut sérologique de leur partenaire, et ignorent les principes de la prévention combinée.
Des stratégies sont en cours pour améliorer le recours au test chez les partenaires de femmes enceintes dans les centres de soins primaires (comme à Montreuil !) : délivrance d'autotest pour le partenaire lors de la première visite anténatale, invitation des partenaires masculins à venir se faire dépister, proposition de "test en couple", proposition de dépistage à domicile ou communautaire dans le cadre de la grossesse.
Autre problème majeur qui concerne l'enfant à venir, le risque de transmission mère-enfant et plus important quand la primo infection a lieu pendant la grossesse, et on estime aujourd'hui que plus de 30% de la totalité des TME sont liées à une infection maternelle pendant la grossesse ou l'allaitement. Des essais ont été menés pour tester différentes combinaisons d'actions permettant de réduire l'exposition des femmes enceintes ou allaitantes en Ouganda et en Afrique du Sud (Homsy et al. PlosOne 2019, Fatti et al. PlosOne 2017) avec des succès certains mais d'une ampleur modérée.
La PrEP orale devrait être un outil essentiel pour protéger les femmes enceintes, d'autant plus que de nombreux essais ont montré que l'association TDF/FTC était efficace et sans risque pendant la grossesse, que ce soit chez les femmes vivant avec le VIH en combinaison avec un 3ème agent, ou dans les 7 essais dédiées à la PrEP : pas de majoration de la prématurité, des fausses couches, des morts in utero, des malformations fœtales... L'étude PRIMA a évalué deux modèles de PrEP chez les femmes enceintes dans un essai randomisé en clusters : universel et ciblé. Les résultats sont identiques dans les deux approches, alors que l'approche universelle est beaucoup plus simple à mettre en place, c'est donc cette approche qu'il faut privilégier (le nombre de femmes mises sous PrEP, l'observance et l'incidence du VIH sont les mêmes dans les deux approches et le modèle universel qui demande moins de ressources humaines est donc plus cout-efficace).
Il existe de nombreuses "excuses" à la délivrance de la PrEP pendant les grossesses du coté des soignants (Hicks et al. Implem Sci 2023), qu'il faut arriver à réduire via une approche éducative : manque de personnel, manque de connaissance sur la PrEP, manque d'espace pour réaliser le screening…).
L'une des problématiques chez les femmes débutant la PrEP orale en cours de grossesse est que le taux d'arrêt en post partum est très élevé, il est donc important de pouvoir proposer des modalités alternatives. Dans l'essai HPTH084 sur le CAB-LA en PrEP, il n'y a pas de problèmes particuliers malgré de nombreuses grossesses sous PrEP. Une étude sur les anneaux de dapivirine a montré très peu de transfert de la molécule vers l'enfant. Dans l'essai PURPOSE-1 de LEN en PrEP, les constatations sont les mêmes que dans les essais de CAB-LA : pas d'impact particulier sur les issues de grossesse.

Dans l'étude SEARCH, le fait d'avoir le choix entre différentes méthodes de prévention biomédicale (Orale, CAB ou TPE) augmente l'adhésion à celles-ci.

En résumé, la prévention chez les femmes enceintes et allaitantes repose sur huit piliers, qu'il faut combiner pour un maximum d'efficacité : dépistage du partenaire masculin, mise sous ARV du partenaire VIH+, proposition de la circoncision masculine volontaire (NDR : un moyen très indirect de protéger les femmes enceintes !), conseil en réduction des risques, promotion de l'utilisation du préservatif, dépistage et traitement des IST, PrEP, et dépistage chez la femme enceinte.

En fin d'intervention, John Kinuthia a rappelé que l'essentiel des efforts d'accès à la PrEP en Afrique avait été réalisé grâce aux financements du PEPFAR…

NDR: la phrase que j'ai retenue pour cette présentation : Il est important de protéger les femmes allaitantes et enceintes par la recherche et non de la recherche !

Systems Vaccinology
Bali Pulendran - Stanford University, Stanford, CA, USA

Cette intervention est très difficile à résumer, car elle a abordé des notions particulièrement complexes autour de la vaccinologie. Je conseille donc à ceux que le sujet intéresse (bien au-delà de la seule vaccination contre le VIH, qui n'aura quasiment pas été abordée au cours de la présentation) de regarder le webcast dès qu'il sera disponible (probablement à partir du 18 mars).

• La vaccinologie est un système très complexe faisant intervenir de multiples mécanismes de la réponse immunitaire (Li et al. Cell 2017) qui vont bien au-delà de la simple réponse anticorps dirigé contre l'Ag administré. Les changements épigénétique lors d'une réponse à un vaccin (la grippe par exemple) peut entrainer des modifications au niveau des monocytes, qui vont produire une immunité aspécifique dirigé également contre d'autres virus, comme la Dengue ou le Zika (Wimmers et al. Cell 2021).
• Dans le domaine plus spécifique du VIH, il a été montré que les vaccins comportant un vecteur viral induisant une réponse T parvenaient à prévenir l'infection muqueuse par le SIV, même lorsque les titres d'anticorps étaient faibles. La réponse T permettait de réduire la concentration d'anticorps nécessaire pour assurer une protection efficace. Il s'agit donc d'une coopération entre l'immunité cellulaire et l'immunité humorale.
• Le vaccin BCG stimule le système immunitaire de façon aspécifique : chez les souris, le vaccin BCG protège de façon efficace les souris contre la dissémination virale du  SARS-CoV-2 dans les organes, sans empêcher la souris de s'infecter.
• Les vaccins induisent une réponse Ac rapide puis une décroissance rapide et une troisième phase plus lente. Un vaccin comme la rougeole permet d'obtenir des taux protecteurs pratiquement indéfinis après un schéma d'injection adapté, mais la plupart des vaccins ont un effet réduit dans le temps. Un des challenges est de comprendre comment améliorer la durée de la protection. Un gène exprimé dans les mégacaryocytes permet de prédire la durée de la réponse Ac d'un individu à un vaccin. La durée de la réponse Ac est meilleure lorsque l'on associe un vaccin à la thrombopoïétine chez des souris.

NDR : bon, c'est vraiment très résumé et je ne suis pas certain que ce soit très clair. Il y avait de très beaux schémas produits par de l'IA probablement…

Session de communications orales libres : traitement du VIH, du Mpox et du SARS CoV-2

Efficacité et tolérance d'une association de lénécapavir et de deux Ac à large spectre, Teropavimab, and Zinlirvimab: résulats à S26 d'un essai de phase II
Onyema Ogbuagu, Yale University

Il s'agit d'une étude de phase 2 d'une association de Lénacapavir et de 2 anticorps neutralisants à large spectre (bNAbs), TAB et ZAB à longue 1/2 vie, chez des patients dont l'infection est maitrisée de longue date par un traitement ARV classique et dont la souche virale est sensible aux anticorps utilisés. Un bras contrôle est constitué de patients poursuivant leur traitement "as usual".
Plus de 96% des patients du bras expérimental ont une CV qui reste indétectable à 26 semaines, avec une pharmacocinétique du LEN et des AC assez similaire et une concentration au dessus des seuils thérapeutiques prolongée.
Un patient a développé à la fois un rebond viral, une résistance au LEN et a perdu la sensibilité au ZAB. La particularité de ce patient est d'avoir eu des concentrations de LEN assez faible par rapport aux autres patients de l'étude.
Environ 62% des patients développent une réaction au site d'injection du LEN, il n'est par contre pas observé d'effets secondaires des perfusions d'Ac.
En conclusion, ces résultats incitent à poursuivre les essais consistant à proposer une administration de LEN/TAB/ZAB tous les 6 mois en traitement d'entretien chez des patients ayant un virus sensible aux anticorps utilisés.

