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Bibliothèque / Jeudi 21 juillet

 

La chronique du COREVIH-Bretagne,
financée à 100% par l'état français, avec des
vrais morceaux d'argent public dedans !

Dr Cédric Arvieux - COREVIH Bretagne


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Jeudi 21 juillet

Session plénière

What are the key barriers? – Quels sont les principaux obstacles

Améliorer l’accès pour tout ceux à risque qui en ont besoin.
Expanding Access for All at Risk and in Need - C. Ako, International Centre for Humanitarian Actions Networking and Grassroots Empowerment (I CHANGE CI), Cote D'Ivoire

Habillé royalement, l’activiste ivoirien gay et séropositif Cyriaque Apo Ako a accueilli les congressistes en français. Il a rappelé les immenses injustices qui persistent à travers le monde en terme d’accès aux soins pour les populations les plus vulnérables au VIH. En 2014, 61% des pays n’incluaient pas les transgenres dans leur stratégie de lutte contre le VIH, alors que dans certains pays les taux d’incidence sont 50 fois plus élevés que dans la population générale. De la même façon, les prévalences du VIH chez les travailleurs du sexe peuvent être explosives dans certains pays ayant toujours des politiques de criminalisation du travail du sexe et limitant l’accès au préservatif (58% des prostitué(e)s rwandais(es) et 25% des nigérian(e)s sont infecté(e)s par le VIH…). Pour les MSM, l’accès au préservatif reste un challenge : en 2012, 45%, 29% et 31% des MSM disaient avoir un accès facilité au préservatif dans les pays à hauts revenus, revenus intermédiaires et bas revenus respectivement. Il a rappelé les efforts véhéments qu’un certain nombres de pays, s’étant par ailleurs engagés dans le programme pour la fin du Sida en 2030, ont fait, avec succès malheureusement, pour écarter militants, transgenres et homo du dernier sommet de l’UNGASS sur le VIH… Il a renouvelé la demande déjà faite à la même tribune hier par Edwin Cameron de décriminalisation de la transmission du VIH, du travail du sexe et de l’homosexualité. Et pour conclure : « On dit que les populations clés sont difficiles à atteindre… j’ai une ligne téléphonique fixe, un téléphone mobile, un compte Facebook, une adresse email et même un compte Grinder (pour cela que ça intéresse), et avec cela, je suis difficile à joindre ? » a-t-il dit avec humour… et a in fine appelé les soignants à être des supports audibles des populations clés, et non pas des alliés silencieux.

Cibler le réservoir : l’obstacle à la guérison.
Addressing the Reservoir: Barriers to a Cure - D. Persaud, Johns Hopkins University, United States

