Mercredi 20 juillet

Session plénière : What are our goals - quels sont nos buts ?

Prévention et égalité, Intégration des innovations dans le dépistage, la prévention et la réduction d’incidence.
Prevention Equity: Uptake of Innovations in Testing, Prevention, Reducing Incidence N. Phanuphak, Thai Red Cross AIDS Research Centre, Thailand

Comment arriver à une prévention « équitable » pour tous ? La Thaïlande expérimente un programme « Test and Treat » incluant dépistage des IST et de la tuberculose dont une partie s’appuie sur les nouvelles technologies. Alors que le ministère de la Santé est bien impliqué en amont, l’implication des principaux intéressés (transgenres, MSM et travailleurs du sexe) dans la délivrance des services est essentielle et promue à l’échelle du pays. Afin d’améliorer l’accès aux soins, des structures dirigées par des Trans, intégrant hormonothérapie et santé sexuelle, ont été mis en place par la Croix Rouge Thaï. La Thaïlande met également en place une application de suivi sur Smartphone (NDR : qui a l’air tout de même un peu intrusive…) qui permet des échanges entre soignés et soignants, un suivi de l’observance... Une autre application, dont la publicité est faite par des stars gays reconnues, permet de s’informer sur la PrEP mais également de prendre directement RDV dans une structure apte à délivrer la PrEP. Pour favoriser le dépistage, un E-Learning sur l’autotest permet de commander un test et de faire son propre test avec des explications vidéos, et une application permet également de disposer des conseils directs d’un professionnel ou d’un pair via un contact de type Skype. Les programmes « San Francisco getting to Zero » (qui permet de constater une nette diminution de l’incidence du VIH) ou le programme Insite de Vancouver de supervision des sites d’injection (qui montre une diminution de l’incidence chez les usagers de drogue), l’approche communautaire pour améliorer l’accès au dépistage en Ouganda et au Kenya via le programme SEARCH (combinaison d’approche communautaire, proposition de dépistages multiples au niveau du foyer, test & treat intégrés) ont été cités en exemple (NDR : à quand la citation de « Paris sans Sida »… on espère bientôt !)
Magré tous les efforts réalisés dans des pays où le niveau de soin est élevé (Australie, Grande Bretagne… et France également) la stagnation ou l’augmentation de l’incidence, notamment chez les jeunes HSH, a tendance à montrer que l’on est peut être au maximum de ce que l’on peut obtenir avec le préservatif, et qu’une approche « PrEP pour tous », en tout cas pour tous ceux à risque, devrait maintenant prévaloir.

Après un bel intervalle militant chanté dans la grande tradition Zulu par des ados en demande d’accès à la prévention dans les écoles (NDR : ce qui n’a pas fait rigoler un des officiels à la tribune, qui semblait être dénué de sens de l’humour – mais ce n’est pas le thème de la session, a-t-il murmuré, mais il se trouve que les traducteurs dont le texte s’affiche sur grand écran traduisent tout ce qu’ils entendent…), on reprend…

Tuberculose, co-infections B/C et VIH : un travail de longue haleine.
TB and Co-Infections: The Long Game. A. Pozniak, Chelsea and Westminster Hospital NHS Trust, United Kingdom

Je m’appelle Anton Pozniak, citoyen du Royaume désuni du Brexit, a-t-il commencé…
L’incidence de la tuberculose (TB) diminue seulement de 2% par an, et à ce rythme on n’arrivera jamais à une élimination en 2035 comme cela avait été envisagé à un moment ; l’absence de vaccin est un vrai problème (le BCG fêtera très bientôt ses 100 ans…). Les cas de TB  sont identifiés bien trop tard, après que les cas index aient largement disséminés la maladie. L’accès aux nouvelles technologies de type GenXpert est en pleine expansion de même que le dépistage urinaire (LAM) mais probablement à un rythme trop lent pour que l’on arrive à gagner la partie…
Tous les cas de co-infections TB/VIH doivent être traités par anti-TB et ARV… les derniers essais (OFLOTUB, RIFAQUIN et ReMoxTB) montrent que l’on ne peut pas diminuer le traitement à 4 mois, et que la mortalité reste deux fois supérieure chez les patients infectés par le VIH (photo) : débuter les ARV rapidement …) est essentiel chez les patients très immunodéprimés présentant une tuberculose, cela a été parfaitement démontré dans les essais CAMELIA et  STRIDE. Peut-on faire mieux en terme de prévention ? Les résultats de l’essai TEMPRANO montrent bien que débuter les ARV tôt prévient la tuberculose, et rajouter l’INH en prévention permet encore d’améliorer le score de prévention. Des essais de prévention, avec des traitements plus courts, avec la rifapentine, sont en cours. Par ailleurs, de nouvelles techniques émergent pour améliorer notre capacité à prédire la survenue d’une tuberculose via l’expression de certains ARN (essai « CORIS » en cours), ce qui permettrait de repérer les patients qui pourraient bénéficier d’une intervention plus musclée. La mortalité attribuée à la TB chez les VIH+ a tout de même diminué de 32% depuis 2004. MDR et XDR-TB sont un challenge, mais de nouvelles voies sont possibles (Martinson, et al. NEJM 2011 et Diacon et al. NEJM 2016).
Concernant l’hépatite B, le vaccin est parfaitement efficace et une forte volonté politique permet d’arriver à une quasi-élimination en très peu de temps, comme cela a pu être le cas en Moldavie, et les traitements sont également disponibles, mais le prix reste un problème dans un certain nombre de pays (39$ /an au Botswana, 2 300$ en Russie).
Pour l’hépatite C, le dépistage est très en retard (15% des dépistés parmi les 185 millions d’infectés à l’échelle mondiale ?), l’objectif est de traiter tout le monde et de réduire le coût à 62$ par traitement (l’échelle actuelle et de 320 à 84 000 $ par traitement). En guide de conclusion, A. Poznaic a plaidé pour un nouveau 90$-90$-90$, comme objectif de coût des traitement du VIH, de l’hépatite B et de l’hépatite C à l’échelle mondiale, qui a eu beaucoup de succès dans la salle.