NDR : Pour l'instant, on ne dispose que de données court terme et il parait important d'avoir des données sur du plus long terme avant de se lancer dans des essais plus larges, car on ne connait pas bien les effets et la tolérance des bNAbs) sur le long terme.

Essai de preuve de concept d'un nouvel inhibiteur d'intégrase de 3^ème génération, VH4524184 (VH-184)
Luise Rogg, ViiV Healthcare

Le VH-184 est un nouvel inhibiteur d'intégrase efficace sur des souches devenues résistantes aux inhibiteurs d'intégrase de 1ère génération. Actuellement, il n'y a pas de mutation signature vis à vis de ce nouvel inhibiteur d'intégrase. Sa pharmacocinétique actuelle permet une administration tous les 3 jours
L'essai présenté ici est une phase 2 de recherche de dose (10, 50 et 300 mg tous les 3 jours) chez des patients naïfs de traitement antirétroviral. La dose de 10 mg est moins efficace que les doses plus élevées. Pour les autres doses, la monothérapie montre une efficacité initiale de l'amplitude de celle qui est connue pour le DTG. La tolérance parait bonne. L'avantage de cette molécule est qu'elle peut être formulée en longue durée d'action, qui est en cours d'évaluation chez des volontaires sains.

NDR : comme cela a été souligné dans les questions, une administration tous les 3 jours n'est pas vraiment du "long-acting" et ne parait pas très pratique en pratique clinique. On attend donc les essais avec la formulation adaptée, mais néanmoins disposer d'une anti intégrase efficace sur des virus résistants aux II de 2nde génération peut vraiment être un atout, quelle que soit la modalité d'administration.

Essai de preuve de concept d'un nouvel inhibiteur de la capside du VIH par voie orale, VH4011499 (VH-499)
Rulan Griesel, Viiv Healtcare

Le VH-499 est un nouvel inhibiteur capsidique à longue durée d'action. Dans cette étude de phase 2 randomisée en insu, sur le même modèle que l'essai précédent, 3 doses sont évaluées ( (25, 50 et 250 mg/5 jopurs). L'évaluation se fait à J11, après une monothérapie à dose variable, et une administration tous les 5 jours (doses de 25 à 250 mg/5 jours). L'efficacité des 3 dosages est assez proche, avec une réduction de CV de l'ordre de 2 log. Un patient dans la dose la plus faible a une émergence virale d'un clone résistant (Q67H) aux inhibiteurs de capside et a été rapidement mis sous trithérapie avec DTG. La tolérance globale est bonne, pas d'effets secondaires de grade 3-4. Plusieurs études de phase 1 sont en cours pour évaluer une forme injectable à longue durée d'action.

NDR : se plaçant directement en concurrence du lénacapavir, on ne voit pas trop pour l'instant l'intérêt de la molécule, qui semble développer le même profil de résistance que le lénacapavir… si ce n'est que la concurrence est bonne pour diminuer les coût de traitement !

Pharmacocinétique et tolérance d'une formulation annuelle IM du lénacapavir
Renu Singh, Gilead Sciences

Afin d'améliorer l'acceptabilité en PrEP, une nouvelle forme de Lénacapavir a été développée, avec une pharmacocinétique différente, pour une administration intramusculaire annuelle. Dans cette étude ont été comparées deux formulations IM différents du Lénacapavir, avec 20 patients pour chaque formulation. La cinétique des deux formulations est assez proche, et également assez proche de ce qui avait était observé avec les injections semestrielles par voie sous-cutanée. Les taux résiduels à un an sont même plutôt plus élevés que ce que l'on observe en SC deux fois par an.
La tolérance des injections parait assez bonne, un peu meilleure avec la formulation 1 pour la première injection que pour la formulation 2.
Un essai de phase 3 en PrEP est en voie de débuter. L'article concernant cette présentation importante ouvrant la voie à une PrEP en une seule injection annuelle est publié ce jour dans le Lancet.

Découvrir les mécanismes d'apparition des mutations sur le gène de la capside conférant une réistance aux inhibiteurs d'intégrase
Yuta Hikichi

Le VIH acquiert assez fréquemment des mutations dans les gènes ENV et ceux de la nucléocapside sous la pression des inhibiteurs d'intégrase. Les mutations dans le gène ENV augmentent la résistance en améliorant la capacité réplicative du virus, tandis que les mutations dans la nucléocapside (NC) accentuent la résistance aux INSTI mais pas aux autres antirétroviraux.

Cela pourrait être lié au fait que les mutations sur la NC entraînent une accélération des événements précoces post-entrée, empêchant les INSTI de s'attacher à l'intasome et de bloquer les premières étapes de l'intégration. Ainsi, le mécanisme de résistance aux INSTI paraît plus complexe que celui observé avec les autres antiviraux, associant des mutations dans les gènes de la nucléocapside, de l'enveloppe et, bien sûr, de l'intégrase…

Sélection de mutations sur le gene de la capside après échec d'une combinaison Tenofovir/Lamivudine/ Dolutegravir
Kerri J. Penrose for the ACTG A5381 Study Team

Plusieurs études ont rapporté des résistances aux inhibiteurs d'intégrase (INSTI) en dehors du gène de l'intégrase, notamment dans les gènes codant pour la nucléocapside.

Dans l'étude A5381 (passage au TLD après un échec d'un régime à base d'IP ou d'INNTI), certains patients ne présentent pas un contrôle complet de la réplication virale après le passage sous TLD. Cela pourrait être lié à trois causes : des mutations dans le gène de l'intégrase (mais elles étaient rares, <1 %), une moins bonne observance (taux de TDF plus faible chez les patients n'ayant pas de contrôle virologique par rapport à ceux ayant une charge virale indétectable après le switch), ou encore la présence de mutations en dehors du gène de l'intégrase.

Chez 6 patients en échec virologique sous TLD, on retrouve des mutations sur le gène de la nucléocapside qui n'étaient pas présentes au moment du switch de traitement, y compris chez deux patients dont l'observance parait bonne si l'on se fie aux dosages de TDF au moment de la réalisation de la charge virale.
Dans cette étude, on démontre donc qu'il est possible de voir émerger des résistances dans le gène de la nucléocapside sous la pression d'un traitement à base d'inhibiteur d'intégrase, entrainant une diminution de sensibilité phénotypique de 2 à 3 fois, et l'effet des différentes mutations parait additif.

Optimiser la PrEP du VIH à la demande chez les femmes
Julie B. Dumond, University of Carolina - Chapell Ill, USA

Les modèles prédictifs de PK/PD ont été mis en place pour évaluer la pharmacocinétique de la PrEP par TDF/FTC chez les femmes.

L'étude de Mazzaro, publiée en 2024, avait conclu que 4 à 6 prises par semaine pouvaient être suffisantes pour atteindre une protection d'environ 90 %.

Plusieurs hypothèses ont été testées dans le modèle, avec une protection présumée de 80% à 5 jours après le rapport sexuel avec le schéma 2-1-1. Allonger la durée de traitement permet de gagner 8 à 15% d'efficacité. Les conclusions principales sont donc qu'il est possible d'explorer la PrEP intermittente dans des essais cliniques chez les femmes, sous réserve de rajouter un jour de traitement (donc 4 au lieu de 3) pour obtenir une majoration de la protection approchant de ce qui est observé pour les rapports anaux.
A noter que ces modèles sont basés sur des données de diffusion tissulaire et non sur les PBMC, mais ils ont l'avantage d'être plus "conservateurs" et donc le fait de montrer une potentielle efficacité avec une administration 2-1-1-1 avec ces modèles est plutôt rassurant si la 4ème prise était oubliée !