La constitution du réservoir cellulaire dans les CD4 mémoire est extrêmement précoce, et sa dissémination dans tous les tissus humains de l’organisme est rapide (rate, ganglion, moelle…). Ce réservoir est extrêmement stable dans le temps (Siliciano Nat med 2003Crooks et al, JID 2015). Après 28 ans de trithérapie, les études chez certains patients montrent que le réservoir ne bouge pas ou peu. Et il n’existe pas de différence majeure dans la décroissance du réservoir entre personnes traitées en primo-infection et en phase chronique, par ailleurs, en cas d’arrêt d’un traitement prolongé efficace, le réservoir se réensemence dès que le traitement est arrêté. Et on reparle de Timothy Brown, le « patient de Berlin », pour illustrer la seule stratégie thérapeutique qui a montré la possibilité d’une guérison par éradication: éradiquer le réservoir (dans son cas la chimiothérapie avant allogreffe) et l’empêcher de se réensemencer (en allogreffant une moelle CCR5Δ). Les stratégies d’allogreffe seule chez des patients VH+ leucémiques ayant montré l’absence d’éradication, on s’oriente plus aujourd’hui vers des stratégies  de « contrôle viral » (Deeks SG Nature Med 2016 pour un article complet, exhaustif et actualisé sur les stratégies possibles de guérison).
Le traitement ARV des nouveaux-nés infectés par le VIH est un élément crucial ; le traitement précoce (avant 2 mois) a permis de diminuer de façon drastique la mortalité des enfants infectés par le VIH, mais il faut probablement aller plus loin. Chez les nouveau-nés la situation immunologique est particulière et permettrait peut être plus facilement d’aller vers un contrôle viral à long terme, sans poursuite de traitement ARV. Un élément rassurant est qu’il n’y a pas d’évolution clonale du réservoir (les séquences du virus sont strictement identiques, mesurées à quelques mois d’âge et à l’adolescence) …Et on reparle du « Bébé du Missisipi, traité à partir de 48h (NDR : on rappelle qu’il s’agit d’un triple échec du système de santé américain : pas de dépistage précoce chez la mère, pas de traitement perpartum, puis enfant perdu de vue après quelques mois de suivi, ce qui est devenu un grand succès de publications !). A distance de l’arrêt du traitement, l’enfant était séronégatif et les tests ultrasensibles ne retrouvaient pas de virus : le rebond viral est survenu au bout de 2 ans, ce qui illustre le fait qu’il est probable que le virus puisse réemerger à partir d’un réservoir de taille extrêmement faible. (Luzuriaga et al. NEJM 2016). Chez des enfants traités très précocement, on peut espérer réduire la taille du réservoir, comme cela a été montré pour une ado traitée précocement à la naissance et aujourd’hui en contrôle viral sans traitement (Luzuriaga K JID 2014). Dans ce cas, on observe une diminution progressive et importante du réservoir, jusqu’à un niveau dont on espère qu’il permette un auto-contrôle immunitaire de l’infection à l’arrêt des traitements. Il s’agit d’une situation immunologique différente de l’ado décrit comme « controleur post-traitement »  (Frange et al. Lancet 2016). Dans 13 pays différents, 48 enfants sont actuellement inclus dans l’étude IMPAAACT P1115, qui s’intéresse à l’effet d’un traitement très précoce chez les nouveau-nés. La question se pose également d’administrer des Ac neutralisants à large spectre, qui permettraient de limiter en parallèle l’ensemencement précoce du réservoir.

Santé globale et VIH, objectifs du millénaire pour le développement.
HIV in Global Health and the Sustainable Development Goals - A. Nilo, Gestos, Brazil

Activiste brésilienne, Alesandra Nilo a montré comment l’engagement politique était essentiel si l’on souhaitait que la lutte contre le VIH soit bien au cœur des objectifs du développement. La position des pays riches (USA, Canada, Union européenne…) est extrêmement ambiguë sur le sujet, défendant d’un côté les droits humains, l’accès pour tous… et de l’autre mettant toutes les règles commerciales (brevets, TRIPS, accords commerciaux divers…) en place qui permettront de ne pas y arriver et de préserver les profits de l’industrie.
Les 17 objectifs du développement pour 2030 nécessitent de trouver, pour les seuls pays à ressources limitées, 3.3 à 4.5 trilliards de $. Avec le niveau de financement actuel, il manque 2.5 trilliards… Pour le Sida en particulier, l’ONUSIDA estime que l’aide internationale doit être de 11 milliards en 2020, et on en est loin puisque depuis 2013, les fonds diminuent régulièrement (9,7 milliards de $ en 2013, 8.8 en 2014 puis 8.1 en 2015…). La bonne nouvelle (car il y en a…), pour Alessandra Nilo, est que l’on sait où est l’argent et comment le dépenser… Le marché financier génère 3 milliards de $ par jour, une taxe de 0.05% génèrerait largement de quoi financer la lutte contre le Sida, et un peu plus pour l’ensemble des objectifs du développement… Les gouvernements ne savent pas comment faire , mais les recettes sont pourtant simples (régulation pour éviter la spéculation haute fréquence et le flux de capitaux illégaux, régulation des paradis fiscaux, taxe sur les transactions financières…). Et tout cela ne se fera pas sans un peu plus d’égalité (les femmes détiennent 10% des ressources mondiales et 1% des propriétés…) et surtout beaucoup de combats : elle a rappelé que l’essentiel des droits, encore très insuffisants, des noirs, des femmes, des minorités sexuelles n’avaient été obtenus que grâce aux combats, parfois transitoirement perdus(NDR : pour la première fois dans une intervention à Durban, les groupes religieux, quels qu’ils soient, ont été spécifiquement visés dans leurs combats rétrogrades limitant l’accès à l’éducation et aux droits : le Dr Matthieu Revest, s’il avait été là, serait monté sur l’estrade pour lui faire la bise… ).
Pour les lusophones : http://www.gestos.org/principal

