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Bibliothèque / IAS 2015 Vancouver

Du 19 au 22 juillet 2015, une chronique à 4 mains écrite par les Drs Hélène Leroy (posters) et Cédric Arvieux (sessions orales), financée par le COREVIH-Bretagne et le programme de coopération internationale du CHU de Rennes.

Vous pouvez avoir un aperçu du programme ICI ou télécharger les applications de programme pour iPhone ou Google Phone sur les sites dédiés.

C'est l'été à Vancouver et le Canada nous accueille avec un soleil exceptionnel et 32°C au thermomètre. Comme pour chaque grande conférence sur le VIH, le COREVIH-Bretagne vous propose une chronique partiale et partielle des sessions de la Conférence 2015 de la Société Internationale de lutte contre le Sida sur la pathogénie du VIH (IAS2015). Petite nouveauté cette année, nous tentons une chronique avec deux rédacteurs afin de pouvoir faire bénéficier les lecteurs de comptes-rendus des sessions de posters. Cette conférence, de taille plus modeste que le congrès mondial avec lequel elle alterne une année sur deux, est l'occasion de faire le point sur la situation mondiale en matière de lutte contre le VIH. La tenue de la conférence concorde cette année avec la sortie du tout nouveau rapport de l'ONUSIDA sur l'état du VIH dans le monde (lecture recommandée pour l'été, l'ONUSIDA a fait des efforts tout particuliers pour en améliorer la lisibilité). Le rapport 2015 de l'ONUSIDA (520 pages !) intitulé "Comment le SIDA a tout changé" peut être téléchargé ICI (en anglais seulement pour l'instant...).

Bonne lecture... et comme d'habitude, nous sommes preneurs des critiques, encouragements, commentaires à adresser ici.

Dr Cédric Arvieux - COREVIH Bretagne
Dr Hélène Leroy - Réseau Louis Guilloux

Une conférence ne commence pas vraiment tant que l'on a pas le scoop... pour la CROI 2015, c'était avant tout la PrEP et la communication des résultats de l'essai IPERGAY. Pour l'IAS 2015, le scoop vient de l'OMS : à la fin de l'année 2015, l'OMS recommendera (enfin !) le traitement universel de tous les séropositifs, quel que soit leur taux de CD4. Ces recommandations ne sont pas encore complétement écrites, mais seront publiées à l'occasion de la journée mondiale de lutte contre le sida, le 1er décembre 2015.


Mercredi 22 juillet

Session plénière

Epidémie en Russie, Europe de l’Est et Asie centrale / Epidemic of HIV in Russia, Eastern Europe and Central Asia
M. Kazatchkine,  Secretary-General Special Envoy on HIV/AIDS in Eastern Europe and Central Asia, Switzerland

L’Europe de l’Est est la seule région du globe où l’épidémie de VIH est en pleine expansion. Comme nous allons le voir tout au long de la présentation de Michel Kazatchkine, ce sont essentiellement erreurs politiques et discrimination qui ont fait que l’on en soit arrivé là. En effet, l’épidémie de VIH est survenue dans cette région tardivement, alors que l’on avait tous les éléments de santé publique en main pour pouvoir la contrôler. Comme attendu, l’importante épidémie de VIH chez les usagers de drogues commence à se répandre dans la population générale. Dans cette vaste zone, 90% des nouvelles infections surviennent en Russie ou en Ukraine (avec une véritable explosion épidémique au cours des dernières années, cf. courbes dans le diaporama). On ne dispose pas de données épidémiologiques pour l’Ouzbékistan, mais c’est le plus peuplé des pays d’Asie centrale et il pourrait avoir une part importante dans les nouvelles infections également.
Même si cela ne rassemble pas encore beaucoup de cas, l’épidémie chez les hommes ayant des rapports avec d’autres hommes (HSH) est en pleine expansion (+427% en 10 ans).
Il s’agit essentiellement d’une épidémie de « populations clés » : injecteurs de drogues (IVDU), leurs partenaires, migrants, HSH, travailleuses du sexe, personnes incarcérées. Cette épidémie coexiste maintenant avec une épidémie chez les hétérosexuels, qui évolue en parallèle de façon indépendante.
Le travail du sexe, l’usage de drogue ou l’homosexualité sont illégaux dans la plupart des pays concernés, ce qui ne facilite pas l’accès à la prévention et au traitement : la couverture thérapeutique est faible est elle s’aggrave au fil du temps, le prévalence augmentant plus vite que les mises sous traitement. La cascade du VIH montre que 12% des séropositifs russes seulement ont une CV indétectable (contre 65% en France, à titre de comparaison).

Il y a 3.5 millions d’injecteurs de drogue dans la région,  25% sont infectés par le VIH, 2/3 sont séropositifs pour le VHC, et la prévalence de l’ARN VHC est estimée à 45% ; la co-infection chez les VIH est de l’ordre de 70-90%. Le risque de tuberculose, notamment multirésistante, est très important, et lorsque l’on associe les facteurs de risque VIH et incarcération, le risque de contracter la tuberculose augmente d’un facteur 25 par rapport à la population générale.
Il existe un très haut niveau de stigmatisation, les systèmes de soins sont très verticaux (il faut aller dans trois endroits différents pour faire soigner son VIH, son VHC et sa tuberculose…), et l’accès au traitement est très faible ; les politiques de lutte contre la drogue sont essentiellement répressives. La méthadone est illégale en Russie… De très nombreux simples usagers sont incarcérés, et l’absence de substitution fait que le risque de partage de seringue augmente pendant l’incarcération, alors que 56% des IVDU continuent à s’injecter en prison.
Michel Kazatchkine souligne que la situation à sa connaissance l’exemple de santé publique où les politiques menées sont le plus à l’opposé de ce que montre les données scientifiques comme étant efficace !!
Les ONG font un travail fantastique mais les états leur mets souvent des bâtons dans les roues… Le Fonds Mondial est extrêmement embarrassé, les autorités ne souhaitant pas aller vers les populations vulnérables (seul 2% des financements vont vers les IVDU alors qu’ils représentent une immense majorité des personnes concernées en Russie, Azerbaïdjan, Arménie…). Théoriquement les pays devraient prendre le relais sur leur fonds propres, mais leur profonds mépris pour les populations concernées fait que cela ne se réalise pas, et que l’on va plutôt vers une maximalisation des politiques répressives.
Et les choses ne s’améliorent pas : 4 semaines après l’annexion de la Crimée, le programme de substitution par Méthadone Ukrainien a purement et simplement été supprimé…
Quelques espoirs : un programme majeur de réduction de risque en prison en Moldavie, le programme des ONG en Ukraine, un programme mobile pour les migrants en Arménie…
Michel Kazatchkine a souligné en fin d’intervention le courage et l’implication des quelques soignants impliqués et des activistes qui continuent à essayer de prendre en charge au mieux les populations vulnérables dans cette zone, malgré les lois pro ségrégation et les risques qu’ils encourent eux-mêmes du point de vue légal, voire de leur propre sécurité.
(NDR : concernant les soignants on sait qu’il y a un énorme travail à faire, les études montrant que ceux-ci adhérent majoritairement à la politique de leur pays et citent l’incarcération comme l’un des meilleurs moyens de lutte contre la toxicomanie).

Présentation en téléchargement ici

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Faire entrer les vaccins contre le VIH en phase III / Advancing HIV Vaccines into Efficacy Studies
G. Gray, South African Medical Research Council, South Africa

La conception d’un vaccin rencontre plusieurs obstacles, dont les deux principaux sont scientifiques, la très haute variabilité du virus, et économique, le très faible financement de la recherche (le NIH américain soutient actuellement à lui seul 72% de la recherche vaccinale dans le monde, tout intervenants compris !
Le vaccin RV144 en Thaïlande (ALVAC-VIH vCP1521 AIDSVAC B/E rgp120 à base de canaripox, publié en 2009 téléchargeable ICI) a été le premier a montré une efficacité, mais avec un effet qui disparaît assez rapidement avec le temps. Le mécanisme de protection induit par le virus n’est pas complétement compris… Les anticoprs (Ac) non neutralisants semblent dans ce cas avoir une part importante dans la réponse vaccinale. L’effet a quasi complétement disparu à 12 mois, et il faut avoir une bonne réponse Ac V1V2 pour disposer d’une protection. Le vaccin pourrait avoir une efficacité meilleure avec les sérotypes C, du fait d’une caractéristique particulière de la boucle V2 de ce sérotype (présence d’une lysine en position 169 dans la boucle V2, qui semble induire une plus grande efficacité du vaccin vis-à-vis de ces souches). Par contre, dans cet essai, l’effet des Ac neutralisants paraît faible : même au pic de la fabrication d’Ac, aucun des sérum testés ne neutralise un panel de 20 virus contemporains isolés en Thaïlande…
Du fait de ces résultats, un essai a été construit pour essayer de potentialiser l’effet du vaccin ALVAC, en testant d’abord le vaccin Thaï en Afrique du Sud (ou le sous type C est le plus fréquent), en essayant de maximaliser la réponse Ac et en prévoyant un rappel à 12 mois. L’essai HVTN100 est en voie de finalisation, et plusieurs paramètres doivent être évalués avant de passer à un essai plus important (HVTN 702 qui prévoit de recruter 5 000 personnes en Afrique du Sud).
Une approche pan-génotypique peut également être envisagée, un programme 2017-2021 va débuter. Les essais chez les primates non humains sont prometteurs qui montrent que les singes produisant des Ac sont protégés contre l’infection lors des expositions aux virus (Barouch et al. Science 2015).
L’approche concernant l’utilisation des Ac neutralisants est très différente ; les données observationnelles (Rose et al. Nature, dans l’essai CAPRISA, pour les fans seulement, article de 42 pages !) montrent que cela pourrait fonctionner… une des difficultés est que les modèles du singe utilisent du virus libre alors que chez l’Homme on sait qu’il y a une transmission cellulaire, notamment dans la transmission sexuelle et par l’allaitement.