Efficacité et tolérance du siRNA NS812 à large spectre ciblant le SARS-CoV-2: Essai de phase II
Shey-Ying Chen, university of Taipeh

Il s'agit ici d'étudier l'efficacité d'un petit ARN interférent (siRNA, SNS 812) administré sous forme aérosolisée, avec plusieurs doses versus placebo.

En résumé, on observe un effet dose-dépendant sur la charge virale et sur la clairance de l'Ag du SARS-CoV-2. On observe également un effet sur une réduction plus rapide des symptômes, notamment la dyspnée, ainsi que des atteintes olfactives et gustatives.
L'un des avantages de cette thérapie est qu'elle n'est a priori pas sensible aux mutations virales.

NDR : bien que les effets soient statistiquement significatifs, les différences observées paraissent néanmoins assez modérées (cf. courbe de charge virale), cela me rappelle les premières communications sur l'oseltamivir dans la grippe, qui montré une différence TRES significative, dans le fait que sous traitement on retournait un jour plus tôt au boulot… L'orateur s'est avancé à dire que cela pourrait protéger des COVID graves, mais cela reste à démontrer !

Les facteurs liés à l'hôte ou la maladie ne sont pas assoiés avec la résolution clinique chez les patients recevant du Tecovirimat
William A. Fischer II  for the ACTG A5418 (STOMP) Protocol Team

L'étude STOMP s'intéresse à l'efficacité du Técovirimat dans le traitement des infections Mpox de Clade Iidans différents pays, avec 3 bras de traitement : Técovirimat (A) versus Placébo (B), et Técovirimat en ouvert (C) chez des patients ne pouvant entrer sans l'étude contre PCB ou présentant des critères d'aggravation ou de douleur majeure dans les Bras A et B. Elle a inclus un peu plus de 500 patients.
On s'intéresse ici au bras C, les bras A versus C ayant déjà été publié, sans efficacité. Un essai (PALM007)sur le Clade I n'a pas montré d'efficacité du Técovirimat non plus…
L'âge plus élevé et le VIH non contrôlé sont des facteurs de risque (modérés) de moins rapide résolution clinique. La probabilité de guérison clinique à 28 jours est de 87%, et la guérison survient en moyenne de 14 jours. Curieusement, il n'y a pas de corrélation entre la clearance de l'ADN du Mpox à J8 et l'amélioration clinique (contrairement à d'autres études antérieures).

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Symposium "PrEP à durée d'action prolongée"

Changement de paradigme : l'ère des traitements à longue durée d'action pour la PrEP du VIH
Jonathan Li Brigham and Women's Hospital, Boston, MA, USA

On ne le dira jamais trop souvent : la PrEP orale est efficace quand on la prend… les premières études sur la PrEP par TDF/FTC chez les femmes en Afrique avaient montré une absence d'effet, avec ce que l'on a su plus tard être en rapport avec des difficultés majeures d'observance (Corneli et al. 2016).
Globalement l'observance de la PrEP orale a tendance à être durablement bonne chez 40% des personnes sous PrEP, et à décliner plus ou moins rapidement dans le temps chez 60% (Unigwe  et al. OFID 2024). Il faut donc trouver des solutions alternatives, et à ce jour il n'y a que trois à court terme : les anneaux vaginaux de dapivirine, les injections intramusculaires bimestrielles de CAB-LA et les administrations sous-cutanées bisannuelle de Lénacapavir.

L'anneau vaginal de dapivirine est une alternative à la PrEP orale chez les femmes, mais là aussi les difficultés d'observance se sont avérées importantes dans les études initiales (RING et ASPIRE), notamment dans la population des femmes les plus jeunes.

Les études pharmacocinétiques avec le CAB-LA montrent que la plupart des patients ayant des injections bimestrielles ont des concentrations 4x au dessus des taux considérés comme protecteurs.
Dans les essais HPTN 083 et 084, il y a peu d'infections mais certains surviennent chez des patients ayant bien reçu leurs injections tous les deux mois. Chez certains patients les concentrations paraissent bonnes, chez d'autres il semble y avoir un métabolisme très rapide avec des concentrations pré-injection a postériori régulièrement trop faibles. Chez les patients qui s'infectent, l'émergence de résistance aux INSTI est plutôt la règle que l'exception…
L'autre difficulté est que le diagnostic de ces infections survenant sous PrEP est parfois difficile à faire (Syndrome de LEVI, cf. chronique de la CROI 2023) : un participant de l'essai HPTN s'étant infecté juste avant la 1ère injection n'a vu sa charge virale devenir détectable que 4 mois après l'infection…

Dans les essais concernant le Lénacapavir (Purpose-1 et Purpose-2), l'efficacité est excellente et on ne note que deux infections sur plusieurs milliers de participants. Dans les deux cas émerge une souche résistante, avec des concentrations mesurées qui paraissent plutôt correctes. La tolérance est bonne mais il y a tout de même 1,2% d'arrêt du fait des douleurs liées aux deux injections SC réalisées simultanément tous les 6 mois, chez des personnes très motivées et entourées dans un essai clinique : à voir ce qui se passera en "vraie vie", avec possiblement un peu plus d'arrêt sur intolérance à venir.
Une nouvelle formule de LEN en administration annuelle en IM est en cours d'étude, avec une première étude publiée  ce jour dans le Lancet (cf. chronique de mardi matin).

Le MK-8527 (voir sur PrEP Watch) est administré mensuellement par voie orale, en cours d'essais de dosage dont les détails figurent dans le résumé 1232 à cette CROI).

Des implants sont aussi en cours d'étude, mais la tolérance pour l'instant ne parait pas excellente.

En résumé :

• La PrEP orale par TDF/FTC est efficace mais l'observance est une difficulté, notamment dans les populations les plus jeunes.
• Les anneaux de dapivirine ont montré une efficacité modérée, et s'en procurer n'est pas aisé !
• Le CAB-LA est une option séduisante, mais pose des problèmes de logistique, il existe de très rares infections mal expliquées, et l'émergence de la résistance dans un monde ou les inhibiteurs d'intégrase sont les traitements de première ligne est un vrai problème.
• Le Lénacapavir représente une avancée majeure, mais est en attente d'autorisations administratives pour son utilisation en PrEP
• De nouvelles options sont à l'étude : implants, LEN IM annuel, traitement oral mensuel par MK-8527…

Ce qui est sous-jacent à la complexité des diagnostics d'infection par le VIH
Cheryl C. Johnson World Health Organization, Geneva, Switzerland

Les tests aboutissant au diagnostic du VIH ont une longue histoire : après la découverte du virus en 1983, un premier test sérologique est disponible à partir de 1985, le Western Blot deux ans plus tard, le premier test rapide apparaît en 1992, et la première technique de charge virale est approuvée en 1995.

L'une des difficultés que l'on rencontre actuellement pour amener les patients en traitement préventif et proposer une surveillance adaptée aux patients sous PrEP est que l'on a du mal à choisir les bonnes modalités de tests à réaliser, que ce soit dans les pays à ressources limitées ou dans les pays industrialisés.