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Session de communications orales libres

Treat Early and Stay Suppressed – Traiter tôt et rester indétectable.

Etendre les critères de mise sous ARV est faisable dans les zones rurales d’Afrique du Sud
Extended ART initiation criteria can be implemented successfully in rural South Africa. S.J. Steele, South Africa

Bending the curves (« inverser les courbes »)best un projet de MSF ayant pour objectif de passer du critère de traitement « CD4< 350 » au critère « CD4 <500 », 6 mois avant que les instructions nationales n’aient été modifiées dans ce sens en Afrique du Sud. Cela s’est fait dans un cadre d’une très active campagne d’information ciblant les personnes en bonne santé, avec une campagne massive de dépistage. Le critère principal de jugement était le pourcentage de personnes débutant un traitement ARV dans les 3 mois suivant le dépistage. Deux cohortes ont été analysées : avant Julliet/décembre 2013, (époque «  < 350 »), et entre  juillet et décembre 2014 (époque « < 500 »). On dénombre 1090 patients dans la 1ère cohorte et 962 dans la 2nde. Il n’y  pas de différence significative entre les deux cohortes en terme d’âge, de CD4, etc… Comme attendu, l’augmentation du nombre de personnes mise sous traitement est important dans le groupe 350-500, sans effet délétère sur le recrutement des patients ayant des CD4 plus faibles. Il impacte également sur une augmentation des mises sous traitement  au dessus de 500 CD4, hors recommandations... En 2015, le chiffre de mis sous traitement baisse de façon significative du fait de la suppression de pair-éducateurs dans le programme, diminuant le nombre de personnes entrant dans le dépistage. Les taux de perdus de vue sont globalement faibles, plutôt meilleurs dans les groupes avec haut CD4, probablement en rapport vec une mortalité plus faible (NDR :  plusieurs études épidémiologiques ont montré qu’un nombre non négligeables de perdus de vue dans les cohorte africaines étaient en fait des décès). Les personnes testées dans la structure ont plutôt des CD4 < 500 alors que lorqu’on est dans du dépistage à domicile ou dans la communauté, la majorité a plus de 350 voire plus de 500 CD4. Il faut maintenant passer au « test and treat », prévu à partir de septembre dans la politique globale d’Afrique du Sud. Cette étude montre que cela paraît faisable sans nuire aux patients les plus immunodéprimés (NDR : probablement à condition d’être aussi bien organisé qu’MSF…)

Le traitement immédiat des patients infectés par le VIH prévient de nouvelles infections : une démonstration forte en Afrique du Sud rurale.
Immediate HIV treatment prevents new infections: causal evidence on the real-world impact of immediate versus deferred ART in rural South Africa C. Oldenburg, United States

Cette étude a été menée dans une population rurale du Kwazulu Natal comportant 11 000 foyers et bénéficiant d’une surveillance démographique annuelle et épidémiologique très poussée (décès, naissance etc…), et s’est intéressé à la question des seuils de CD4 pour la mise sous traitement (<200 CD4 à l’époque, jusqu’en 2011). Appliquées strictement, ces recommandations faisaient qu’un patient ayant 198 CD4 était mis sous traitement, et un patient ayant 201 CD4 n’était pas mis sous traitement, alors que les mesures n’étaient pas forcément régulières... En pratique, cela se traduit par une augmentation de la mortalité chez les patients ayant juste au dessus de 200 CD4 par rapport à ceux ayant un peu moins ! L’impact continue à se mesurer plusieurs années après sur les mesures de CD4 à long terme. Et par ailleurs, cela réduit le risque d’acquisition du VIH des personnes vivant dans le même foyer. On peut proposer comme explication bien sur  un effet biologique lié à la réduction de charge virale sous traitement, mais peut être aussi un effet comportemental ou relationnel. D’autres travaux proches avec un seuil de 350 CD4 ont montré les mêmes types de résultats en Afrique du Sud également.