Présentation en téléchargement ici

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La PreP, pièce manquante de la prévention combinée / Pre-Exposure Prophylaxis : The Missing Piece of Combination Prevention
F. Mesquita, Brazilian Ministry of Health, Brazil

La PrEP est déjà utilisée dans beaucoup de situations comme le paludisme (lariam®, malarone®…), l’INH dans la tuberculose, le cotrimoxazole pour la pneumocystose… ou même dans la contraception.
Le premier concept de PrEP dans le domaine du VIH est venu de l’essai ACTG076, ayant montré une réduction de transmission au bébé de 75% lorsque les femmes enceintes prenaient de l’AZT.
Les essais de PrEP ultérieurs ont été émaillés de succès et d’échecs (notamment l’étude VOICE en terme d’échecs), qui avait attiré pour la 1ère fois l’attention sur l’importance critique de l’observance dans le domaine de la PrEP. Dans iPrEX (TDF/FTC) l’observance est également un facteur clé, de même que le niveau de risque (NDR : en gros, on est protégé par la PrEP si on prend des risques et le traitement). Dans l’étude Partners-PreP, les résultats sont très bons avec 75% de protection, et 90% quand le niveau de TDF est détectable dans le sang… L’étude Ipergay essaie de répondre à cette question de l’observance en proposant une prévention « à la demande », avec 86% de réduction de risque. Une des questions de la PrEP est de savoir si dans la « vraie vie » il va y avoir une compensation de risque (c’est à dire que le fait de ce sentir protégé par la PrEP va augmenter la prise de risque, mais il est difficile de répondre à ces questions dans le cadre des essais cliniques d’efficacité (NDR : L’orateur s’est par contre un peu perdu dans l’étude IperGay, mettant en avant que l’étude montrait qu’il n’y avait pas de compensation de risque, alors que l’étude étant contre placébo, il est impossible de statuer sur cela… et le suivi communautaire dans Igergay était très rapproché, ce qui limite également probablement ce risque). Dans l’essai PROUD, les résultats sont aussi bons (86% de protection) avec une PrEP continue dans une population assez identique à celle de l’essai Ipergay. Là, on peut effectivement dire qu’il n’y a pas de compensation de risque sur le court terme puisque le modèle de l’étude était « PrEP immédiate versus PrEP différée » (et on voit que l’introduction de la PrEP ne s’accompagne pas d’une augmentation des prises de risques), mais il faudra attendre des études « dans la vraie vie » pour statuer définitivement sur ce sujet.
Des recommandations de l’OMS concernant la PrEP vont bientôt être disponibles, se basant sur le principe que toute population dont l’incidence est >3% devraient pouvoir en bénéficier. Seuls les USA, la Thaïlande et la Malaisie ont des recommandations nationales en termes de PrEP, mais sans prise en charge financière. En 2011 le prix du générique de TDF/FTC est de 116 $ par an dans les pays où il est le moins cher… mais peut atteindre 10 000$ par an dans certains pays (En France, 6010.56 € par an) !
En résumé, les questions qui se posent pour les politiques et le prescripteur : tous les jours ou à la demande ? Quelle doit être la population cible ? Quand arrêter ? Utiliser le TDF seul ou l’association FTC/TDF (il existe de plus en plus de données favorables à la bithérapies) ? Les coûts restent une question essentielle…

Session « stratégies pour assurer un suivi continu » / Communications orales originales

Les clubs communautaires d’observance améliorent le devenir des patients stables sous trithérapie : l’expérience du township de Gugulethu en Afrique du Sud / Community-based adherence clubs improve outcomes for stable antiretroviral therapy patients: findings from Gugulethu, South Africa
A. Grimsrud, Afrique du Sud

Le Township de Gugulethu regroupe 300 000 personnes à quelques km de la ville du Cap. La plupart des patients suivis vivent dans un rayon de 3 km. Les clubs d’observance (NDR dont j’ai déjà beaucoup parlé dans les chroniques antérieures) ont été initiés par MSF dans la région du Cap et sont en voie de généralisation. Pour faire partie du club, il faut être volontaire,  sous traitement depuis au moins un an, et avoir une infection stable (CV indétectable, pas d’état clinique nécessitant de fréquentes consultations).
Les patients se rencontrent en dehors du site de prise en charge, 5 fois par an (tous les deux mois, et 4 mois autour des vacances de Noël car il y a beaucoup de migrants qui repartent au moment de cette période d’été).
L’étude a concerné les patients accueillis dans les clubs entre juin 2012 et décembre 2013, pour connaître leur profil et les comparer aux autres patients suivis en dehors du club. Les patients suivis dans les clubs ont la possibilité de désigner un volontaire (NDR : « buddy », difficile de trouver la traduction appropriée…) qui vient chercher le traitement à sa place s’il ne peut pas venir à la réunion du club ; 2 113 patients ont participé à l’étude, 2/3 étaient des femmes.
Il y a 94% de poursuite de suivi (6% de perdus de vue à 1 an) et 98% de charges virales indétectables à un an parmi les patients du club, avec un petit désavantage pour les patients les plus jeunes (10% de perdus de vue chez les 16-24 ans à un an contre 5% chez les > 25 ans) ; il n’y a pas, par contre de différence entre les sexes. Il y a moins de perdus de vue que dans le suivi classique (mais les patients sont sélectionnés…). Il n’y a pas de différents résultats entre les patients venant eux mêmes et ceux qui envoi un volontaire pour venir chercher leur traitement, ce qui incite à penser que les patients pourraient venir encore moins souvent qu’ils ne le font actuellement.
Cette expérience très positive va être généralisée à l’ensemble des sites de prise en charge de la province de Cape Town (NDR : et doit nous faire réfléchir sur les rythmes de suivis que nous imposons à nos patients en France !!!

Présentation téléchargeable ici

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Charge virale indétectable persistente chez les patients VIH+ traités au Pérou / Sustained viral suppression in persons living with HIV/AIDS receiving HAART in Peru
P. Caballero, Pérou

Le programme national péruvien a été initié en 2004, sur une base décentralisée, initialement financé par le fonds mondial, et avec un financement propre aujourd’hui. L’étude a porté sur les patients mis sous ARV entre 2004 et 2006 et suivis jusqu’en décembre 2012. La charge virale pour définir la réponse est fixée au seuil de 400 cop/mL. Elle est basée sur l’analyse rétrospective des dossiers électroniques des patients, croisée aux données électroniques de laboratoire qui sont centralisées.
Pour les 6 289 patients qui ont participé au programme péruvien, 5 142 étaient évaluables : il y a  612 non répondeurs, 4 530 (88%) répondeurs initiaux. A 6 ans, 1 989 patients sont encore répondeurs (jamais plus d’une CV > 400 copies/mL).
Les facteurs de risque d’échec sont le fait d’être une femme (+18% d’échecs par rapport aux hommes), le jeune âge, le nadir plus bas de CD4, le fait de disposer d’un faible nombre de mesures de la CV

Présentation téléchargeable ici

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Entrée dans le soins après test à domicile au KwaZulu-Natal / Entry into care following universal home-based HIV testing in rural KwaZulu-Natal, South Africa: the ANRS TasP 12249 cluster-randomised trial
M. Plazy, France

L’étude a porté sur des sujets de plus de 16 ans, testés à domicile et adressés à la clinique « TasP » ou 11 clusters ont été randomisés en « test and treat » et 11 en traitement selon les recommandations. Cette étude s’intéresse simplement à la partie du lien entre le dépistage et le soin ; 1 218 patients ont pu être randomisés.
Moins de 40% des sujets testés à domicile consultent dans les trois mois sans différence entre hommes et femmes. Avoir un  haut niveau d’éducation, être étudiant, habiter  à plus d’un km du centre de prise en charge sont des facteurs de risque de consultation absente ou tardive; le fait de connaître une personne séropositive est un facteur associé au fait de venir consulter, de même que le fait de souhaiter un traitement antiviral en cas de séropositivité. Le fait d’avoir été antérieurement diagnostiqué et perdu de vue et un facteur favorisant la consultation.

Présentation téléchargeable ici

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Evaluer la continuité du suivi en Amérique centrale et du Sud / Assessing the HIV care continuum in The Caribbean, Central and South America network for HIV epidemiology (CCASAnet): progress in clinical retention, cART use, and viral suppression
P.F. Rebeiro

Dans cette étude menée sur une importante cohorte d’amérique centrale/sud (90 000 patients), les taux de rétention (plus de deux visites séparées de 3 mois dans l’année) sont de l’ordre de 60-70% au cours des premières années (2003), et stable au cours de l’ensemble de la période, ce qui est plutôt bon. Le taux d’accès au traitement augmente avec le temps, de même que le taux de charges virales contrôlées (<200 cop/mL), qui atteint 85% à la fin de la période (2012).
En terme de continuité des soins, les femmes font un tout petit peu moins bien (3% de perdues de vue de plus que l’ensemble de la population), les usagers de drogue mieux que les autres, les jeunes sont moins mis sous traitement et ont donc moins de charges virales contrôlées ; en terme de suppression virale il n’y a pas de différence entre les groupes de risques (MSM, IVDU et hétéro).

Présentation téléchargeable ici

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Proposer un traitement immédiat en ambulatoire après le dépistage améliore l’efficaicté virologique / Providing same day, observed ART to newly diagnosed HIV+ outpatients is associated with improved virologic suppression
C. Pilche, USA

Actuellement à San Francisco, le processus de mise sous traitement antiviral après diagnostic de VIH est assez long, avec un processus multidisciplinaire. Sur la période 2006-2009, il fallait 218 jours entre le rendu du résultat et le fait d’arriver à une charge virale ≤ 200 copies/mL ; sur 2012-2013, après la mise en place du traitement universel à San Francisco, il fallait 132 jours. Il a donc été décidé de passer à un modèle « rendu du diagnostic/traitement le même jour » (les patients pouvaient être adressés d’un autre site, et le délai entre test et rendu du résultat était variable), et a débuté en juillet 2013 avec une évaluation en décembre 2014. Il était initialement destiné aux patients en primo-infection, puis a été généralisé.
Les patients se voient donné un traitement de 5 jours avec 1ère une prise à la clinique, au plus proche du rendu du résultat du test. En moyenne, le temps entre l’annonce du diagnostic et la prise du 1er comprimé a été de 24h (certains patients pouvaient être amenés à réfléchir et prendre le traitement au delà du premier jour).
L’étude concerne les patients diagnostiqués entrés dans ce programme, comparé aux patients vus dans le circuit classique.
Sur les 39 patients, aucun n’avait d’assurance maladie, un tiers étaient SDF, 60% était noirs et c’était tous des hommes… 70% étaient en primo-infection. 22% des patients avaient une résistance au NNRTI, 90% des patients ont reçu un traitement de 1ère ligne avec inhibiteur d’intégrase.
35/39 patients ont été preneurs du traitement immédiat. L’enthousiasme des patients au fait qu’on leur propose un traitement immédiat a été un soutien important pour les soignants afin de continuer dans ce sens. Il y a un peu plus de changement de traitement chez les patients traités immédiatement par rapport aux patients traités de façon classique, allant dans un sens de simplification secondaire (la plupart des patients en traitement immédiat débutent avec dolutegravir-truvada, et la simplification va ensuite vers des régimes en un seul comprimé par jour).
La moyenne d’atteinte de charge virale indétectable chute ainsi à 56 jours suivant le rendu du test de dépistage, ce qui s’explique aussi par l’utilisation d’ARV d’action plus rapide.
(NDR : comment cela a été souligné dans la discussion qui fut très intéressante, c’est un virage à 180° par rapport à notre discours habituel du « il n’y a pas d’urgence à traiter » ou pour les pays à ressources limitées et le sacro-saint parcours d’éducation à l’observance et ses 3 consultations pré-thérapeutiques … Il existe néanmoins un exemple dans les PED avec les femmes entrant dans les programmes de PTME et où le taux de perdues de vue est important : de tels programmes nécessiteront un accompagnement du suivi ultérieur particulièrement rapproché, même si dans cette étude il ne semble pas y avoir plus de perdus de vue que lors de l’initiation de traitement « classique (tous les patients ont une charge virale indétectable à 6 mois). L’orateur a néanmoins bien souligné qu’il s’agissait d’une population particulière, délaissée par le système de soins américain, et assez contente que l’on s’occupe de sa santé. C’est probablement ce type de démarche qui explique que l’espérance de vie des séropositifs aux USA devienne meilleure que celle de la population comparable non infectée par le VIH… cf. chronique de mardi.