La question de passer à côté de primo-infections non dépistées juste au moment de la mise sous PrEP revient très souvent dans les discussions, et c'est un obstacle à la mise sous PrEP, alors que le risque est en fait extrêmement faible. Dans plusieurs cohortes africaines prospectives, les taux d'infections aiguës sont très faibles, souvent < 1 %. Il est donc extrêmement rare qu'un patient soit en contact avec le système de soins au moment de la primo-infection.
Second obstacle à l'initiation du traitement préventif : la place de l'utilisation de test rapides, réputés moins performants que les autres, mais représentant aujourd'hui 95% des dépistages réalisés dans le monde.

Les recommandations actuelles de l'OMS, après une méta-analyse des essais de PrEP injectables, sont de débuter la PrEP sur la base des tests rapides et de ne pas recourir à des tests plus complexes, y compris pour la PrEP par CAB-LA ou LEN. Ces tests rapides n'ont finalement pas des performances très différentes de celles des tests ARN dans cette situation, tant en termes de sensibilité que de spécificité. Il n'est pas vraiment prouvé que le fait d'utiliser des techniques de charge virale pour surveiller les patients sous PrEP à durée d'action prolongée réduise le risque d'émergence de résistance virale ou le risque de transmission.

En décembre 2024, les recommandations de l'IAS-USA sont un peu revenues en arrière par rapport aux propositions antérieures de n'utiliser que la charge virale pour la surveillance des patients sous PrEP par cabotégravir-LA, en autorisant la surveillance sous forme de tests rapides si cela permettait d'améliorer l'accessibilité à la PrEP injectable.

NDR : Dans les recommandations françaises récentes, nous avons proposé une surveillance par charge virale car celle-ci est très accessible bien que représentant un coût supérieur. L'idée était d'avoir un système de surveillance le plus fiable possible en début d'utilisation de ces nouveaux produits, quitte à passer à des choses plus simples ultérieurement une fois que nous aurons un peu plus d'expérience. Néanmoins, les retards inacceptables de mise à disposition du cabotégravir en PrEP va peut être faire que l'on va passer directement au lénacapavir !

PrEP à longue durée d'action : pourquoi n'arrive-t-on pas à passer à l'échelle ?
Cissy Kityo Joint Clinical Research Centre, Kampala, Uganda

On estime que, depuis qu'elle est disponible, 8 millions de personnes ont initié une PrEP (dont 90 % dans le cadre de programmes du PEPFAR…), quasi-uniquement à base de PrEP orale par TDF/FTC, bien que le CAB-LA soit potentiellement disponible, puisqu'il a été approuvé par l'OMS en 2022 (ce n'est pas encore le cas pour le Lénacapavir).

L'expérience récente a montré que la mise sur le marché effective du CAB-LA a été assez rapide, mais les étapes de mise en œuvre montrent que l'on prend beaucoup de retard dans l'accessibilité effective. Outre des problèmes d'organisation, il existe des obstacles financiers dans la mesure où aujourd'hui le produit générique n'existe pas encore (et qu'il faudra plusieurs mois ou années pour en disposer), et que les coûts annuels de la PrEP par Cabotégravir restent 4 fois plus élevés que ceux de la PrEP orale par TDF/FTC.

Dans les pays industrialisés, la PrEP par CAB-LA reste très peu accessible, avec par exemple moins de 1% des PrEP aux USA, lié à un système administratif d'accès particulièrement complexe (NDR : et quasiment zéro en France puisque le prix n'a toujours pas pu être fixé, un an bientôt  après l'obtention de l'AMM…)
Pourra-t-on faire mieux avec le lénacapavir, Avec une utilisation réelle plus rapide ? L'expérience a montré que le monulpiravir contre le SARS CoV-2 avait pu être génériqué en quelques mois…

En conclusion, de nombreux obstacles existent à la mise à disposition d'une PrEP injectable à longue durée d'action : disponibilité du produit limitée, absence de fonds dédiés, complexité des systèmes de soins. Des déréglementations efficaces doivent pouvoir voir le jour rapidement afin qu'une implémentation rapide puisse avoir lieu.

Pour permettre un accès rapide au cabotégravir ou au lénacapavir dans les pays à ressources limitées, il est nécessaire de disposer de licences volontaires pour permettre une fabrication rapide par les génériqueurs. En attendant, car cela prendra du temps, il est nécessaire que ces produits puissent être mis à disposition à des prix raisonnables.

Et bien sûr, compte tenu de la situation actuelle, il est important que les pays diversifient leurs modalités de financement de la lutte contre le VIH pour garantir un accès équitable.

Mercredi 12 mars

Session plénière

Le Covid-Long, ses conséquences et comment avancer
Roger Paredes  IrsiCaixa, Badalona, Spain

Le Covid-Long (CL) est un état post-viral invalidant qui touche plus de 400 millions de personnes dans le monde en 2023 et dont le nombre augmente au fur et à mesure des nouvelles infections aigües. Il n’y a pas de traitement efficace actuellement disponible. Identifié très précocement, des progrès significatifs ont été réalisés ces dernières années, commençant à révéler une base histologique et physiopathologique, mais pour laquelle beaucoup reste encore à découvrir. En soi,

Les phénomènes post-viraux étaient déjà connus bien avant l'infection par le SARS-CoV-2 et décrits avec l'EBV, la dengue, le chikungunya... Quelques facteurs de risque de CL ont été identifiés, comme les variants, le nombre d'infections successives et le fait d'avoir dû être hospitalisé. Un facteur protecteur est bien démontré aujourd'hui : la vaccination !

L'infection par le SARS-CoV-2 déclenche une réponse immunitaire complexe impliquant à la fois des réponses innées et adaptatives ainsi que des mécanismes d'immunothrombose. Le virus infecte plusieurs types de cellules et de tissus, principalement ceux exprimant l'ACE-2, y compris les entérocytes, les cardiomyocytes et le système vasculaire. Les tissus avec une expression plus faible de l'ACE-2, comme le cerveau, peuvent être affectés indirectement via des événements immuno-médiés et microthrombotiques.

Suite à la phase aiguë, des antigènes viraux peuvent persister dans les tissus pendant des années, modulant continuellement le système immunitaire, bien qu'ils soient trouvés de manière inconsistante dans le plasma. Les lésions tissulaires aiguë libèrent des antigènes des cellules hôtes qui déclenchent certains phénomènes auto-immunitaires. L'infection des entérocytes, l'inflammation et la thérapie antibiotique pendant les premiers stades du Covid-19 provoquent une dysbiose microbienne intestinale, qui se reflète dans l'évolution de la maladie. Les lésions et thromboses microvasculaires résultent de dommages endothéliaux, d'infections plaquettaires et de l'activation des cascades du complément et de la coagulation, entraînant une hypoxémie tissulaire, une apoptose, une nécrose et des dysfonctionnements organiques. Les changements de la chaîne respiratoire mitochondriale et le métabolisme altéré du glucose et du tryptophane aggravent les lésions tissulaires, contribuant à l'intolérance à l'exercice et à la nécrose musculaire post-exercice.
Tous les facteurs précédemment cités s’associent à des dysfonctionnements des paires crâniennes, des surrénales ou du pancréas, contribuant à la présentation clinique très riche et diversifiée. L’expression variable d’un individu à l’autre est probablement liée à une variation de la susceptibilité des tissus de l’hôte, de variations de prédisposition génétique, et de l’importance de la réserve fonctionnelle préalable à l’infection. Plus de 150 symptômes ont été relevés au cours du Covid-Long, mais une quinzaine de symptômes principaux revenant de façon majoritaire facilitent les études mécanistiques ciblées et les essais cliniques. Ces derniers sont nombreux. un essai récent ayant radomisé les patients échanges plasmatique versus placebo n'a pas permis de retrouver d'effet des EP sur les symptômes de COVID-Long.