Continuer ou arrêter le traitement après l’accouchement : l’essai randomisé PROMISE 1077HS.
Randomized trial of stopping or continuing ART among post-partum women with pre-ART CD4 > 400 cells/mm3 (PROMISE 1077HS).  J. Currier, PROMISE 1077HS Team United States

L’étude PROMISE 1770HS est une étude multipays de stratégie d’arrêt ou de poursuite de traitement ARV après l’accouchement (allaitement artificiel dans cette étude) menée entre 2010 et 2014, chez des femmes en stade  clinique précoce et n’ayant pas d’indication de traitement pour elles-mêmes dans les recommandations en cours dans leur pays de résidence. Dans le bras arrêt des ARV, un traitement ARV était repris en fonction des recommandations du pays. Le critère d’évaluation principal état composite : SIDA (OMS IV) ou des évènements cliniques sévères ou le décès, avec des critères secondaires concernant la tolérance et le passage en stade II-III. Un peu moins de 830 patientes ont été randomisées dans chaque groupe, suivies en moyenne 2,3 années. Plus de la moitié des patientes ont été inclues au Botswana et au Brésil. Plus de 98% des femmes étaient au stade clinique I de l’OMS (totalement asymptomatiques) ; 31% des femmes ayant arrêté ont repris un traitement pendant la période de suivi puisqu’elles avaient atteint le critère de reprise. Concernant le fait d’avoir arrêté ou non le traitement après l’accouchement, il n’y a pas de différence sur la survenue du critère principal, mais par contre une forte réduction du risque de passer en stade OMS II-III (réduction de 50%). Il y a donc un avantage de morbidité mais pas de mortalité à moyen terme à poursuivre le traitement. Par contre, 23% des femmes ayant poursuivi le traitement ont présenté un échec virologique confirmé, avec un nombre non négligeable d’émergence de résistances : cela soulève les défis qu’il faudra relever pour accomplir les recommandations actuelles de poursuite du traitement ARV chez des femmes en bonne santé en post-partum.

Essai SALIF : la rilpivirine n’est pas inférieure à l’efavirenz chez des patients en succès virologique de traitement de première ligne.
SALIF trial: switching suppressed first-line patients to tenofovir/emtricitabine/rilpivirine (TDF/FTC/RPV) is non-inferior to TDF/FTC/efavirenz (TDF/FTC/EFV) and could be an alternative treatment option in LMICs. P. Munderi, Uganda

L’étude SALIF (5 pays d’Afrique et Thaïlande) est une étude randomisée ouverte de switch de l’efavirenz ou la névirapine vers la rilpivirine dans les pays à ressource limitée, chez des patients n’ayant pas d’histoire antérieure d’échec thérapeutique et recevant par ailleurs TDF et FTC; 426 patients ont été randomisés. Chez les patients sous NVP randomisés dans le groupe « poursuite », tous sont passés sous EFV : la comparaison se fait donc entre EFV/FTC/TDF et RPV/FTC/TDF. Que ce soit à 400 ou à 50 cop/mL, il n’y a pas de différence d’efficacité entre les deux groupes, avec un seul échec virologique dans chaque bras, sans émergence de résistance. Concernant la tolérance, elle n’est pas différente entre les deux bras, notamment les effets neuro psychiatriques qui sont présents dans près de 30% des cas quel que soit le bras. On peut donc considérer que le régime contenant la rilpivirine est non-inférieur à celui contenant l’EFV, sans différence de tolérance. (NDR : on est un peu surpris tout de même du nombre d’effets neurologiques dans le groupe RPV, très supérieur a ce qui était rapporté dans les études ECHO et THRIVE ; il ne faudrait pas rater un « effet populationnel », comme cela a pu être retrouvé pour l’EFV. Notamment l’IMC des patients n’a pas été mentionné…ou je l’ai loupé).