Vers un vaccin contre le VIH.
Toward an HIV Vaccine. L. Corey, Fred Hutchinson Cancer Research Center and Washington University, United States

L’incidence actuelle de l’infection par le VIH montre qu’on est encore loin d’une « génération sans Sida » avec les outils dont on dispose aujourd’hui. Les vaccins de première génération (1984-2004) n’ont pas montré une grande efficacité. Les vaccins de seconde génération, destinés à renforcer la réponse cellulaire T, n’ont pas fait beaucoup mieux. Le vaccin Ad5 (essais STEP et PHAMBILI) à base d’adénovirus s’est avéré inefficace. Les premières bonnes nouvelles sont venues avec l’essai Thaïlandais RV144 (Essai AIDSVAX-ALVAC, NEJM 2009) qui montrait une efficacité partielle pour la 1^ère fois. D’importants efforts ont été fait par la suite pour comprendre « pourquoi » on obtenait cette efficacité, les Ac neutralisants ne semblant pas efficaces. Il s’avère que l’importance de la réponse anticorps dirigée contre la région hyperconservée V2 est directement corrélée à l’efficacité, alors que ce champ avait été complétement ignoré dans la recherche vaccinale jusqu’à aujourd’hui. La réponse T-CD4 polyfonctionnelle vis-à-vis de l’enveloppe du VIH parait également essentielle dans la réponse vaccinale et ces données vont donc être intégrées dans les futurs essais.
Une nouvelle stratégie a donc été construite autour d’un candidat ALVAC avec 3 essais (HVTN 097, 100 et 702) en Afrique du Sud : HVTN097 pour produire un vaccin spécifique de la souche C majoritaire en Afrique du Sud, HVTN100 pour vérifier que le candidat vaccin avait un minimum de solidité (présenté hier en Late Breaker) et HVTN702  « Uhambo » qui doit débuter le 1^er novembre 2016 (ALVAC-HIV vCP2438 et Ig Bivalente du sous type C gp120/MF59).
D’autres approches sont en cours mais à des stades moins avancés : Ac neutralisants toujours, VRC01 avec une action au niveau de la muqueuse montrant une protection chez les singes mais de nombreuses questions sont encore non résolues. Des essais chez l’Homme sont en cours avec VRC01, testé à des dosages de 30 et 10 mg/kg (on ne connaît pas la cible en terme de taux d’Ac qui doit être obtenu pour être protecteur…). Les Ac neutralisants pourraient également avoir un intérêt dans la protection mère-enfant.

Se focaliser sur la jeunesse.
Youth Focus: Adolescents at Risk and in the Lead T. Makadzange, Harvard University, United States; M. Ighodaro, AIDS Vaccine Advocacy Coalition (AVAC), Nigeria