Prise de poids chez les PVVIH
Jordan E. Lake - University of Texas Health Science Center at Houston, Houston, TX, USA

L'obésité est un phénomène mondial dont l'ampleur a été mesurée dans une étude épidémiologique récente (NCD Risk Factor Collaboration, Lancet 2024). Très variable d'un pays à l'autre, amène associe des facteurs génétiques (90% des femmes des Samoa américaines sont obèses) et des facteurs alimentaires et sociaux économiques (l'une des épidémies d'obésité les plus dynamiques actuellement et celles d'Afrique du Sud). La prise de poids chez les personnes vivant avec le VIH est un phénomène complexe. Il associe les facteurs classiques d'obésité, auxquels viennent se surajouter les antécédents d'exposition aux analogues nucléosidiques avec les phénomènes lipo-atrophiques qu'ils ont pu générer et les phénomènes imputables à certaines molécules en cours d'utilisation comme le bictégravir (BIC), le dolutégravir (DTG) ou le ténofovir alafénamide (TAF). Il faut bien distinguer les prises de poids correspondant à un retour à un état physiologique et les prises de poids anormales avec risque cardiométabolique.
L'obésité des PVVIH n'est pas tout à fait la même que celle de la population hors VIH et présente des risques spécifiques : syndrome des apnées du sommeil survenant pour des poids plus faibles que dans la population générale, augmentation du risque d'hypercholestérolémie et d'hypertriglycéridémie associées, ainsi qu'une forte majoration du tour de taille par rapport à l'obésité dans la population générale. Il s'agit plus souvent d'une obésité sarcopénique.
Du point de vue épidémiologique, on peut considérer que pour les personnes initiant un 1^er traitement antirétroviral, 13% vont développer un gain de poids excessif (>10%) après 12 mois de traitement.
Lorsque les anti-intégrases de seconde génération ont commencé à être utilisées, des prises de poids anormales ont été constatées. Toutefois, le signal d'alarme est venu des résultats de l'essai ADVANCE (un essai randomisé ayant comparé plusieurs bras d'initiation de traitement antirétroviral en Afrique du Sud), qui a montré une prise de poids très importante dans le bras DTG par rapport au bras EFV, encore plus en présence de TAF. Les analyses secondaires menées dans le cadre d'ADVANCE ont montré que l'essentiel de la prise de poids correspond à une augmentation de la masse grasse, encore plus marquée chez les femmes que chez les hommes.
Selon les données de la cohorte CASCADE, les prises de poids ont été étudiées en fonction des régimes thérapeutiques d'antirétroviraux. Dans l'ordre, ceux qui entraînent la plus grande prise de poids sont : BIC + TAF, elvitégravir + TAF, DTG + TDF, raltégravir + TDF, elvitégravir + TDF, les combinaisons à base d'antiprotéases et les combinaisons à base d'IP, avec un gain de poids moyen à trois ans allant de près de 5 kg pour le premier à 2 kg pour le dernier. (Pantazis et al. Lancet HIV 2024).
Pour ce qui concerne les changements de traitement, les switch vers anti-intégrases sont associés à des gains de poids importants, avec des facteurs de risques mis en évidence dans différentes études, essentiellement le sexe féminin, le fait d'être d'ascendance africaine ou d'avoir un ATCD de maladie VIH sévère/SIDA.
Ce que l'on sait:

• La plupart des PVVIH n'ont pas d'excès de prise de poids
• Le gain lié au poids du TAF est de l'ordre de 1-2 kg. Isolé, le TAF n'est pas un facteur majeur
• La prise de poids est essentiellement de la prise de graisse
• De poids est significatif, car les patients qui ont un contrôle virologique sous traitement sans anti-intégrase et qui passent à un régime avec anti-intégrase ont en moyenne une prise de poids de 5%

Quels sont les mécanismes ? Entre autres :

• Le tissu adipeux est un réservoir de VIH, et le VIH empêche la prédifférenciation des adipocytes
• Hypertrophie des adipocytes
• Dysfonction mitochondriale des adipocytes
• Le VIH induit une augmentation de la graisse (hypoxémie tissulaire, nécrose adipocytaire, dysfonction métabolique).

La question de la réversibilité est importante. On dispose de quelques études, qui ne semblent pas montrer de réversibilité significative, sauf une étude ayant examiné le passage du TAF vers le TDF, laquelle indique une diminution du poids chez les femmes uniquement.
En prévention, on peut éventuellement conseiller d'essayer d'éviter les antirétroviraux les plus impliqués dans les prises de poids chez les personnes les plus à risque, et de proposer les mesures anti obésité classiques (hygiène alimentaire, exercice physique…) lorsque l'on débute un traitement antirétroviral.
En thérapeutique, il n'y a pas encore de données très probantes (Metformine et Sémaglutide à l'étude).

Une mini-revue de synthèse récente (Nomathemba C. Chandiwana et al - The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2024, 109, e478–e487)

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Session de communications orales libres - Complications métaboliques et viellissement : l'horloge tourne !

Amélioration majeure des paramètres de santé liés à l'âge des PVVIH au fil du temps : une cohorte sur 18 ans.
Alejandro Garcia Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Spain

La cohorte espagnole présentée ici, comporte 18.659 patients avec une étude sur 3 périodes. Différentes comorbidités ont été étudiées, de même que la polymédication. L'objectif est d'observer l'évolution des évènements non-sida au cours du temps.
Les caractéristiques de la cohorte : âge médian de 35 ans à l'entrée, 80% hommes, près de 60% MSM, diminution progressive des IVDU.
Résultats : il y a une nette diminution des évènements au cours des 3 périodes étudiées : 3,4% d'évènements sévères non-sida dans la première période (2006-2011), 2,6% dans la 2nde (2012-2017) et 2,1% dans la dernière (2018-2023).
On voit le poids des comorbidités augmenter avec l'âge, mais rapporté à l'âge pour chaque période, il n'est pas différent sur les 3 périodes.
Donc données plutôt rassurantes : les PVVIH de 2024 sont plus en formes que celles de 2015 !
Une question posée après la présentation : quelle est la part de la diminution de la présence d'usagers de drogues sur l'ensemble de la diminution des comorbidités… les données de la cohorte ne permettent pas vraiment de répondre à cette question.

Traitement immédiat versus différé et évenements cardiovasclaires chez les PVVIH : essai START
Nila J. Dharan University of New South Wales Sydney, Sydney, Australia

START est une très vielle étude (publiée en 2015) conduite auprès de 4.684 patients dans 35 pays et comparant traitement immédiat versus traitement différé chez des PVVIH non-immunodéprimés, et dont les résultats ont conduit à la mise en place du traitement ARV universel du fait de la diminution des évènements non-sida dans le bras traitement précoce (notamment des évènements cardiovasculaires). Tous les patients du bras traitement différé avaient été mis sous traitement ARV suite aux premiers résultats de l'étude (lui avait été arrétée avant la fin du recrutement prévu).
Les résultats présentés ici, sont ceux du suivi long terme : on ne voit pas de différence significative en terme d'évènement cardiovasculaire sauf chez les femmes, mais le nombre d'évènements est très faible (2 dans le groupe traitement précoce versus 11 dans le groupe traitement retardé, surtout AVC).
En conclusion : sur le long terme les évènements cardiovasculaires sont rares dans cette étude et le traitement immédiat n'est pas associé à une réduction des ECV. Cela n'est pas très étonnant compte tenu du jeune âge à l'inclusion et du niveau élevé de CD4.