Présentation téléchargeable ici

Session « Primo-infections »

Le traitement en primo-infection limite la taille du réservoir viral, mais pas autant que chez les non-progresseurs à long terme / Long-term early antiretroviral therapy limits the HIV-1 reservoir size as compared to later treatment initiation but not to levels found in long-term non-progressors
E. Malatinkova, UK

Quatre cohortes ont été retenues, recrutées dans deux centres de Londres et de Ghent: les patients traités en primo-infections, les patients traités au delà de la primo-infection, les patients qui sont non-progresseus au long terme (LTNP) et les patients non traités.
Le réservoir viral a été mesuré dans l’ensemble de ces cohortes et comparé.
Le réservoir sanguin d’ADN viral (DNA/PBMC) est le plus élevé en primo-infection, moins chez ceux qui sont traités tardivement, encore moins élevé chez ceux qui sont traités en primo, mais le moins élevé est celui des LTNP. Les résultats sont les mêmes pour le DNA intégré ; en dehors de primo-infection active, le réservoir mesuré par les cercles LTR est le même chez les traités (en primo ou non) et les LNTP.
Le ratio CD8/CD4 est plus élevé chez les patients traités précocement, plus que chez les LNTP, et il existe une corrélation négative entre le réservoir viral et le rapport CD8/CD4.
Dans les biopsies rectales, les quantifications dans les cohortes traités et LTNP ne sont pas différentes.
Une des limites de l’étude est que l’on ne connait pas les stades Fiebig lors de la mise sous traitement du fait de son caractère rétrospectif de celle-ci, mais ce sont des données supplémentaires allant dans le sens de la nécessité d’un traitement précoce au cours de la primo-infection quand il est possible.

Haut niveau de sérologies négatives chez les patients traités tôt en primo-infection / High rates of non-reactive HIV serology after antiretroviral treatment initiated in acute HIV infection
J.L.K. Fletcher, Thaïlande

La cohorte de Bangkok présentée ici assure le suivi de patients vus très précocement en primo infection, défini par un test de 4ème génération positif et de 2nde génération négatif, ou un test Elisa négatif et une PCR positive ; 271 patients ont été inclus entre avril 2009 et décembre 2014, et 262 ont été analysés pour cette présentation. Il s’agit à 94% de HSH, vus en moyenne 18 jours après la contamination et traités dans les 24 heures suivant le diagnostic.
Les prédicteurs de la négativité de la sérologie à 24 semaines sont le stade Fiebig 1 ou 2 au moment du diagnostic, le fait d’être traité précocement ou d’avoir une charge virale < 5 log et des CD4 > 350 ; 20% des patients sont non réactifs en test de 4ème génération à 6 mois.

Présentation téléchargeable ici

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Diminution de la transmission de souches de VIH résistantes chez les HSH à Bangkok entre 2009 et 2014 / HIV transmitted drug resistance declined from 2009 to 2014 among acutely infected MSM in Bangkok, Thailand
D. Colby, Thaïlande

Il s’agit de la même cohorte que celle de la présentation précédente. 229 patients sont analysables, il s’agit essentiellement (80%) de sérotype CRF01_AE. Il y a relativement peu de mutations transmisses : 7% en tout sur l’ensemble de la période, déclinant au fil du temps : 12.5% en 2019, 4.8% en 2014-4, et c’est surtout vrai pour les NNRTI (il y a très peu de résistances aux IP). Pour les dernières années, cela correspond à la définition de l’OMS de « bas seuil de transmission de résistance ». Cela renforce l’idée que le traitement de 1ère ligne à base de NNRTI reste pertinent et ne justifie pas une recherche systématique individuelle de résistance lors du diagnostic, mais justifie d’une surveillance épidémiologique continue

Présentation téléchargeable ici

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Evaluer le succés virologique à 24 semaines est trop précoce en cas de primo-infection / Twenty-four weeks is too short to assess virological success in primary HIV infection treatment.
A. Vandendriessche, France

Le but de l’étude est d’analyser une cohorte de patients en primo-infection du CHU de Rouen, traités dans les 3 mois de la primo-infection. L’analyse de l’échec ou du succès virologique se fait à 24 semaines de traitement. La moitié des patients avaient moins de 500 CD4/mm3 (12% < 200). La moyenne d’introduction de traitement est de 11 +/-12 jours après le diagnostic. Onze combinaisons différentes ont été utilisées (études sur 10 ans…).
80% des patients ont une CV <40 cop/mL à 24 semaines. Chez 11/55 patients, la CV est > 40, (CV moyenne 155 cop/mL), mais il n’y a aucune mutation de résistance. « L’échec virologique » est essentiellement corrélé à la charge virale pré-thérapeutique et au niveau de CD4. En analyse multivariée, aucun facteur de risque ne ressort. Il n’y a pas de corrélation au type de traitement utilisé, et les patients (à une exception près) ont tous une CV indétectable à S96. On en conclu que 24 semaines est trop tôt pour faire une évaluation de l’efficacité en cas de primo-infection. (NDR : Il aurait été intéressant de regarder également chez des patients à charge virale élevée hors primo-infection, pour savoir si cette limite est liée à la primo infection ou uniquement au caractère élevée de la charge virale.)

Présentation téléchargeable ici

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Etat des lieux concernant la primo-infection / PHI: State of the ART
S. Fidler, Imperial College London, United Kingdom

Il y a trois raisons de commencer un traitement en primo-infection : améliorer la récupération immunitaire, limiter la taille du réservoir et limiter le risque de transmission secondaire.
Améliorer la restauration : La probabilité de récupérer les CD4 > 900/mm3 est bien supérieure chez les patients ayant démarré un traitement dans les 4 mois suivant l’infection que ceux ayant débuté plus tard (NEJM 2013).
Un des marqueurs indirect de l’inflammation chronique dans le VIH est le rapport CD8/CD4. Les patients ayant débuté un traitement précocément ont également beaucoup plus de probabilité de retrouver un rapport > 1.
Limiter le réservoir : Dès le début des années 2010, il a été démontré que le traitement précoce limitait la taille du réservoir viral, avec des données probantes à la fois chez l’adulte, chez l’enfant et chez le nouveau-né. Par ailleurs la mesure du réservoir ADN prédit la survenue d’évènements cliniques (Williams et al. eLife 2014). Les patients de la cohorte VISCONTI, chez qui le traitement est arrêté sans rebond, ont des réservoirs particulièrement bas ; enfin, la taille du réservoir est prédictive de la rechute à l’arrêt du traitement…
Limiter la transmission : les données épidémiologiques montrent que les cas de chaines de transmission en primo-infections ne sont pas rares (Québec, Malawi…) et qu’il peut être important de traiter précocement pour « casser » ces chaines. Les traitements doivent-ils être différents lors de la primo-infection ? Deux essais randomisés ont regardé si renforcer le traitement avait un intérêt (dont l’essai OPTIMPRIM) : si la CV baisse un peu plus vite, il apparaît que la toxicité augmente et qu’il n’est donc probablement pas licite de faire plus, surtout avec l’arrivée des inhibiteurs d’intégrase en 1ère ligne.
Enfin, les patients traités tôt en primo-infections seront de bons candidats pour tester cliniquement les concepts de traitement de guérison, puisqu’ils seraient les plus susceptibles dans un premier temps de répondre à ce type de thérapeutique.

 


Mardi 21 juillet

Session plénière

Traitements antirétroviraux : avec quoi commencer ? / ART: What to Start?
R. Gulick, Weill Medical College, Cornell University, United States