Devenir virologique des patients sous traitement de 2nde ligne par atazanavir/r ou lopinavir/r
Virological outcomes of patients on second-line ART (boosted atazanavir versus boosted lopinavir).E. Laker, Uganda

L’Ouganda a changé ses recommandations de 2nde ligne en 2011, passant du lopinavir à l’atazanavir pour des raisons de meilleure tolérance et de nombres de comprimés à prendre. Un peu moins de 1 500 patients sont sous traitement de 2nde ligne dans l’hôpital où a été menée l’étude. Il s’agit d’une étude observationnelle, et le critère d’inclusion était de recevoir une 2nde ligne depuis au moins 6 mois ; environ 220 patients ont pu être comparés dans chaque groupe. Du fait des critères d’inclusion, les patients sous LPV étaient en seconde ligne depuis plus longtemps que ceux sous ATV. Globalement 91% des patients sous ATV et 85% sous LPV/r sont en succès thérapeutique, ce qui est un très bon résultat (NDR : ce qui est très élevé pour un traitement de seconde ligne pour ce type d’étude, mais avec un probable biais de sélection lié au fait que les patients inclus sont ceux qui viennent régulierement à l’hôpital depuis longtemps…)

Faible acceptabilité du traitement antirétroviral précoce chez les femmes participants aux études PROMISE.
Low acceptance of early antiretroviral therapy (ART) among post-partum women enrolled in IMPAACT PROMISE studies across the globe. L. Stranix-Chibanda, PROMISE Study Team, Zimbabwe

Les études PROMISE ont commencé en 2010, avec plusierus protocoles en parallèle, afin de répondre à la question de trouver les meilleures stratégies pré, per et post partum pour la santé de la mère et pour celle de l’enfant. Certaines études comportaient un allaitement artificiel, d’autres maternel, certaines évaluaient la poursuite du traitement après l’accouchement ou le type d’allaitement protégé (traitement de la mère ou prophylaxie chez l’enfant). Seules les femmes qui ne répondaient pas aux critères de mise sous traitement immédiat du pays pouvaient être inclues. La question posée dans un des essais était : la poursuite du traitement après l’accouchement, est-il meilleur pour la santé de la mère et de l’enfant que l’arrêt ?. En 2015, après la publication des résultats de l’essai START qui montrait les bénéfices du traitement précoce, toutes les femmes ayant > 500 CD4 ont été reconvoquées dans les centres de prise en charge et informées qu’il leur était conseillé de prendre un traitement pour leur propre santé (cela ne conditionnait pas la poursuite ou l’arrêt du suivi dans l’étude). Des 5 400 femmes qui ont été inclues dans les essais IMPAACT-PROMISE, 1 483 femmes n’avaient pas d’ARV en cours au moment de l’information sur les résultats de START :  66% ont accepté de passer sous ARV et 44% ont décliné l’offre. Cela est très différent d’un pays à l’autre : 100% de passage sous ARV dès la 1ère proposition au Pérou et 37% en Tanzanie ! Un peu plus du tiers des femmes qui refusent l’option thérapeutique immédiate demandent du temps pour réfléchir (car elles ont des CD4 hauts avancent certaines), et moins de 10% avancent des raisons de confidentialité, très peu des questions d’observance (on rappelle qu’elles avaient déjà pris un traitement pendant la grossesse). Des résultats à plus long terme seront disponibles à la fin de l’année 2016, afin notamment de savoir si les femmes ayant demandé du temps pour réfléchir sont effectivement passées sous traitement dans les mois qui suivent. Les résultats de cette étude, combinés aux résultats de la même étude présentés plus haut et montrant 23% d’échec virologique en cas de poursuite du traitement en post partum chez les femmes asymptomatiques et non-immunodéprimés sont importants dans le cadre du passage annoncé au traitement universel (NDR : il faudra probablement un certain temps pour arriver à sortir de la dictature des CD4 et faire passer le message VIH=ARV).