Epidémiologie de la maladie coronaire chez les PVVIH en Ouganda
Mark J. Siedner Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA

Les données des pays industrialisés montrent clairement un surrisque cardiovasculaire chez les PVVIH, mais on dispose de peu de données dans les pays à ressources limitées. Les risques cardiovasculaires en Afrique sont différents de ceux observés dans les pays industrialisés, avec une prévalence plus élevée d'insuffisance cardiaque et d'hypertension artérielle (HTA) et une moindre fréquence des coronaropathies.

Le but de cette étude est d'évaluer le risque coronarien dans une population rurale d'Ouganda, en comparant les données entre les PVVIH et les personnes non infectées par le VIH.

Etude difficile à mener car le Coroscan n'est pas l'examen le plus disponible en Ouganda !
Résultats : 289 Personnes non-VIH ont été comparés à 287 PVVIH, qui pour la plupart avaient une infection contrôlée. En pratique, très peu de coronaropathie avec une absence totale de plaque dans plus de 90% de la population étudiée, VIH ou non-VIH. On note un tout petit surrisque de plaque de 3-4% chez les PVVIH, sans savoir s'il est significatif, car la puissance de l'étude ne le permettait pas.

Plaque, inflammation, myocardiopathie subclinique et évènements CV majeurs dans la sous études "Mécanismes" de REPRIEVE.
Steven Grinspoon Massachusetts General Hospital, Boston, MA, USA

Les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) ont un risque accru de maladies cardiovasculaires (ASCVD) et de fragilité. L’étude REPRIEVE a montré que la pitavastatine réduit de 36 % le risque d’événements cardiovasculaires majeurs (MACE).
Les patients ont ensuite été suivis pendant plus de 6 ans et sont communiqués ici ds analyses plus précises sur les facteurs de risque d'évènements cardiovasculaires sévères (MACE) étudiés dans REPRIEVE : Age, ASCVD risk score, hs CRP, IL6, hSTNT, plaque totale et non calcifiée.
La présence de plaque non calcifiée est très prédictive de MACE. Les marqueurs de l'inflammation sont aussi prédictifs.
Quand on compare les deux bras il y a une petite tendance à un meilleur effet de la statine quand il y a des plaques non calcifiées ou des marqueurs inflammatoires plus élevés, mais c'est vraiment peu différent…

La fragilité est associée à une augmentation des évènements cardiovasculaires mais ne parait pas modifier l'effet de la pitavastatine
Kristine M. Erlandson University of Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora, CO, USA

Cette analyse post-hoc de la même étude REPRIEVE visait à examiner l’effet de la fragilité sur les MACE et l’efficacité de la pitavastatine selon le niveau de fragilité. Un peu plus de 7700 participants (40-75 ans) ont été randomisés entre pitavastatine (4 mg) et placebo. La fragilité a été mesurée en trois catégories : non-fragile (68 %), pré-fragile (28 %), fragile (4 %). L’incidence des MACE augmentait avec la fragilité : 4,51/1000 personnes-années (PY) chez les non-fragiles, 9,88/1000 PY chez les pré-fragiles et 14,39/1000 PY chez les fragiles. Le risque de MACE était 1,72 fois plus élevé chez les pré-fragiles et 2,15 fois plus élevé chez les fragiles (p < 0,0001).
La fragilité ne semble pas influer sur l'effet de la pitavastatine.

Valeur pronostique de l'accélération de l'âge épigénétique chez les PVVIH ayant une infection bien contrôlée
Patricia Martínez-Martín La Paz University Hospital, Madrid, Spain

L’accélération de l’âge épigénétique (EAA) a une valeur pronostique dans la population générale, mais son rôle chez les PVVIH ayant une CV durablement indétectable reste incertain. Différents biomarqueurs épigénétiques peuvent être utilisés (NDR : et ils sont nombreux !)
Cette étude rétrospective porte sur 120 PVVIH suivis pendant 10 ans, avec analyse de la méthylation de l’ADN sanguin pour six biomarqueurs épigénétiques du vieillissement. Les événements cliniques analysés incluaient des maladies liées à l’âge (diabète, hypertension, ostéoporose, cataractes, démence) et des événements graves non liés au SIDA (SNAEs). Les participants majoritairement masculins (76,6 %), âge médian 44,6 ans, suppression virologique depuis 7,5 ans, 77 % fumeurs actuels ou anciens. Au total, 70 événements ont été  enregistrés : 23 liés à l’âge, 20 SNAEs et 27 combinés.
Les différents scores épigénétique donnent des résultats différents en fonction des évènements : une augmentation d’un an du score GrimAge Acceleration (GrimAA) et PhenoAge Acceleration (PhenoAA) était associée à un risque accru de SNAEs de 9 % (p=0.014) et 6,7 % (p=0.04), respectivement. GrimAA et PhenoAA étaient associés à un risque multiplié par 4 de cancers non-classant SIDA  (p=0.014) et par 6,5 pour GrimAA (p=0.003). GrimAA était lié à un risque multiplié par 5 de décès (p=0.032).
Les autres biomarqueurs (Horvath, Hannum, DNAmFitAge, DNAmTL) n’étaient pas significativement associés aux événements étudiés.
En conclusion, GrimAA est un biomarqueur prédictif des SNAEs, NADCs et de la mortalité chez les PVVIH ayant un bon contrôle virologique , et pourrait être utilisé pour évaluer les risques à long terme dans cette population.

Le sémaglutide stabilise l'age épigénétique chez les PVVIH lipohypertrophiques
Michael J. Corley Weill Cornell Medicine, New York, NY, USA

Le sémaglutide, un agoniste du GLP-1, réduit le poids et améliore les maladies cardiométaboliques. Son impact sur le vieillissement épigénétique accéléré lié au VIH reste inconnu. Cet essai clinique randomisé, en double insu, évalue ses effets sur le vieillissement épigénétique chez des personnes atteintes de lipohypertrophie associée au VIH. Comme dans l'étude précédente, des algorithmes d’horloges épigénétiques de 1ère, 2ᵉ et 3ᵉ génération ont été utilisés pour estimer l’âge biologique et son évolution (Analyse de la méthylation de l’ADN sanguin) chez 84 participants (45 sous sémaglutide, 39 sous placebo) pendant 32 semaines. L'âge moyen était de 49,2 ans, 35 % de femmes, BMI moyen 34,3 kg/m², et CD4+ moyen de 794 /mm³. Dans le groupe placebo, l'accélération annuelle de l’âge épigénétique est de 1,9 à 2,7 ans selon les horloges utilisées. Dans le groupe sémaglutide, on constate une stabilisation ou une légère diminution du vieillissement épigénétique (-0,04 à -0,58 an/an), variable selon les horloges.
La réduction du vieillissement épigénétique était significative pour PCGrimAge (p=0.02) et DunedinPACE (p=0.02). Un PCGrimAge élevé au départ était associé à une plus grande perte de BMI sous sémaglutide (p=0.02).
En pratique, le sémaglutide ralentit le vieillissement épigénétique chez les PVVIH atteints de lipohypertrophie et ces résultats suggèrent un effet potentiel sur le vieillissement biologique, mais par contre on ne connait pas la durabilité  de l'effet… 

Le létermovir améliore le profil immunologique et les scores fonctionnels liés à l'âge chez les PVVIH traités.
Sara Gianella Weibel University of California San Diego, La Jolla, CA, USA