Petit historique pour les jeunes : en juillet 1995, il y avait seulement 4 antirétroviraux disponibles pour le traitement du VIH (AZT, ddC, d4T et ddI, tos des inhibiteurs nucléosidiques) et des recommandations de ne traiter que les patients à des stades avancés (et on sait a posteriori que la capacité de ces monothérapies destinés à limiter la survenue d’événements cliniques était extrêmement brève). En 1996 ont été communiqués les deux premiers essais de bithérapie montrant leur supériorité par rapport aux monothérapies puis très rapidement sont réalisées les premières communications sur les essais qui montrent la supériorité des trithérapies (MRK035 et INCAS) ; pour le première fois la charge virale devient indétectable de façon prolongée. Bien que certains patients aient déjà été traités par NRTI, plus de 70% avaient une CV indétectable à la fin de ces études. Mais il y avait le souci majeur du nombre de comprimés, de la contrainte du traitement à jeun, des effets secondaires rénaux et autres : en bref, la vie des patients consistait à être focalisée sur leur traitement, ce qui était difficile à gérer sur le moyen terme pour beaucoup… Mais entre 1995 et 2010 (Carr etal. Plos One 2014 ;9 :e97082, article téléchargeable ICI) le nombre d’arrêt de traitements pour effet secondaires dans les essais n’a fait que diminuer et la tolérance s’améliorer.
Où en est-on aujourd’hui ? : les types de  recommandations 2014 des USA, IAS, EACS et OMS sont quasi identiques, avec toujours l’association de deux NRTI et un 3ème agent, et n’ont finalement pas beaucoup bougés au cours des 10 dernières années. En 2015 nous disposons de 28 molécules, 5 classes, et on perçoit quelques ouvertures vers autre chose que la classique trithérapie basée sur deux nucléoside/tides.
Les études les plus récentes permettent de faire un peu bouger les lignes. L’ACTG 5257 a montré que le raltegravir était supérieur au DRV ou ATV, le dolutegravir est supérieur à l’efavirenz dans l’étude Single, et supérieur au darunavir/r dans FLAMINGO. Les espagnols ont été les premiers à mettre les inhibiteurs d’intégrase en première ligne, les anglais sont en passe de faire disparaître l’ABC/3TC et l’efavirenz des 1ère  lignes.
Qu’en est-il des « nouvelles molécules » ? : de nouveaux traitements apparaissent comme le cenicriviroc (antagoniste CCR5 et CCR2), nouvelle classe thérapeutique ayant potentiellement un effet anti-inflammatoire en plus de l’effet antiviral. La doravirine est un nucléoside efficace sur les souches porteuses de mutations multiples ; l’inhibiteur d’attachement BMS 66308, des inhibiteurs de maturation entre en phase de tests cliniques.
Peut-on imaginer des stratégies différentes avec les traitements actuels ? Baisser les doses peut être une option : Essai ENCORE 1 (EFV 400 vs 600 mg), DRV 600/100 versus 800/A00, ATV 200/100 versus 300/100 sont autant d’essais de réduction de doses montrant l’absence d’infériorité de la dose la plus faible. De nouvelles formulations sont également en cours d’essais, notamment le ténofovir alafenamide (TAF) dont les effets toxiques paraissent moindres que ceux du tenofovir-dipivoxil (Viread®).
Peut-on faire mieux en terme de facilité ? : ATV : cobi et DRV/cobi sont prêts, différentes formules à bases de TAF, le TAD/FTC/DRV/c sont prêtes, des formulations associant RPV/DTG et RPV/CAB.  Le cabotegravir pourrait être administré seulement tous les trois mois..Les essais LATTE 1 et LATTE 2 sont en cours.
Peut-on repasser à des bithérapies ? :  de nombreux essais testent l’hypothèse, soit directement en primo-traitement, soit en relai chez des patiets ayant une charge virale indétectable : GARDEL, OLE et SALT publiées en 2014-2015 montrent toutes une non-infériorité. NEAT 001 et Second-line, Paddle et Aspire, Sword  sont également des études de bithérapies en cours ou récemment terminées.
La conséquence de l’ensemble de ces progrès thérapeutiques est une augmentation majeure de l’espérance de vie au cours des 30 dernières années (Samji, PlosOne 2013, article téléchargeable ICI), excédant même aux USA l’espérance de vie de la population générale, probablement du fait d’une facilitation de l’accès aux soins.

Transmission du VIH-1 / HIV-1 Transmission
E. Hunter, Emory University, School of Medicine, United States

Une bonne partie des résultats présentés ici sont issus de l’étude d’une cohorte de couples Zambiens où l’on dispose à la fois de la souche du partenaires transmetteur et de la souche du partenaire récepteur juste au moment de la primo-infection.
Les études des 10 dernières années montrent toutes que dans 90% des transmissions de VIH, une seule souche est transmise parmi toutes les souches présentes chez le patient source, avec la mise en évidence d’un « goulet d’étranglement génétique » ne permettant qu’à un seul virus de passer. En cas d’ulcération génitale, cet effet de goulet semble s’amoindrir, permettant le passe de souches moins sélectionnées. Pour être transmis, le variant doit être présent dans le tractus génital, il doit pouvoir interagir avec le muqueuse génitale, passer la barrière épithéliale et avoir les capacités de réplications suffisantes. La majorité des infections sont générées par des virus utilisant le corécepteur CCR5 (>95%). Plusieurs études montrent que les protéines de surface du virus transmis sont particulières (moins de sites de glycolysation), et doivent pouvoir cibler les récepteurs CD4 présents à la surface des CD4 du tube digestif (α4β7).
La transmission du VIH met en jeu une compétition entre souches virales et les analyses de séquences d’acides aminés entre source et patient nouvellement infecté montrent que certaines séquences favorisent la transmission du virus. Dans un cas de transmission de deux variant différents, on constate deux pics de charge virale différents puis une disparition du variant minoritaire et une réapparition du variant majoritaire à court terme.
Pour les souches de sérotype B, le virus transmis semble avoir une plus grande résistance à l’effet antiviral de l’IFNα, alors que l’on ne retrouve pas cet effet avec le sérotype C.

Comment la politique de lutte contre la drogue doit répondre à l’épidémie du VIH/ How Drug Policy Should Respond to the HIV Epidemic
E. Wood, University of British Columbia, Urban Health Research Initiative, Canada

Le Dr Wood s’est attaché a montrer comment la politique de lutte contre le VIH dans les quartiers pauvres de Vancouver où la toxicomanie est omniprésente avait pu être un succès, non sans obstacles... Il a souligné les erreurs politiques commises dans la lutte contre la drogue, notamment les politiques tendant a essayer de rendre la drogue invisible du public, ce qui aboutit à un isolement des populations les plus à risque, avec une imperméabilité aux politiques de réduction de risque. Un exemple : jusqu’à une période assez récente (mi-2000) à Vancouver, le seul endroit où obtenir des seringues propres était facilement possible fermait à 18h… Dans le milieu des années 2000, la cocaïne a fait son apparition sur le marché, et du fait de sa demi-vie très courte, les réinjections rapprochées étaient nécessaires, avec une explosion des infections par le VIH (dans un contexte où on ne trouve pas de seringues propres après 18h !). En 1993, il y avait un mort par overdose par jour à Vancouver. Ce qui a modifié la donne a été l’implication communautaire, ce qui a permis de faire bouger les politiques. La première étape a été de fournir des seringues propres, qui ont été distribuées tant en  communautaire que dans tout centre de santé. Les études à Vancouver montrent que la distribution de seringues va de pair avec une augmentation de l’arrêt d’injection (sans que l’on puisse faire de corrélation directe, mais cela montre au moins que distribuer des seringues n’augmente pas le nombre d’injecteurs). La première salle d’injection supervisée d’Amérique du Nord a vu le jour à Vancouver, et après 2 000 000 d’injections, il n’y a jamais eu d’overdose… et les seringues usagées ne sortent pas du centre. Les décès par overdoses ont chutés de 35% à Vancouver suite à l’ouverture de cette salle. La substitution est également une arme essentielle, les patients sous méthadone ayant une probabilité d’infection par le VIH beaucoup moins élevée que les injecteurs non substitués ; elle permet également un meilleur accès au traitement antiviral, ce qui a un effet sur la « charge virale communautaire » très corrélée à l’incidence des nouvelles infections par le VIH.
En conclusion, on peut dire que les explosions épidémies chez les injecteurs de drogues sont essentiellement liée à des erreurs de politiques de santé, comme est venu le rappeler la très forte augmentation de l’incidence du VIH en Grèce récemment ou en Indiana ; une approche uniquement criminelle a plus d’effets délétères que positifs, et l’engagement communautaire puis politique reste un pilier essentiel de la réduction de risque dans ce contexte.

Un accès universel aux nouveaux traitements de l’hépatite C / Hepatitis C: Interferon-Free Therapy Access for All.
G. Dore, Kirby Institute for Infection and Immunity in Society, University of New South Wales, Australia

L’orateur  a rappelé en introduction que les l’efficacité des nouveaux traitements de l’hépatite C sur le Génotype 1 n’était plus a démontrer, qu’il n’y avait pas d’impact du VIH sur la réponse, que quelques individualisations de traitement étaient encore nécessaires (cirrhose ou échec de traitement antérieur peuvent nécessiter des traitements plus prolongés) mais devenues rares, et que la recherche de résistance du VHC n’avait pas d’intérêt particulier.
Il a également rappelé que dans le contexte de la co-infection, la question des interactions médicamenteuses était à prendre en compte mais n’était pas, dans l’immense majorité des cas, un obstacle au traitement du VHC. Les études qualité de vie montrent une amélioration dès la mise sous traitement, sauf en cas d’utilisation de ribavirine, où l’amélioration de qualité de vie ne se retrouve vraiment qu’après l’arrêt du traitement, où elle rejoint celle des patients traités sans RBV.
Si on peut faire encore quelques progrès vers un traitement « parfait », c’est surtout l’accessibilité qui va poser des problèmes dans les années à venir.
Aux USA, dans le cadre du programme MEDICARE, les accès sont très différents d’un état à l’autre, cela va du F1 à pas d’accès du tout pour la fibrose, mais surtout un accès très différencié à la prise en charge par rapport à l’utilisation de drogues IV, certains états allant jusqu’à ne pas autoriser le remboursement en cas de substitution (!!!), alors que les données cliniques montrent qu’il n’y a pas moins de succès chez les injecteurs actifs, et qu’en terme de santé publique, le traitement des injecteurs actifs serait le plus rentable pour casser les chaines de transmission.
Quelles sont les stratégies qui permettront un meilleur accès ? La compétition entre industriels, les taxations sur le volume (NDR : très utilisée en France), les licences volontaires (ce que Gilead a déjà conclu avec plusieurs génériquers indiens pour l'harvoni), les licences obligatoires... et surtout le militantisme et la mobilisation de la communauté, sans lesquels rien ne bouge..
Mais il faudra également faire de très importants efforts en terme de dépistage (la moitié des HCV américains ne sont pas dépistés), et s’intéresser à des populations particulières : personnes incarcérées (8% des injecteurs en Australie), personnes prenant des traitement de substitution (33% des injecteurs en Australie). Le projet STOPC en Australie prévoir un traitement systématique de tous les prisonniers VCH+ de deux prisons australiennes et une évaluation de l’incidence avant/après. Un projet identique est en cours chez les co-infectés (en Australie, les co-infectés sont plus des MSM que des injecteurs de drogues). Les autorités australiennes ont approuvé en mars 2015 le traitement des personnes HIV+ sans restriction de fibrose ni de toxicomanie associée.
Pourquoi traiter : l'altération de la qualité de vie peut se voir précocement au cours de l'infection par le VHC et elle est réversible avec les nouveaux traitements, les traitements ont potentiellment des effets préventifs bénéfiques, le fait de ne pas traiter nécessite une surveillance pendant des années (NDR : et le fait de traiter au stade de cirrhose impose ensuite une surveillance à vie), les prix vont baisser... et la capacité à guerir est un formidable moteur pour se saisir de tous les aspects de l'hépatite C (dépistage, prévention, traitement).