Le dépistage des adolescents reste le parent pauvre de la prévention (Kranzer et al. Plos Med 2014), que ce soit des ados infectés de façon périnatale ou lors de l’allaitement, ou d’infection sexuellement transmise. (Abdool-Karim et al. 2014); Le sida reste la première cause de mortalité des ados en Afrique et la seconde dans le monde. Les ados ont les taux de perdus de vue les plus élevés des populations étudiées. Ils sont également maintenus plus facilement sous des régimes thérapeutiques inefficaces pendant des périodes prolongées, entraînant un niveau de résistance élevé. Les conséquences cliniques de l’infection VIH périnatales chez les ados sont importantes (Lowenthal et al. Lancet Inf Dis 2014), avec notamment des aspects psychiatriques méconnus. Le vécu de la stigmatisation peut être particulièrement impactant.
M. Ighodaro, jeune militant conseillé du réseau AVAC est venu rappeler ce qu’était la « Durban generation », ces jeunes nés aux alentours des années 2000 et qui sont aujourd’hui plongés en pleine épidémie, encore plus concernés s’ils font partie des populations clés comme lui. En Afrique subsaharienne, ¾ de l’incidence annuelle aujourd’hui est concentrée sur les 15-24 ans et le nombre des 10-29 ans dont l’épidémie a augmenté de 30% entre 1985/1995 et 1995/2005, passant de 7 à 10 millions de jeunes. Indépendamment des questions de VIH, on manque cruellement de données épidémiologiques concernant les populations clés, et ce n’est pas le récent somment de l’UNGASS sur le VIH, qui a exclu activistes, gays et trans pour des raisons diplomatiques (et qui de ce fait a très peu abordé les questions des populations-clés) qui va faire avancer les choses… Il a été rappelé le déni de service encore très fréquent, en terme de santé, que se voient opposés les personnes dont la sexualité n’est pas considérée comme « socialement conforme », et la très grande difficulté à accéder ne serait-ce qu’aux droits élémentaires de santé que l’on pourrait attendre pour ces populations.

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Session de communications orales libres « Pimo-infection »

Prise en charge des infections « hyper-aiguës » repérées au moment du don du sang en Afrique du Sud
HIV Cure research in a novel population of South African hyper-acute HIV infections detected in the blood donation setting: the Monitoring and Acute Treatment of HIV Study (MATHS). K. van den Berg, South Africa

L’essai MATHS est basé sur la détection de patients en stade Fiebig I-II au moment de leur don du sang, avec une proposition de mise sous traitement rapide après le don de sang (< 1 mois), en partenariat avec une ONG afin d’accélérer contacts et mise sous traitement. Lors des 24 premières semaines, le traitement comporte Raltegravir/TDF/FTC puis en l’absence de résistance initiale passage à un traitement en monocomprimé EFV/TDF/FTC. Entre octobre 2015 et juillet 2016, 20 personnes ont pu être recrutées (objectif long terme de 75 participants. 0 l’initiation du traitement, les patients sont en stade Fiebig I, II et III (5%, 37%, 58%) avec un début de traitement en moyenne vers le 15^ème jour après le don. La suppression virale est obtenue en 35 jours en moyenne chez les 9 participants actuellement évaluables. Les CD4 à l’inclusion vont de 140 à 1400 (moyenne = 550/mm³). En parallèle, seront recrutés un certain nombre « d’Elite-Controlers » comme groupe comparatif.

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Session de communications orales libres : Tuberculose : du dépistage au traitement - Taking TB from Testing to Treatment

Un traitement administré quotidiennement est plus performant qu'une administration trois fois par semaine chez les patients VIH+ ayant une tuberculose confirmée.
Daily is better than thrice-weekly anti-tuberculosis therapy in HIV patients with culture confirmed pulmonary TB: a randomised controlled clinical trial from south India. Narendran Gopalan, National Institute for Research in Tuberculosis, India

Trois types d’administration ont été comparés dans cette étude menée en Inde (NDR : avec un powerpoint bleu et jaune très vintage, comme on en faisait avec les dias en Ektachrome), avec comme base le schéma classique de 2 mois de quadrithérapie et 4 mois de bithérapie: l’administration pouvait être journalière (pendant les 6 mois de traitement), partiellement journalière (journalière pendant les deux premiers mois de quadrithérapie puis 3 fois par semaine) et 3 fois par semaine pendant toute la durée de l’étude, chez des patients infectés par le VIH. L’administration du traitement était supervisée 5 jours sur 7. Une centaine de patient a pu être analysée dans chacun des trois bras : la réponse est moins bonne avec les régimes intermittents, notamment avec le régime trois fois par semaine d’emblée, où émerge 4 résistances à la rifampicine. Par contre, la tolérance est meilleure, notamment gastro-intestinale, dans les deux régimes intermittents. Le risque d’ictère est particulièrement important au cours des deux premiers mois de traitement anti-TB quand celui-ci est associé aux ARV (NDR : l’auteur n’a pas communiqué de données sur les co-infections virales, qui pourrait expliquer la fréquence importante des ictères cliniques).