Le but de cet essai clinique est de savoir si l'utilisation du letermovir chez des PVVIH permet de réduire l'inflammation.
Une augmentation très significative du sTNFR2 à 8 semaines chez les personnes recevant le letermovir a conduit à l'arrêt précoce des inclusions pour futilité. On ne dispose donc que des données des 40 premiers patients ayant poursuivi le traitement jusqu'à la fin, au lieu des 120 prévus initialement.
Les marqueurs inflammatoires s'améliorent dans le groupe letermovir par rapport au groupe contrôle : diminution significative des marqueurs inflammatoires IL-6R (-10 %, p<0.001) et IL-1b (-29 %, p=0.005) dans le groupe letermovir, réduction des titres d’IgG anti-CMV (-28 %, p<0.001) et des CD8 (-119 cellules/mm³, p=0.024), avec une augmentation du ratio CD4/CD8 (+14 %, p=0.008). Enfin, on note une amélioration de la force physique dans le groupe letermovir, le test de la chaise est amélioré de 1,7 secondes par rapport au groupe contrôle  (-15 %, p=0.002) . Le grip strength, la vitesse de marche et score de fragilité de Fried, étaient également améliorés mais de façon non significative. Cette amélioration était corrélée à la réduction des marqueurs inflammatoires IL-1b et IL-6R et à l’augmentation du ratio CD4/CD8.
En pratique, le Letermovir semble d’abord induire une inflammation, mais a ensuite entraîné une réduction soutenue de l’inflammation, une amélioration immunologique (CD4/CD8) et une meilleure fonction physique. Ces résultats suggèrent que la suppression du CMV asymptomatique pourrait ralentir le vieillissement immunologique et fonctionnel des PVVIH.

NDR : dans une fougue toute méditerranéenne, l'oratrice a qualifié ses résultats de "Résultats les plus probants des 20 dernières années", mais sur 40 patients on a un peu du mal à se joindre à son enthousiasme. D'autres études vont être nécessaires pour infirmer ou confirmer, d'autant plus que le Dr JP Routy de Montréal, dans la séance de questions, a signalé un essai identique qui vient de se terminer (avec seulement 3 mois de letermovir) n'ayant retrouvé aucun effet… A suivre.

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Session de communications orales libres - Late breakers : thérapeutiques antirvirales et antirétrovirales

Prévention des cas secondaires de COVID-19 chez les habitants d'un même foyer avec l'ensitrelvir : étude randomisée contre placébo de phase III SCORPIO-PEP
Frederick G. Hayden University of Virginia, Charlottesville, VA, USA

Le taux d'attaque secondaire du COVID est de l'ordre de 20 à 40% au sein des foyers, et un traitement de prophylaxie secondaire pourrait permettre d'éviter un nombre élevé de cas.
Un essai randomisé multicentrique international contre placebo a été mené pour évaluer l'efficacité de l'ensitrelvir, avec deux conditions pour l'inclusion : test négatif et traitement dans les 72h. Un peu moins de 40% avait des FR de COVID sévère.
Résultat : Un peu moins de 2.400 patients inclus.
L'effet est très positif avec une diminution de 67% des cas secondaires à 10 jours parmi les contacts, voire 80% quand on regarde les personnes à risque de développer une forme sévère (obésité, tabac…).
Aucune hospitalisation ni décès.

Le técovirimat est bien toléré mais inefficace chez les personnes ayant une infection Mpox Clade II
Timothy Wilkin  University of California San Diego, La Jolla, CA, USA

Le técovirimat est enregistré pour le traitement du Mpox à partir de données chez l'animal, mais on dispose de peu voire pas de données che l'humain.
Il s'agit d'une étude randomisée (2:1) en insu, técoviririmat pendant 14 jours ou placébo, avec des visites rapprochées initialement et une visite de fin à 2 mois. Il était possible de passer en ouvert en cas d'aggravation ou de douleurs majeures.
Au moment de l'analyse du DSMB, 232 patients dans le bras Técovirimat et 112 dans le bras placebo avait été inclus. Cette analyse a amené a arrêter l'étude pour futilité et défaut d'efficacité (évolution des lésions, charge virale Mpox etc…). En analyse de sous-groupes, aucune efficacité n'est trouvé dans aucun groupe… Il n'y pas d'évolution différente sur la douleur non plus…
La seule petite différence que l'on voit est une clearance virale discrètement meilleure à J8 mais qui n'est pas statistiquement significative (p=0.1) et ne se confirme pas ensuite.
Malheureusement l'étude ne comporte quasiment pas d'immunodéprimés, qui seraient les plus susceptible de bénéficier d'un effet positif du traitement s'il existe.

NDR: les aléas de la recherche : l'orateur a signalé que l'arrêt précoce de l'étude avait été une surprise car l'équipe de recherche n'était pas informée que cette décision pouvait être prise par le DSMB !

Essai randomisé CARES de l'association Cabotégravir/Rilpivirine à longue durée d'action en Afrique : résultats à 96 semaines
Cissy Kityo Joint Clinical Research Centre, Kampala, Uganda

Essai de phase 3 de  non infériorité du passage au traitement long acting CAB/RPV chez des patients en succès virologique et sans ATCD d'échec de traitement dans 5 pays d'Afrique de l'Est/australe. La randomisation se faisait entre poursuite du traitement habituel ou switch vers CAB/RPV.
Résultat : Un peu plus de 500 patients inclus, très bonne adhésion au programme d'injection. Les résultats sont très similaires dans les deux bras, avec seulement 4 échecs dans le groupe CAB/RPV et zéro dans le groupe contrôle. Non-infériorité démontrée. Deux patients avaient rétrospectivement une mutation aux INSTI et n'auraient pas dû être inclus, aucun n'était obèse. Un seul arrêt pour douleur/injection. Coté préférence, 99% des patients du bras CAB/RPV préfèrent l'injectable  ! Y'a pas photo !

Efficacité et tolérance du VH3810109 (N6LS) chez les PVVIH virologiquement controlées : étude EMBRACE
Babafemi Taiwo ViiV Healthcare, Durham, NC, USA

Le N6LS est un Ac neutralisant à large spectre (bNAb), qui a été déjà été exploré dans les études BANNER et SPAN.
L'étude présentée ici est une phase 2b randomisée ouverte chez des patients dont l'infection VIH est contrôlée par le traitement ARV et le virus sensible à au N6LS (72% des personnes testées).
Trois bras de traitement : 1/ administration du N6LS tous les 4 mois IV 60 mg avec CAB-LA tous les mois; 2/ SC (3000 mg avec rHuPH20 en association avec le CAB-LA tous les mois, 3/ poursuite du traitement oral habituel.
La tolérance globale parait bonne avec l'IV, un peu moins avec le SC.
Dans le bras IV, 96% de suppression virale, un peu moins dans le bras SC : c'est la version IV qui a été sélectionnée pour la suite des essais cliniques sur cette molécule.
Dans les futures études, le N6LS sera administré tous les 6 mois et le CAB-LA en association tous les deux mois.

Switch de BIC/FTC/TAF vers DOR/ISL (100/0.25 mg) une fois par jour : un essai randomisé en insu de phase 3 chez les PVVIH
Amy E. Colson Community Resource Initiative, Boston, MA, USA

Les premiers essais sur l'islatravir mensuel avaient montré une toxicité médulaire qui avait fait abandonner cette formule, mais les études pharmacocinétiques ultérieures laissaient à penser qu'une faible dose quotidienne pourrait être bien tolérée.
Ici, l'idée est de voir si l'on peut alléger d'un trithérapie avec BIC vers une bithérapie quotidienne DOR/ISL.
Résultats :  non-infériorité à S48 est démontrée (91,5 versus 94,2% d'efficacité).
Deux échecs dans le bras DOR/ISL dont l'un lié à un problème d'observance, ces deux patients remis rapidement sous BIC avec succès.
Pas de différence sur l'évolution des CD4 ou des lymphocytes totaux.
Deux virémies HBV faibles chez des patients ayant des Ac HBc (un avec des AcHBs et un sans, pur mémoire les patients AgHBs+ ne pouvaient être inclus compte tenu de la suppression de toute thérapeutique ayant un effet anti-HBV).
Pas de changement de poids (non montré dans la présentation mais répondu dans les questions).
 