Session « Nouveaux médicaments, nouvelles stratégies»/Communications orales originales

La dose de 200/100 mg d’atazanavir/r est non inférieure à la dose de 300/100 chez les patients thaïlandais en succès thérapeutique / Atazanavir/ritonavir 200/100 mg is non-inferior to atazanavir/ritonavir 300/100 mg in virologic suppressed HIV-infected Thai adults: a multicentre, randomized, open-label trial: LASA
T. Bunupuradah, Thaïlande

Les doses standards d’ATV/r (300 mg avec A00 mg de ritonavir) exposent les patients Thaï avec une majoration de 72% par rapports aux patients européens et américains. Cet essai a été conçu pour montrer la non inferiorité du moindre dosage dans cette population : 560 patients qui étaient en succès d’un traitement de 2nde ligne ont été randomisés 1 1 pour recevoir 200/100 mg ou 300/100 mg d’atazanavir/ritonavir. Le poids moyen des patients est de 59 kg, la moitié sont des hommes.
Que ce soit avec un seuil à 50 ou 200 cop/mL, la dose de 200 mg n’est pas inferieure. En analyse de type Snapshot ou en analyse NC=F, la dose de 200 mg est même supérieure à la dose de 300 mg. Le nombre d’ictère est très inférieur dans le groupe 200 mg, et il y a eu 2.6% versus 7.6% d’arrêt de traitement dans les groupes 200 et 300 mg respectivement. Les augmentations de bilirubine de grade 3-4 sont de 17% dans le bras 200 et 35% dans le bras 300mg.
L’essai démontre donc que non seulement la dose de 200 mg n’est pas inférieure à 300 mg en terme d’efficacité virologique, mais qu’elle est également statistiquement supérieure sur le versant de la tolérance.
Cerise sur le gâteau, la forme commercialisée actuellement en Thaïlande se trouvant au même prix pour une boite de 30 cps de 300mg ou 60 comprimés de 200 mg, l’économie en cas de poassage à l’échelle de cette nouvelle dose est de 58 millions de $ en 5 ans !

Etude GS-US-292-0109 : switch du tenofovir-disoproxil fumarate au tenofovir alafenamide/ Switching from a tenofovir disoproxil fumarate (TDF)-based regimen to a tenofovir alafenamide (TAF)-based regimen: data in virologically suppressed adults through 48 weeks of treatment
T. Mills, USA

Chez des patients en succès virologique depuis au moins 96 semaines, sous TDF (tenofovir disoproxil fumarate), randomisation 1:2 entre poursuite du TDF versus switch vers le TAF (ténofovir alafenamide) dans le cadre d’une association elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/TAF (E/C/F/TAF), avec 959 patients dans le groupe TAF et 477 dans le groupe TDF.
Les traitements associés dans le groupe TDF étaient l’ATV ou l’EFV.
Résultats :  il n’y a qu’un seul échec dans chaque bras mais plus de données manquantes dans le groupe TDF (6 versus 1), ce qui fait que l’étude en snapshot retrouve une supériorité du bras TAF.
Le dexa-scan s’améliore chez les patients sous E/C/F/TAF (p<0.001), de même que le T-score. Les paramètres rénaux s’améliorent sous E/F/C/TAF (protéinurie, Fn rénale).
On en conclut donc que le TAF est mieux toléré que le TDF en terme de paramètres osseux et rénaux ; cette amélioration paraît particulièrement nette chez les patients qui étaient antérieurement sous régime Atazanavir/TDF. NDR : la « supériorité » du E/C/F/TAF est liée au moindre nombre d’arrêt dans ce bras puisqu’il n’y pas plus d’échec dans un bras que dans l’autre, ce qui n’est pas étonnant dans un essai sans insu où l’on proposait au patient la poursuite de son « vieux » traitement ou le passage à un monocomprimé « moderne » :  tant le médecin que le patient peut avoir été déçu d’être randomisé dans le groupe « vieux traitement » et ainsi plus facilement arrêter en cours de route.

Etude GS-US- 292-0112 : passage au TAF chez des patients ayant une altération modérée de la fonction rénale / Subjects with renal impairment switching from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide have improved renal and bone safety through 48 weeks
S. Gupta, USA

Il s’agit d’une étude de phase 3 encore en cours, proposant un passage au TAF à des patients ayant une altération modérée de la fonction rénale (30-69 ml/mn), sous traitement antirétroviral, que leur régime de traitement contienne ou non du TDF. Le critère principal d’évaluation est la fonction rénale 96 semaines après le changement : 242 patients ont été inclus dans l’analyse. Avant traitement, 2/3 recevaient du TDF et 22% de l’ABC, 44% des patients avaient une IP en 3ème agent.
A S48, pas d’effet sur le foncton rénale, amélioration de la protéinurie chez les patients auparavant sous TDF, particulièrement vrai pour la protéinurie tubulaire. Les lipides augmentent chez les patients antérieurement sous TDF ce qui est compatible avec le fait que l’on sait que le TFV circulant a un effet hypolipémiant, qui disparaît donc avec l’introduction du TAF puisqu’il n’y a plus de circulation sanguine de ténofovir…

Tolérance et efficacité de la doravirine versus efavirenz en association avec TDF/FTC / Efficacy and safety of doravirine 100mg QD vs efavirenz 600mg QD with TDF/FTC in ART-naive HIV-infected patients: week 24 results
J. Gatell, Espagne

L’étude 007 concerne les patients naïfs d’ARV, ayant plus de 100 CD4/mm3 et une CV > 1 000 cop/mL ; la phase initiale de l’étude comportait des doses variée de doravirine, et c’est la dose de 100 mg qui a finalement été sélectionnée pour la suite de l’étude. Le bras comparateur est l’efavirenz ; 217 patients ont été randomisés 1 :1 (essentiellement des hommes…) entre doravirine + TFF/FTC et atripla®.
La réponse virologique à S24  est très bonne dans les deux bras (88%, identiques dans les deux bras) et l’augmentation des CD4 est également identique (environ 150/mm3 à S24 dans chaque bras). Il n’y a pas de différence entre les deux bras pour les charges virales > 100 000 cop/mL, mais pour ce sous groupe l’évaluation à S24 est trop précoce, avec seulement 62% des patients ayant une CV<40 cop/mL).
Il y a plus d’arrêt de traitement, essentiellement liés à des effets neurologiques, dans le bras EFV. En dehors des effets neurologiques liés à l’EFV, il n’y a pas de différence entre les deux bras en terme d’effets secondaires cliniques ou biologiques.
On peut donc dire que l’efficacité de la doravirine à S24 n’est pas inférieure à celle de l’EFV quand elle est associée à deux autres analogues nucléosidiques, moyennant des effets secondaires moins importants.

Utilisation du raltegravir en PTME / Raltegravir for prevention of mother-to-child transmission of HIV
F. Kakkar, Canada

Dans la cohorte canadienne de 3 200 femmes enceintes, le risque de transmission est de 0 ;1% pour les femmes ayant reçu plus de 4 semaines de traitement, de 3,1% chez celles qui ont une CV détectable à la naissance, de 4.3% chez celles qui ont reçu moins de 4 semaines de traitement et de 15% chez celles qui n’ont eu aucune prise en charge.
Les données actuelles sur le raltegravir permettent de penser qu’il peut être efficace, mais les données de sécurité pendant la grossesse sont encore limitées (orteil surnuméraire chez les lapins exposés à trois fois la dose humaine).
Il s’agit ici d’une petite étude cas-témoin rétrospective, portant sur 18 femmes ayant reçu du raltegravir, appariées à des femmes ayant reçu des traitements à base de lopinavir ou atazanavir.
Il n’y a pas eu de transmission dans le groupe des femmes traitées par raltegravir, même si le traitement a été débuté tardivement pour certaines. Les dosages de raltegravir sont négatifs chez les nouveaux-nés au delà de la 30ème heure de vie. La tolérance peut être considérée comme bonne (NDR : mais le effectifs sont vraiment trop faibles pour conclure quoi que ce soit…).
Par ailleurs, il faut mentionner qu’une spécialité de raltegravir sous forme de granules (en évaluation dans l’étude IMPACT P1110) va bientôt être disponible et pourra être utilisée chez les nouveaux-nés (utilisée chez deux enfants dans cette étude), stratégie intéressante chez les femmes enceintes porteuses de virus multirésistants.

BMS-955176 : Inhibiteur de maturation de 2nde génération, données d'efficacité et de tolérance en combinaison avec l’atazanavir / Second-generation HIV-1 maturation inhibitor BMS-955176: antiviral activity and safety with atazanavir +/- ritonavir
C. Hwang, USA

Le composant étudié agit très tardivement dans le cycle viral, en se fixant entre la protéine P24 et le composant sp1, empêchant la phase finale de la maturation virale (il agit donc encore plus en aval dans le cycle viral que les antiprotéases). Les études préliminaires in vitro montrent que l’ATV et le BMS176 ont un effet additif ; 28 Patients VIH+ (uniquement sérotype B), avec une CV ≥ 5000 cop/mL, CD4+ ≥ 200/mm3 ont été randomisés en 4 groupes de traitement (2:2:2:1), tous en monodoses journalières : BMS-955176 40mg+ATV 400mg; BMS-955176 40mg+ATV 300mg+RTV 100mg; BMS-955176 80mg+ATV 400mg; et un traitement standard de TDF/FTC/ATV/r. Le traitement était d’une durée de 28 jours.
La diminution de charge virale à J28 est de -2.2 log (identique dans les bras BMS176 et bras classique). L’association faible dose de BMS176 et ATV non boosté donne les moins bons résultats (-1.86 log vs > -2.2 log dans les trois autres bras). Les effets secondaires biologiques sont essentiellement liés à la bilirubine, dans les bras comportant de l’ATV boosté.
Une étude phase IIb a débuté en juillet 2015 avec un objectif d’épargne de NUC et de booster, chez les patients non-naïfs de traitement.
(NDR : le nouveau composant paraît donc une ressource antivirale supplémentaire intéressante. On comprend que BMS veuille le tester en combinaison avec l’atazanavir, mais il n’est pas certain que ce soit la stratégie la plus appropriée…à suivre).