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Session de communications orales libres
Treatment Evolution: New Drugs, New Reality Evolution des traitements : nouveaux produits, nouvelles réalités

Qui a le plus bénéficié du traitement dans l’essai START ? Une analyse de sous-groupes.
Who benefited most from immediate treatment in START? A subgroup analysis Jean Michel Molina, for the INSIGHT START Study Group, France

L’essai international multicentrique START, qui randomisait traitement ARV immédiat versus traitement différé en fonction des recommandations du pays de résidence du patient, a montré un bénéfice clinique net en faveur du traitement précoce, indépendamment du niveau de CD4. Le but de l’analyse en sous-groupes est de connaitre les personnes les plus à même de bénéficier de cette stratégie, afin de mieux orienter les politiques publiques. START a recruté 4 685 patients à travers le monde, avec des CD4 médian de 651/mm3. 42 patients dans le groupe immédiat et 96 dans le groupe différé ont atteint le critère principal (SIDA, décès, évènements cliniques sévères), avec une réduction de risque de 67% ; globalement, le nombre de personnes à traiter (NPT) pour éviter un évènement pour 100 patients/années est de 128. Que l’on analyse par l’âge, le sexe, la race ou la région, l’effet se retrouve dans tous les groupes.  Dans les analyses en sous-groupes, les patients de plus de 50 ans bénéficient particulièrement de l’intervention (NPT = 45), de même en cas de rapport CD4/CD8 < 0,5 (NPT=60), de charge virale  > 50 000 cop/mL (NPT = 67), ou de score de Framingham > 10 (NPT = 69). L’analyse multivariée est en cours, elle permettra notamment de savoir si le niveau élevé de CD8 (expliquant le rapport CD4/CD8 bas), l’âge et le score de Framingham, chacun étant un marqueur de senescence, ne sont pas intrinsèquement liés.

Risque majoré de comportements suicidaires (CS) en lien avec l’utilisation d’efavirenz (EFV) dans l’étude START.
Increased risk of suicidal behaviour with use of efavirenz: results from the START trial. Alejandro Arenas-Pinto, for the INSIGHT START Study Group United Kingdom

On ne reprend pas les caractéristiques de l’étude START décrites ci-dessus. Pour mémoire, le traitement ARV était choisi par le clinicien en amont de la randomisation ; seule l’introduction immédiate/différée était randomisée, pas le type de molécules utilisées, qui variait beaucoup d’un pays à l’autre, avec notamment une sur-utilisation de l’EFV dans les pays à ressources limitées par rapport aux pays plus riches. Les groupes traitement immédiat et retardé ont été comparés quant au comportements suicidaires parmi tous les participants, de même que les groupes avec et sans EFV. Ceux ayant des ATCD psychiatriques sont plus à risque de CS, mais ils ont moins souvent été mis sous EFV. En analyse en ITT, 18/3516 patients préspécifiés « EFV » et 9/1169  « autre ARV » ont présenté un CS, ce qui n’est pas statistiquement différent. ; en regardant seulement un an après la randomisation, les chiffres sont de 9/3516 et 7/1169, sans différence significative non plus. En censurant une partie des données, on arrive à trouver un p=0,05, ce qui fait conclure aux auteurs que le risque de comportement suicidaire est supérieur avec l’EFV (NDR : alors qu’il n’y a que 3 évènements tentatives de suicides réels pour près de 5000 patients ! Et comme on sait que l’on ne trouve que ce que l’on cherche…). Chez les patients mis sous EFV, le risque de comportement suicidaire est multiplié par 12 chez ceux qui ont des ATCD psychiatriques et par 6 en cas de consommation abusive d’alcool. NDR : l’étude valide donc en partie qu’il vaut mieux ne pas utiliser l’EFV chez les patients ayant des ATCD psychiatriques, mais n’est pas très convaincant sur le risque de suicide…