Switch d'un traitement oral vers DOR/ISL (100/0.25 mg) une fois par jour : un essai randomisé en insu de phase 3 chez les PVVIH
Chloe Orkin Queen Mary University of London, London, UK

Même essai que le précèdent mais à partir de régimes de traitement variés.
Non infériorité démontrée également, avec 5 échecs dans le bras DOR dont 2 patients qui n'auraient pas du être inclus du fait de résistance antérieure aux NNRTI.
De façon assez décevante, les patients ont plutôt tendance à prendre du poids  après le changement, surtout si leur traitement antérieur contenait de l'EFV ou du TDF…

Analogues GLP-1

Au cours de cette 32^ème CROI, les questions métaboliques ont été régulièrement abordées, et la question de l’utilisation des analogues du GLP-1 est revenue plusieurs fois. Voici un (très) bref résumé des 3 communications orales et des 7 posters consacrés à ces nouveaux traitements (dont 4 portent sur la même étude, ou l'art de multiplier les publications !!).

Où l’on voit que l’activité des analogues GLP-1 semble largement dépasser la question du poids !!

Epigenetic Age Predictors of Semaglutide-Related Liver Fat Changes in People With HIV
Michael J. Corley, Weill Cornell Medicine, New York, USA
Méthode : Étude sur 41 personnes vivant avec le VIH (PVVIH) ayant reçu du sémaglutide pendant 24 semaines, avec une analyse de la méthylation de l’ADN pour évaluer l’âge épigénétique.
Résultat : Une réduction moyenne de -29 % du taux de triglycérides intra-hépatiques a été observée (mesure IRM). Une moindre accélération de l’âge épigénétique était associée à une amélioration plus significative de la stéatose.
Conclusion : Certains marqueurs épigénétiques de l’âge pourraient prédire la réponse hépatique au traitement par sémaglutide.

Semaglutide Improves Cognitive Function in HIV, Effect Mediated by Decrease in Inflammation
Ornina Atieh, Case Western Reserve University, Cleveland, USA
Méthode : Essai contrôlé randomisé (108 participants) sur 32 semaines, évaluant la fonction cognitive.
Résultat : Amélioration de la cognition, notamment de la fonction visiospatiale. Cet effet semble en rapport avec une réduction des marqueurs inflammatoires cérébraux.
Conclusion : Le sémaglutide pourrait améliorer les fonctions cognitives chez les PVVIH, en lien avec la réduction de l’inflammation.

Semaglutide Stabilizes Epigenetic Aging in People With HIV-Associated Lipohypertrophy
Michael J. Corley, Weill Cornell Medicine, New York, USA
Méthode : Étude sur 84 participants randomisés (sémaglutide/placebo) sur 32 semaines, avec analyse de l’âge épigénétique.
Résultat : Une réduction significative du vieillissement épigénétique a été observée chez les participants sous sémaglutide.
Conclusion : Le sémaglutide pourrait ralentir le vieillissement épigénétique dans le VIH.

Semaglutide Improves Steatohepatitis in People With HIV: The SLIM LIVER Study
Jordan E. Lake, University of Texas Health Science Center, Houston, USA
Méthode : Étude sur 51 PVVIH avec stéatose hépatique non alocollique (MASLD) recevant du sémaglutide 1 mg/semaine pendant 24 semaines, avec analyses métabolomiques.
Résultat : 31 % des participants ont montré une amélioration de leur MASLD.
Conclusion : Dans cette périte étude, le sémaglutide réduit la gravité de la MASLD chez les PVVIH.

Effects of Semaglutide on Gut Microbiota in People With HIV: The SLIM LIVER Study
Stephanie M. Dillon, University of Colorado Anschutz Medical Campus, USA
Méthode : Étude de 42 participants analysant l’évolution du microbiote avant et après 24 semaines de sémaglutide.
Résultat : Augmentation de la diversité bactérienne et modification des populations microbiennes.
Conclusion : Le sémaglutide influence le microbiote intestinal chez les PVVIH avec MASLD.

Cardiometabolic Effects of Semaglutide in People With HIV: The SLIM LIVER Study
Jordan E. Lake, University of Texas Health Science Center, Houston, USA
Méthode : Étude de 49 PVVIH recevant du sémaglutide pendant 24 semaines, avec suivi métabolique à 48 semaines.
Résultat : Perte de poids, réduction du syndrome métabolique et amélioration des marqueurs inflammatoires, mais regain de poids après arrêt du traitement.
Conclusion : Le sémaglutide présente des bénéfices métaboliques, mais des stratégies sont nécessaires pour maintenir ses effets après arrêt.

Racial Inequity in Initiation of Semaglutide Therapy Among People With HIV in Care Across the US
Stephanie A. Ruderman, University of Washington, Seattle, USA
Méthode : Analyse de 11 617 patients VIH-positifs éligibles au sémaglutide entre 2019 et 2023.
Résultat : Les PVVIH noirs et hispaniques ont eu un accès réduit au sémaglutide par rapport aux PVVIH blancs.
Conclusion : Des inégalités raciales persistent dans l’accès au sémaglutide, nécessitant des actions correctives.

Durability of Semaglutide Effects After Drug Discontinuation in HIV-Associated Lipohypertrophy
Allison Ross Eckard, Medical University of South Carolina, USA
Méthode : Étude sur 108 participants traités pendant 32 semaines, suivis 24 semaines après l’arrêt du sémaglutide.
Résultat : La majorité des bénéfices métaboliques s’est estompée après l’arrêt du traitement.
Conclusion : Un traitement prolongé pourrait être nécessaire pour maintenir les effets du sémaglutide chez les PVVIH.

The Impact of Semaglutide on Alcohol Use Among People With HIV in Routine Clinical Care in the US
Heidi M. Crane, University of Washington, Seattle, USA
Méthode : Analyse de 334 PVVIH sous sémaglutide avec évaluation de la consommation d’alcool avant et après initiation du traitement.
Résultat : Réduction significative de la consommation d’alcool chez les patients ayant une consommation à risque.
Conclusion : Le sémaglutide pourrait réduire la consommation d’alcool chez les PVVIH à risque.

Trajectories of Weight Changes After GLP-1 Receptor Agonists Initiation Among Patients With HIV
Jing Sun, The Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, USA
Méthode : Étude rétrospective sur 3 955 PVVIH ayant reçu des agonistes GLP-1 entre 2018 et 2023.
Résultat : Perte de poids plus rapide chez les femmes sous sémaglutide que sous metformine, sans différence significative chez les hommes.
Conclusion : Des différences de réponse au sémaglutide existent selon le sexe chez les PVVIH, avec une meilleure réponse chez les femmes.

Et voila, terminé pour la CROI 2025, ambiance morose dans le contexte de démantelement de la science et de l'aide américaine aux pays à ressources limitées, mais on a l'impression que pour l'instant, le peuple américain de la CROI est dans un état de sidération avancé... On leur souhaite toute l'énergie possible pour résister ! 🇺🇸

Comme d'habitude, commentaires, critiques, demandes de correction sont bienvenues : cedric.arvieux@univ-rennes.fr