Session : amélioration de l'implémentation des programmes de prévention de la transmission mère-enfant/ Communications orales originales

Garder les couples mères/enfants dans le soin, le projet « Mother to Mother » / Retaining mother-baby-pairs in care and treatment: the mothers2mothers Mentor Mother Model
K. Schmitz, Afrique du Sud

Le projet M2M est un programme de formation de pairs destiné à améliorer le suivi mère/enfant : des femmes ayant récemment fait l’expérience de la PTME sont formées pour soutenir d’autres femmes, dans 6 pays d’Afrique subsaharienne.
L’évaluation a porté sur 31 sites en Ouganda sur lesquels est déployé le programme, et les résultats de 2 200 couples mère-enfant ont été étudiés, et comparés à des couples mère/enfants de 31 autres sites où le programme n’est pas implanté. On note de meilleures performances sur les sites bénéficiant du programme pour beaucoup des indicateurs mesurés : aptitude à dévoiler sa séropositivité, perdues de vue à 12 mois (-27%), réalisation des PCR à 6 et des sérologies à 18 mois (+42%)…
A la base il s’agit d’un programme assez simple, qui ne nécessite pas un investissement très important, et le modèle pourrait être déployé à une échelle plus large.

Powerpoint de la présentation

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Efficacité d’une incitation financière conditionnelle pour améliorer le suivi dans le cadre de la PTME, un essai randomisé / Effectiveness of conditional cash transfers to increase retention in care and adherence to PMTCT services: a randomized controlled trial
M. Yotebieng, RDC

La RDC a fait des efforts considérables au cours des deux dernières années pour améliorer son programme PTME, dont les résultats étaient jusqu’à une période assez récente assez catastrophiques… il y a notamment un grand nombre de perdues de vues tout au long de chacune des étapes du programme de prise en charge, de la mise sous traitement de la mère à la dernière évaluation biologique du bébé à 18 mois.
Commet améliorer cette situation ? Chaque femme recevait 5$ à la première visite, puis 1$ supplémentaire à chaque visite supplémentaire de façon cumulative pour chaque visite (au maximum, une femme ne ratant aucune visite pouvait recevoir environ 50 $. En cas de manque d’une visite, l’intéressement revient à 5$, on perd donc tout le bénéfice du cumul antérieur, ce qui peut améliorer le suivi long terme. ; 433 femmes suivies dans des centres de santé de Kinshasa ont été randomisées, incitation financière versus absence d’intervention. Résultat : le nombre de visite manquées est nettement amélioré par l’incitation financière, avec une amélioration de 30%, augmentation de 32% des suivis complets, et une réduction globale des perdues de vue de 47%.
NDR : Lors de la discussion la question a été posée de savoir si ce type de randomisation n’avait pas posé de problème organisationnel ; l’orateur a répondu qu’il n’y avait eu aucun souci, mais n’a pas vraiment expliqué comment l’étude était présentée à ces femmes : on peut imaginer la frustration de celle qui étaient randomisées dans le bras « rien du tout », et on a du mal à imaginer qu’il n’y ait eu « aucun » souci.

Powerpoint de la présentation

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Maintien dans le système de soins des femmes enceintes après l’adoption de l’option B+ en Haïti / Attrition from antiretroviral treatment services among pregnant and non-pregnant patients following adoption of Option B+ in Haiti
J.W. Domercant

L’option B+ a été adoptée en Haïti en 2012, mais deux ans après le début du programme, aucune donnée de maintien dans le programme n’était vraiment disponible…
Une étude rétrospective a été menée sur 17 084 patientes suivies entre octobre 2012 et août 2014, dans 73 structures utilisant le logiciel de suivi iSanté.
La sortie du système de soins a été définie comme l’absence de visite 90 jours après le dernier rendez-vous prévu pour une délivrance de médicament, ou l’enregistrement d’un décès ou d’un arrêt de suivi dans la structure. A deux ans, le taux de sortie est de 70% !! Quels sont les facteurs de risque d’être perdues de vue (comparé aux femmes mises sous traitement alors qu’elle ne sont pas enceintes) ? : le fait d’être à un stade précoce de maladie (OMS II-II versus OMS III-IV), d’être plus jeune, de ne pas habiter dans la commune où est le centre de suivi (cf. présentation pour la liste exhaustive).
Par ailleurs, 5 904 dossiers pouvaient être retrouvés dans le système de santé national et ainsi savoir si les femmes avaient changé de centre : malheureusement, seulement 418 correspondent à des transferts vers d’autres centres… La plupart des sorties du système se font avant la naissance (50%), ou dans le premier mois suivant l’accouchement (25%).
NDR : ces données sont assez inquiétantes et viennent conforter d’autres données similaires présentées pendant la conférence pour d’autres pays. L’accompagnement de l’option B+ va être particulièrement difficile à mettre en place dans les pays dont les structures sanitaires sont fragiles, et il est important qu’au niveau de chaque structure, il y ait une réflexion sur la façon d’accompagner ces femmes.

Powerpoint de la présentation

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Evaluation de la mise en place de l’option B+ dans deux provinces à haute prévalence du Cameroun en 2013-14 – phase pilote/ Evaluation of early experience implementing Option B+ in the northwest and southwest regions of Cameroon 2013-2014
P.M. Tih

Le Cameroun a adopté l’option B+ en 2013 et une évaluation pilote a été initiée par les CDC et le PEPFAR.
D’octobre 2013 à mars 2015, les femmes enceintes de 22 sites de régions de haute prévalence qui n’étaient pas antérieurement sous traitement ont bénéficié de l’option B+. Les traitements étaient initiés par des infirmières formées, et des pairs éducateurs soutenaient le programme.
669 femmes correspondaient aux critères d’inclusion et 99% ont accepté le principe du traitement définitif. 8 enfants sont décédés, 3 ont été perdus de vue, 430 ont bénéficié d’une PCR à 6-8 semaines et 13 (3%) étaient positifs. Les 25 femmes qui ont refusé le traitement l’on fait pour des raisons religieuses, 109 femmes sur 669 ont été perdues de vue, dont 51% ne sont pas revenues après le premier traitement, et 49% ne sont pas revenues après l’accouchement.
Globalement les taux de rétention à 1 an sont de l’ordre de 70 – 80 %, (NDR : ce qui est plutôt meilleur que ce qui avait été présenté au cours de cette conférence jusqu’à maintenant).
Le succès du programme repose sur une formation solide des soignants, une bonne chaine d’approvisionnement, un traitement réalisé sur place sans avoir besoin de référencer à un autre site.
Du fait des bons résultats, le programme a été élargi à 480 sites à travers tout le Cameroun.

Améliorer les consultations prénatales précoces à travers l’engagement de la communauté et le dialogue : projet ACCLAIM / Improving early ANC attendance through community engagement and dialogue: project ACCLAIM in three African countries
M.P. Kieffer, USA

Les pays concernés sont le Swaziland, l’Ouganda et le Zimbabwe et le projet intervient à trois niveaux : empowerment des leaders communautaires (ceux-ci sont choisis par la communauté dans les 45 sites d’interventions et bénéficient d’une formation de 5 jours), organisation de discussions communautaires par les leaders formés et entretiens individuels avec les femmes enceintes au sein de la communauté. Avant le début de l’étude, le niveau d’information des femmes a été mesuré, ainsi que l’âge moyen de la grossesse lors de la première visite à la clinique anténatale (entre 20 et 24 semaines en fonction de pays et des sites). L’évaluation finale de l’efficacité du programme sera effectuée sur le taux de réalisation de la visite de diagnostic de l’enfant à 6-8 semaines, mais cette partie n’est pas encore terminée, et l’étude présentée ce jour concerne uniquement la réalisation des visites anténatales.
Le taux de réalisation de la première visite avant la 12ème semaine de grossesse a augmenté de façon significative, quel que soit le pays mais surtout au Zimbabwe où il passe de 3 à 13%. Dans les sites comparateurs ne bénéficiant pas du programme ACCLAIM, les chiffres ne bougent pas (mais ils sont un peu plus élevés à la baseline).
L’avantage de programmes de ce type est de réaliser de l’information et de la sensibilisation par les pairs en amont des premières consultations dans les cliniques anténatales, et de pouvoir potentiellement être utilisés de façon ciblé en fonction des problématiques de santé publiques rencontrées : on sort de programmes purement verticaux dédiés au VIH pour aller vers des programme de « santé globale ».

Powerpoint de la présentation


lundi 20 juillet 2015

Session plénière - Lundi matin

Réponse à l’épidémie de VIH : défis et opportunités / HIV Response in 2015: Opportunities and Challenges
D. Birx, The U.S. President's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR), United States

L’ambassadrice du PEPFAR a souligné que même si des pays ont fait d’importants progrès en terme de diminution du nombre de décès, certains pays comme le Mozambique, le Nigeria ou le Cameroun sont toujours sur une pente d’augmentation des décès. L’Ouganda, qui avait une excellente réponse à l’épidémie dans les années 2000, se retrouve aujourd’hui avec une croissance importance de l’incidence du VIH…
L’une des raisons de cette augmentation d’incidence est une modification importante de la pyramide des âges en Afrique au cours des 30 dernières années, avec une surreprésentation en 2015 des 15-25 ans.
Il est de ce fait particulièrement important de disposer de données très précises en provenance des sites. L’exemple de l’Ouganda est assez exemplaire en terme de collaboration entre le PEPFAR et l’état Ougandais, afin d’essayer de répondre à cette réascencion de la prévalence du VIH. A budget constant le nombre de personnes sous traitement a pu être doublé en trois ans, tout en mettant l’accent sur les femmes enceintes, avec 10 000 femmes en option B+ en 2010 et près de 100 000 en 2014. On retrouve la même ascension importante concernant le programme de circoncision volontaire.
Un autre exemple est celui d’Haïti, traditionnellement sous dotée en terme d’aide, et où initialement les provinces où la prévalence était la plus élevée étaient les moins dotées en services de santé. La politique des trois dernières années a permis d’inverser la tendance et de mettre les moyens auprès des provinces les plus touchées. Au Kenya comme en Côte d’Ivoire, 80% des patients sous traitements sont suivis dans 22% des sites et il apparaît nécessaire de répondre de façon très pointue aux données locales de prévalence, à la fois pou faciliter le suivi des patients mais également pour répartir les ressources de façon adaptée à la prévalence, à une échelle de quelques kilomètres.
Le PEPFAR a également essayé de s’intéresser aux populations les plus vulnérables (femmes et orphelins) et aux populations clés (travailleurs du sexe, HSH), en se focalisant notamment sur des programmes d’éducation à destination des soignants.
L’oratrice a insisté sur le fait qu’il ne fallait pas attendre la version papier des nouvelles recommandations de l’OMS pour aller vers le traitement universel de l’infection par le VIH.