Intensifier le dépistage de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH : GenXpert, LAM et culture en milieu liquide.
Intensified tuberculosis case-finding among people living with HIV: diagnostic yield of Xpert MTB/RIF, urine lipoarabinomannan and liquid culture. Fred Collins, Semitala, Makerere University College of Health Sciences, Uganda

L’objectif est de comparer la stratégie actuelle basée sur le GenXpert, à une stratégie associant la détection urinaire du lipoarabinomannane (si CD4 < 200) ou sur une culture en milieu liquide, chez des patients VIH+ ayant des CD4< 350, et screenés positifs sur les symptômes cliniques (critères OMS). Chez un peu moins de 900 patients screenés positifs, la sensibilité la meilleure en technique unique est obtenue avec la culture MGIT-1, et la combinaison Xpert/culture donne les meilleurs résultats. L’adjonction de la détection urinaire de LAM n’amène rien de plus. (NDR : ce n’est pas une surprise car on est essentiellement ici devant des tuberculoses pulmonaires, le test LAM ayant surtout montré ses performances chez des patients très immunodéprimés avec des tuberculoses disséminées).

Virémie à CMV et mortalité à 12 semaines chez les patients VIH+ hospitalisés pour une tuberculose à Khayelitsha.
Cytomegalovirus viraemia and 12-week mortality among hospitalised adults with HIV-associated tuberculosis in Khayelitsha Hospital, South Africa: a prospective cohort study. Amy Ward, University of Cape Town, South Africa

La question posée ici est celle de la responsabilité du CMV dans les forts taux de mortalité observés chez les patients VIH+ traités pour une tuberculose en Afrique du Sud. L’étude a été menée en 2014-15 chez les patients ayant < 350 CD4 et un diagnostic clinique et/ou biologique de tuberculose ; 348 patients ont été screenés, et 256 inclus : 177 avaient une virémie CMV négative et 79 positive; 40% des patients avaient une culture TB+ et Il y avait 7% de résistance à la rifampicine. Aucune rétinite à CMV n’a été détectée à l’inclusion. La mortalité globale est de 23% : 38% chez les CMV+ et 17.8% chez les CMV-. Les facteurs de risque de mortalité sont l’âge plus élevé, les CD4 plus bas, le taux d’albumine plus bas et la virémie CMV positive ; en analyse multivariée, seul l’âge et la virémie restent significatifs. Il y a une forte corrélation entre la virémie CMV et la mortalité, qui est surtout significative chez les patients les plus âgés (> 36 ans), sans corrélation au niveau de réplication.

Amélioration du dépistage de la tuberculose conduit par les travailleurs communautaires au Malawi.
Yield of community health worker-driven intensified case finding for tuberculosis among HIV-positive patients in rural Malawi. Katie Simon, Baylor College of Medicine Children’s Foundation Malawi, Malawi

Au Malawi, la prévalence globale de l’infection par le VIH est proche de 10% et près d’un million de personnes sont à prendre en charge, avec un nombre réduit de soignants ; 70% des TB sont observées chez des personnes infectées par le VIH La stratégie « test en treat » est en cours de mise en place, mais les stratégies de dépistage de la TB ne sont pas encore très opérationnelles. L’étude a porté sur une structure où 4 800 patients sont pris en charge ; 13 travailleurs communautaires ont été formés pendant une journée, pour mettre en place un screening systématique de tous les patients VIH+ se présentant à la structure de prise en charge ; en cas de screening positif, un « case manager » communautaire est sollicité pour accompagner la personne dans son parcours de prise en charge. Une évaluation « avant/après » l’intervention a été menée : le système a permis de multiplier par 20 le nombre de diagnostics mensuels de TB (de 0,5 à 10 par mois), avec une augmentation majeure dès le 1^er mois de mise en place. Les cas de tuberculose pédiatrique n’ont été repérés qu’après la mise en place de la nouvelle stratégie…

Traitement de la tuberculose avec une dose élevée de rifampicine afin de réduire la mortalité en cas de co-infection VIH/TB.
High-dose rifampicin tuberculosis treatment regimen to reduce 12-month mortality of TB/HIV co-infected patients: the RAFA trial results. Corinne Merle, OMS.

Trois interventions ont été évaluées dans l’essai multicentrique RAFA (Sénégal, Guinée, Bénin), chez des patients ayant > 50 CD4/mm³: ARV à 2 ou 8 semaines avec un traitement antituberculose standard, ou ARV à 8 semaines avec 15 mg/kg de rifampicine au lieu de 10 lors des deux premiers mois. Le critère d’évaluation principal est la mortalité à 12 mois : 778 patients ont été randomisés, le taux de PDV est de l’ordre de 10% dans chaque bras. En pratique, il n’y a pas de différence entre les trois bras en terme de mortalité globale à 12 mois (89, 86 et 90% de survie). Chez les patients ayant moins de 100 CD4, il y un avantage au traitement avec les fortes doses de rifampicine les deux premiers mois ; Il n’y a pas de différence d’hépatotoxicité entre les 3 bras, avec moins de 1% d’effets de grade 2-4 quel que soit le groupe (NDR : à noter que 30% des patients inclus ont un IMC < 16 : ceux-ci ne sont-ils pas sous-dosés avec une posologie de 10 mg/kg ?).

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