Etude STRIIVING : relayer un traitement à base d’IP, d’INNTI ou II par un mono comprimé d’abacavir/dolutegravir/lamivudine permet de maintenir la suppression virale.
STRIIVING: switching to abacavir/dolutegravir/lamivudine fixed dose combination (ABC/DTG/3TC FDC) from a PI, INI or NNRTI based regimen maintains HIV suppression at week 48. J.E. Lake, United Kingdom

STRIIVING est une étude ouverte et randomisée menée aux USA, Canada et porto Rico, comparant poursuite du traitement antérieur de 1ère ou 2nde ligne et changement pour une combinaison ABC/DTG/3TC. Tous les patients étaient passés sous ABC/DTG/3TC après les 24 premières semaines. 230 patients dans chaque bras sont allés jusqu’à S48 (84% des patients du bras ABC/DTG/3TC immédiat et 94% du bras changement différé). A S24 les taux d’efficacité sont de 85% (bras DTG) et 88% (bras contrôle), et à S48 83% (bras DTG) et 92% (bras contrôle, qui reçoit alors la combinaison à base de DTG depuis 24 semaines). Il n’y a pas eu d’échec virologique défini selon les critères du protocole (CV> 400 cop/mL), mais 7 patients ont eu une CV > 50 cop/mL sur l’ensemble de l’étude. La tolérance est globalement bonne, avec très peu d’arrêts liés à une intolérance ; de façon étonnante elle est meilleure chez les patients dont le bras changement différé (meilleure confiance dans le produit, qui commençait à être mieux connu après S24, notamment de la part des soignants ?)

Une étude de qualité de vie au cours de l’utilisation des traitements à longue durée d’action chez les patients inclus dans l’étude LATTE-2 (Cabotegravir-LA et Rilpivirine-LA).
Experiences with long-acting injectable ART: a qualitative study among people living with HIV participating in a phase II study of cabotegravir + rilpivirine (LATTE-2) in the United States and Spain D. Kerrigan, United States

L’étude LATTE-2 compare plusieurs régimes de traitements à libération par voie IM (cf. dernière présentation de cette session) avec des fréquences d’injection différentes (résultats virologiques plus loin dans la chronique). La qualité de vie a été estimée par entretiens semi-directifs chez 11 patients aux USA et 16 en Espagne, ainsi que quelques soignants. Il s’agit essentiellement d’hommes MSM allant vers la quarantaine … La plupart des patients rapportent des effets secondaires modérés au site d’injection, et surtout que le rapport bénéfice/effet secondaire est très en faveur du traitement injectable. Il ressort surtout des avantages en terme pratique, de meilleure confidentialité, et d’effet psychosocial bénéfique, la prise du traitement par voie orale étant un rappel quotidien du statut de séropositif,. Le traitement injectable, chez des patients qui ont souvent un long passé de traitement par voie orale, donne l’impression d’une pression moindre, une chose de moins à se soucier dans la vie quand on a juste une injection à faire tous les mois ou un mois sur deux, de disposer d’une plus grande liberté. Coté soignants, la crainte est que les patients ne reviennent pas régulièrement faire leurs injections, ou un effet secondaire prolongé… Les patients sont assez partant pour une démédicalisation des injections pour le long terme. (NDR : il faut tout de même mentionner que le profil des patients participants à l’étude LATTE-2 est l’inverse de celui des patients pour lesquels on souhaiterait bénéficier rapidement de ces traitements à longue durée d’action : personnes incapables de prendre un traitement quotidien, troubles psychiatriques, auto-stigmatisation majeure etc…).