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Du soin à la guérison / From Care to Cure
N. Chomont, University of Montreal, Canada

Nicolas Chomont a commencé son intervention par l‘énumération des raisons pour lesquelles une guérison définitive du VIH était indispensable : inconnus concernant la tolérance à long terme des traitement antiviraux actuels pour les patients, impact sur la qualité de vie… et coût très élevé pour la société en terme de perte de productivité, de perte de qualité de vie (le coût des soins n’entre que dans 20% du coût total dans le modèle canadien présenté).
L’un des obstacles à la découverte de ce traitement définitif reste le réservoir cellulaire du VIH ; les CD4 mémoires sont une population assez diversifiée, où certaines cellules sont particulièrement impliquées dans le réservoir du VIH. Jusqu’à une période récente, cette population était vue comme un « tout », les moyens disponibles aujourd’hui permettent d’envisager de mieux cibler la recherche sur des sous-populations spécifiques.
Les barrières à la guérison du VIH restent malgré tout nombreuses. Deux types de concepts de guérisons sont envisageables : élimination définitive de tous les VIH de l’organisme ou, plus raisonnablement avec les outils d’aujourd’hui, contrôle immunologique via une « guérison fonctionnelle ». La taille du réservoir initial de VIH s’établissant dans l’organisme de l’individu infecté est l’élément critique qui obère notre capacité à obtenir une guérison, avec une diminution très rapide de la taille du réservoir quand le traitement est débuté précocement au moment de la primo-infection (données des cohortes Visconti et SPARTAC).
Mais les traitements en primo-infections restent l’exception, et il faut donc trouver des moyens de dépléter le réservoir ; des essais avec l’auranofine chez le singe montrent une efficacité transitoire, mais le concept est là…
La stratégie « Shock and kill » consiste à essayer de stimuler la production virale pour « réverser » la latence virale. Différentes molécules ont été essayées, avec un succès modéré, mais la combinaison de plusieurs molécules ciblant différents mécanismes de latence donne de meilleurs résultats (une sorte de « trithérapie immunologique »). Des molécules comme le vorinostat arrivent à stimuler le réservoir avec production de virus à partir des cellules mémoires et stimulation associée des CD8, mais ne permet malheureusement pas, aujourd’hui d’en réduire la taille. Une autre stratégie (qui peut être associée) est d’essayer également de faire disparaître les cellules productrices. Les checkpoints immunitaires (PD-1, LAG-3, TIGIT, CTLA-4), qui inhibent l’activation des cellules qui nous intéressent, peuvent être ciblés afin de diminuer le contrôle immunitaire et stimuler la production des cellules mémoire.
En conclusion, Nicolas Chomont a insisté sur la meilleure arme immédiate pour réduire la taille du réservoir était le traitement le plus précoce possible lors de la primo-infection et que le reste relevait encore de la recherche fondamentale…

Diapositives PPTx de la présentation de Nicolas Chomont

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Comorbidités chez les enfants et adolescents / Co-morbidities in Children and Adolescents
T. Puthanakit, Faculty of Medicine, Chulalongkorn University, Thailand

Près de 3,5 millions d’enfants est d’adolescents vivent avec le VIH aujourd’hui, et le traitement antirétroviral a été une vraie révolution dans cette population également. Mais les comorbidités restent importantes, liées au VIH chez des enfants traités parfois tardivement et au traitement lié à une exposition précoce et prolongée pour d’autres. Il apparaitra tout au long de la présentation que distinguer les deux est souvent assez difficile, fautes d’études adéquates.

Les comorbidités de l’enfant sont différentes de celles de l’adulte.


Enfants/ado

Adultes

Protéinurie persistente
Dysfonction tubulaire

Maladie chronique du rein
Insuffisance rénale terminale

Dyslipidémie
HTA, Insulinorésistance

Maladies cardiovasculaires

Diminution du pic de masse osseuse
DMO basse

Fractures

Retard de croissance
Altération du développement cognitif

Beaucoup des complications d’organes peuvent être maitrisées par le traitement précoce des enfants (atteinte rénale, atteinte cardiaque), de même que les retards pondéraux ou les retards de puberté. Le développement neurocognitif peut être altéré par le VIH, avec là aussi un fort impact bénéfique des traitements : dans la cohorte PACS américaine, le score cognitif n’est altéré que chez les enfants arrivés au stade C du CDC ; en Thaïlande, le score neurocognitif des enfants VIH+ à 9 ans est moins bon que celui de la population non-VIH du même âge, chez des enfants souvent traités tardivement.
Le pic de masse osseuse est normalement atteint à 22 ans environ, et celui-ci est moins important pour les enfants infectés par le VIH, des études sont en cours concernant l’apport du calcium et de la vitamine D.
Le risque cardiovasculaire semble être très lié à la dyslipidémie, mais on manque de données concernant les objectifs en terme de LDL-C d’une part et d’études sur l’utilisation des statines dans la population pédiatrique d’autre part.
Les recommandations de traitement pédiatriques actuelles conseillent l’utilisation du lopinavir/r + 2NRTI avant trois ans et de régimes basés sur l’efavirenz après trois ans. Des essais sont en cours avec les anti-intégrases,  avec le nouveau dérivé du tenofovir (TAF)... On voit ainsi que les recommandations pédiatriques ont peu évolué au cours des dernières années, alors que les recommandations adultes se sont beaucoup modernisées, avec notamment l’apparition des inhibiteurs d’intégrase en première ligne. Reste que les formulations pédiatriques restent à la traine, et que malgré le nombre très important d’enfants infectés, la recherche thérapeutique dans le domaine pédiatrique reste assez limitée.
Enfin, nous manquons d’algorithmes de prise en charge et de surveillance chez les enfants, avec de grandes difficultés concernant les meilleures façons de suivre l’ensemble de ces comorbidités.

Diapositives PPTx de la présentation de T. Puthanakit

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Traitement comme prévention (TasP) versus autres stratégies préventives / Treatment as Prevention versus other Biomedical Prevention: Contrasting Implementation Challenges
F. Venter, University of Witswatersrand, South Africa

Dans une présentation très provocante, François Venter est revenu sur les outils dont nous disposons en terme de prévention, mais a surtout tenté pendant son intervention de distinguer l’utilisation « politique » des données de l’utilisation scientifiques de celles-ci.
Les investissements dans le domaine de la prévention ont augmenté de façon importante au cours des 10 dernières années, mais le TasP reste un des gold-standard de la réduction du risque de transmission, avec les données observationnelles de San Francisco (Das M,, et al. Decreases in Community Viral Load Are Accompanied by Reductions in New HIV Infections in San Francisco.  PLoS ONE 2010), de Colombie Britannique et les données du Kwazulu Natal publiée par Tanzer et al. dans Science en 2013.
Les essais START et TEMPRANO ont montré récemment que le fait de débuter tôt était en plus d’un bénéfice en terme individuel, indépendamment de la question de la réduction de la transmission (ce que n’avait pas parfaitement démontré l’essai HPTN052, premier à démontrer de façon indiscutable la chute de la diminution du risque de transmission dans un essai randomisé).
Donc la question du TasP est réglée : cela est bien pour le patient infecté et bien en terme de diminution de la transmission… mais peut-on aller plus loin en terme de réduction de la transmission ?
Malgré l’existence du préservatif, la PrEP pourrait avoir une place dans les populations à haute incidence où celui-ci ne paraît pas suffisant. La circoncision est en pleine expansion, mais cela est-il suffisant, et surtout, cela est-il intéressant dans le contexte du TasP ?
La difficulté du TasP est que les cascades de soins montrent clairement que seulement un nombre réduit de personnes séropositives a une charge virale inférieure au seuil de transmission (70% en Suisse et en Australie, 50% en France et au Rwanda et 30% aux USA…) donc dans le contexte actuel, bien sûr le TasP fonctionne, sous réserve que les patients soient dépistés, traités et qu’ils restent dans le système de soins. Enfin, le système de traitement peut être considéré comme fragile (80% des traitements anti-VIH sont fabriqués en Inde, quid de ce qu’il adviendrait si celle-ci ne pouvait plus brutalement, exporter ces traitements ?).
Enfin, qu’en est-il des programmes s’attaquant aux questions comportementales ? Les programmes de prévention dans le domaine comportemental sont entachés d’une certaine forme d’obsession autour des comportements sexuels dans les pays du Sud, mais il n’y a pas vraiment d’évidence dans le domaine, notamment concernant les « suggar daddies » (rapports sexuels entre hommes vieux et femmes jeunes moyennant des bénéfices financiers et sociaux) qui ont récemment été la cible d’une campagne coûteuse en Afrique du Sud, alors qu’il n’y a pas d’étude épidémiologique sérieuse montrant qu’il s’agit d’un problème de santé publique. A l’inverse, des études montrent que qu’avoir une scolarité prolongée a un impact très favorable sur le risque d’acquisition du VIH.`
S’intéresser à la pauvreté et au contexte social est probablement bien plus important en terme d’impact que des niveaux de CD4 en terme d’introduction de traitement
(ce que l’OMS semble avoir compris cette année !), et remettre le patient au centre de la prise en charge, faciliter le retour dans le soin des personnes qui en sont sorties sont des facteurs essentiels. Dans le centre de prise en charge des prostituées donc s’occupe l’orateur, il n’y aucune perdues  de vue… « les gens sont si gentils ici, on s’occupe de nous comme si on était blanches » explique une des intéressées…

Diapositives PPTx de la présentation de François Venter

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Une session entièrement consacrée à l'étude "START"

Etude START / The START study: design, conduct and main results
J. Lundgren, University of Copenhagen, Denmark