Efficacité supérieure de la combinaison fixe DTG/ABC/3TC comparée à la trithérapie ATV/r-TDF/FTC chez les femmes naïves de traitement ARV (ARIA).
Superior efficacy of dolutegravir/abacavir/lamivudine (DTG/ABC/3TC) fixed dose combination (FDC) compared with ritonavir (RTV) boosted atazanavir (ATV) plus tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine (TDF/FTC) in treatment-naïve women with HIV-1 infection (ARIA Study). C. Orrell,  South Africa

ARIA est une étude multicentrique internationale ouverte randomisée comparant les associations DTG/ABC/3TC (n=248) à ATV-r/TDF/FTC (n=247) chez des femmes naïves de traitement antirétroviral (HLA B5701 et AgHBs négatives) Il y a 2% d’échecs virologiques dans le groupe DTG et 6% dans le groupe ATV. Quelle que soit la strate de CD4 (<350 ou >  350)  ou de charge virale (>100 000 ou < 100 000 cop/mL), la différence de réponse est de l’ordre de 10% en faveur du bras DTG. A noter, qu’il n’y a qu’un seul cas d’émergence de résistance, M184V uniquement, chez une femme du groupe ATV-r. Les effets secondaires ne sont pas différents dans les deux bras,  mais plus souvent considérés comme liés aux molécules dans le bras ATV-r. Les évènements psychiatriques ne sont pas différents dans les deux groupes. Il y a moins d’arrêt lié au traitement dans le groupe DTG. Il n’y a pas de différence d’observance entre les deux bras (données non présentées mais apportées dans la discussion). On peut donc dire en pratique que le régime DTG-ABC-3TC en monocoprimé est supérieur au régime ATV-r/TDF/FTC multicomprimé. Il semble y avoir une petite tendance supérieure en faveur du groupe DTG quand l’infection est plus sévère. NDR : l’étude se déroulant dans de multiples pays, il y a à la fois des afro-américains et des afro-africains… Pour distinguer les races dans l’analyse, on parle donc de « White » (blancs) « Asian » (asiatiques) et… « d’African Heritage »… en cette saison de « Black live matters », je me demande pourquoi les docteurs refusent d’écrire tout simplement « Black » (et pour les francophones, « Noirs » et pas « Blacks » pour faire politiquement correct comme on voit trop souvent).

Résultats à 48 semaines de l’essai LATTE-2 (Cabotegravir + rilpivirine LA)
Cabotegravir + rilpivirine as long-acting maintenance therapy: LATTE-2 week 48 results. D. Margolis, United States

La preuve d’efficacité par voie IM de la combinaison cabotegravir et rilpivirine à longue durée d’action après un traitement par voie orale a été publiée via l’essai LATTE-1; dans LATTE-2, les patients reçoivent des injections toutes les 4 (n=115) ou 8 semaines (n=115 patients) ou poursuivent le traitement par voie orale (n=56), après une période de 16 semaines de TTT par voie orale pour tous. Les résultats à 24 semaines avaient été présentés à la CROI 2016, et sont ici présentés les résultats à 1 an. En terme d’effet antiviral, les trois bras sont non-différents, mais en pratique, il y a plus de charges virales > 50 cop/mL dans le groupe « bimestriel » (7% versus <1%)) et plus de données manquantes dans le groupe « mensuel » (8% versus <1%). Dans l’analyse en Snapshot les deux données sont traitées de façon équivalente, ce qui explique l’absence de différence entre les deux bras... alors qu’intrinsèquement il y a bien une différence. Une seule résistance virale émerge (M184V), dans le bras « bimestriel». La tolérance globale, hors site d’injection, est excellente. Plus de 80% des patients rapportent un effet secondaire à la première injection, et cela baisse dès la 2nde (de l’ordre de 40% par injection au delà de la 1ère injection). Plus de 95% des patients des groupes injectables affichent un très haut niveau de satisfaction à 48 semaines (NDR : ceux dans le groupe traitement oral sont beaucoup moins satisfaits, mais ils savent que l’alternative injectable existe, dans laquelle ils n’ont pas été randomisés !!). En pratique, le nombre d’effets secondaires n’étant pas supérieur et en l’absence d’émergence de résistance, c’est la posologie mensuelle qui sera évaluée dans les études de phase 3 (avec une modification de la dose initiale de rilpivirine, qui paraît un peu faible selon les études pharmacologiques). L’étude LATTE-2 avec des intervalles toutes les 8 semaines se poursuit tout de même, et permettra d’avoir des résultats à 96 semaines (NDR : pour les chroniques de  la CROI 2017 de Seattle ?).

 


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