Une session spéciale a été consacrée aux résultats de l’essai START : cet essai partait du principe qu’il n’était pas démontré jusqu’à aujourd’hui qu’un traitement précoce permettait de réduire la morbi-mortalité liée au VIH.  Un peu moins de 5 000 patients âgés de plus de 18 ans, sans traitement ARV ni événement SIDA préalable et ayant des CD4 > 500/mm3 ont été randomisés, soit dans le bras traitement immédiat soit dans le bras traitement différé jusqu’à 350 CD4/mm3 ou l’apparition d’un évènement Sida ; l’étude a été menée sur les 5 continents. Les patients ont été recrutés pour  33% en Europe, 21% en Afrique, 25% en Amérique du sud, 11% en Amérique du Nord… Le critère d’évaluation principal était composite : apparition d’un événement SIDA, d’un évènement non-SIDA sévère ou décès.
Il y avait 27% de femmes, 55% des participants étaient des MSM. Le diagnostic d’infection par le VIH était porté depuis en moyenne depuis 1 an, 32% de la population recrutée fumait. En terme de données à l’entrée dans l’étude, 10% des patients avaient une charge virale > 100 000 copies à la randomisation. Le comité indépendant de surveillance de l’étude a recommandé un arrêt de l’étude START en mai 2015.
Le suivi au cours de l’intégralité de l’étude a concerné 14 060 personnes/année, seulement 4.5% des patients n’avaient pas été vus dans les 10 derniers mois au moment de la clôture, ce qui atteste d’un faible taux de perdus de vue.
Dans le bras différé, le temps médian de mise sous traitement par rapport à l’inclusion est de trois ans (1.6-4.8 ans). Le timing de mise sous traitement dans le bras différé est de 408 CD4/mm3. Dans le régime différé, il y a plus de raltegravir et moins d’EFV lors de l’introduction des traitement (évolution des pratiques au fil des années).
A 48 semaines, 2.5 (traitement immédiat) versus 5.5% (traitement différé) des patients ont atteint le critère principal composite de l’étude. Concernant les évènements SIDA, 14 évènements ont été recensés dans le groupe immédiat versus 50 dans le groupe différé. Les trois affections les plus représentées sont la tuberculose, les lymphome et le sarcome de Kaposi (20/10/11 patients dans le groupe traitement différé). La différence est moins importante pour les évènements non-Sida sévères mais reste significative (29 versus 47 évènements, p=0.04, essentiellement cancer non sida et maladie cardiovasculaire, essentiellement chez les patients d’Europe, USA, Australie et Israël  qui représentent 80% de ces évènements). A 60 mois de la randomisation, la différence de CD4 entre les deux bras était en moyenne de 200/mm3.
Le risque relatif est de 0.28 (diminution de 78% du risque de voir survenir un évènement en cas de traitement immédiat) pour les évènements SIDA et 0.61 pour les évènements non-SIDA. La différence de mortalité (12 vs 21 décès, dont 4 liés au Sida dans le groupe différé versus 1 dans le groupe immédiat) n’est pas significative, mais l’étude n’avait pas été programmée pour observer une différence de mortalité. Le risque relatif en terme de cancer et de 0.36 (14 versus 39 patients), les sarcomes de Kaposi et lymphomes arrivant largement en tête. L’effet bénéfique du traitement précoce se retrouve quel que soit l’âge (moins ou plus de 35 ans), la race (blanc versus noir versus autre), la région de traitement, le sexe, le fait d’être fumeur ou non, d’avoir un score de risque cardiovasculaire haut ou bas à l’inclusion. Curieusement, le caractère immédiat ou différé du traitement n’influe pas le taux d’hospitalisation non programmée ou d’évenements de grade 4.  Seules les infections bactériennes apparaissent comme une cause de morbidité significativement différente dans les évenemets de grade 4 entre traitement différé et immédiat.
L’un des enseignement essentiel de START est que si l’on exclut la tuberculose, la morbi-mortalité est essentiellement liée au cancer sida ou non-sida, que ceux-ci surviennent tôt en matière de déficit immunitaire et que cela n’est pas « capté » par le nombre de CD4. Il y a donc une part de déficit immunitaire au-delà de 500 CD4, et cette part est bien améliorée par la mise sous traitement antirétroviral précoce.

Cette étude a été publiée dans le New England Journal of Medicine le jour de sa présentation au congrès (pdf disponible ici).

Session « TasP, allez-y ! » / Communications orales originales

Résulats définitifs de l’essai HPTN052 / Final results of the HPTN 052 randomized controlled trial: antiretroviral therapy prevents HIV transmission
M. Cohen, USA

Pour mémoire, l’essai HPTN052 randomisait traitement précoce versus traitement retardé chez des couples sérodifférents, avec comme critère principal la transmission de la souche de VIH du partenaire séropositif au partenaire séronégatif; l’étude avait été arrêtée assez précocement du fait de la réduction de risque de 96% observable dès les premières semaines de traitement. Tous les participants se sont alors vu proposé la mise sous traitement, et l’étude s’est poursuivie jusqu’en mai 2015 afin de disposer de données long terme.
En 2015, 87% des participants index sont toujours suivis (les partenaires sont parfois perdus de vue du fait… de changement de partenariat…) ; 98% des participants du bras « traitement retardé » ont été mis sous traitement avant la fin de l’étude, 2% des patients déclinant l’offre de traitement. Entre 2011 et 2015 (donc après la période d’analyse initiale qui avait montré 1 versus 36 infections), on retrouve 7 transmissions liées dans le groupe traitement retardé contre 2 dans le groupe traitement précoce. Le nombre de transmissions non liées est le même dans les deux groupes. Parmi les transmissions liées, il n’y en a aucune quand la charge virale reste durablement indétectable : tous les cas de transmission surviennent soit dans les toutes premières semaines suivant la mise sous traitement du partenaire infecté, soit lors de la survenue d’échecs thérapeutiques.
L’analyse long terme de l’étude HPTN052 permet donc de conclure que la suppression virale est extrêmement efficace, sans transmission en cas de contrôle viral persistant.

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Caractérisation de l’infection du partenaire dans l’essai HPTN052 / Treatment as prevention: characterization of partner infections in the HIV Prevention Trials Network 052 trial
S.H. Eshleman, USA

Dans l’essai HPTN052, 46 infections sont liées au virus du partenaire, 26 sont non liées et 6 pour lesquelles cela n’a pu être tranché. Il n’y a aucune résistance chez les personnes contaminées alors que le partenaire était déjà sous traitement. Trois patients ont été diagnostiqués VIH + alors que le partenaire avait une charge virale indétectable (dans les 80 jours maximum après la mise sous traitement), sans que l’on puisse initialement affirmer le moment exact de la transmission. Des analyses complémentaires (BEAST MRCA, Poisson Fitter et Sérologie/Fiebig) ont montré que ces trois infections avaient eu lieu avant que la charge virale du partenaire infecté ne soit indétectable soit un peu avant la mise sous traitement, soit dans les 15 jours suivant celle-ci.
Cela confirme donc que les patients qui ont une charge virale durablement indétectable ne transmettent pas le VIH…

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Cascade de prise en charge dans le township d’Orange Farm / Level of viral suppression and cascade of HIV care in a South African semi-urban setting in 2012 (ANRS-12126 -12285)
B. Auvert, France

L’objectif de l’étude était de mesurer le pourcentage de personnes ayant une charge virale indétectable au sein de la population générale adulte, plusieurs années après l’initiation d’un programme d’accès au traitement ARV (2005) dans le township d’Orange Farm en Afrique du Sud, qui accueille 110 000 personnes, à 45 km de Johannesburg.
Un échantillonnage de la population a été effectué et ont été mesurés la prévalence du VIH, la présence d’un traitement antiviral, mesuré sur papier buvard (DBS) et la charge virale.
La prévalence du VIH était de 17% chez les femmes et 30% chez les femmes ; 21% des hommes et 30% des femmes VIH+ avaient au moins un antiviral détectable sur DBS ; chez ceux ayant des antirétroviraux, le taux de suppression virale (<400 cop/mL) est élevé à 92%. Par contre la suppression virale n’est que 17% chez les hommes et 8% chez les femmes VIH+ dans leur ensemble. De plus, dans les classes d’âge sexuellement actives, elle est encore deux fois plus faible !
Globalement, 23.7% de tous les séropositifs ont une charge virale contrôlée, très loin des objectifs 2020 de l’ONUSIDA.
L’une des explications de ces mauvais résultats est entre autre que le programme de traitement d’Afrique du Sud ne propose pas de thérapeutique universelle, mais uniquement lorsque le taux de CD4 baissent. Par ailleurs, beaucoup de patients sont traités à des stades très tardifs, et il y a d’importants délais de prise en charge et de mise sous traitement chez les patients ayant atteints les critères d’introduction thérapeutique.

Lire le communiqué de presse de l’ANRS sur cette étude ICI.

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Une stratégie « tester et traiter » impacte-t-elle l’adhésion au traitement en Afrique du Sud rurale ? / Does a universal test and treat strategy impact ART adherence in rural South Africa ? ANRS 12249 TasP cluster-randomized trial
C. Iwuji, Afrique du Sud

La question de l’observance est réellement centrale si l’on souhaite envisager des stratégies « tester et traiter » qui sous-entendent une mise sous traitement précoce et un traitement prolongé chez des personnes n’ayant jamais présenté de symptômes.
Cette étude se niche dans une autre étude de l’ANRS évaluant un programme « test and treat » à domicile dans le Kwazulu-Natal. La randomisation permet de comparer les résultats de patients mis immédiatement sous traitement après le dépistage (dans les 15 jours) versus l’attente d’avoir atteint les critères de mise sous traitement pour l’Afrique du Sud (symptômes ou CD4<350/mm3).
Le critère principal d’évaluation dans cette sous-étude était l’observance >95%  à chaque visite pendant les 6 premiers mois suivant la mise sous traitement. Le critère secondaire était la charge virale indétectable (>400 versus <400 copies/mL à 6 mois).
383 patients ont débuté un traitement dans le cadre de l’étude, l’observance globale était de 88 et 83% en fonction de la méthode d’évaluation (échelle visuelle analogique ou compte de comprimés), et pas différente dans les deux groupes, y compris après ajustement sur le sexe et l’âge ; 83% des patients avaient une CV<400 cop/mL à 6 mois. Il y a une petite tendance non statistiquement significative pour une meilleure suppression virale quand le traitement est débuté plus tôt. Quand l’observance est moins bonne en échelle visuelle analogique, la charge virale a tendance a être moins bien contrôlée (logique !), même si cela ne se retrouve pas quand on utilise le compte de comprimés…

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Dépistage communautaire / Community-based HIV testing and linkage effectively delivers combination HIV prevention: results from a multisite randomized trial
R. Barnabas, USA

Il s’agit d’une étude avec plusieurs niveau de randomisation, permettant dévaluer différentes stratégies de dépistages et de prise en charge. Si le fait de réaliser les CD4 à domicile tout de suite après le test positif permet d’avoir 100% de CD4 chez les séro+ versus 80% chez ceux qui sont référés en centre de santé, il n’y a pas de différence en aval en terme de mise sous traitement ou de suppression virale. Le fait de mettre à disposition à domicile un conseiller communautaire permet d’améliorer le taux de mise sous traitement de 23% (par rapport au fait de simplement les référer au centre de santé), mais pas le nombre de patients ayant une charge virale indétectable.
Pour les patients testés séronégatifs, tant la visite de conseillers communautaires à domicile que l’envoi de SMS (à 1, 2 et 3 mois) permet de nettement améliorer l’engagement vers une circoncision.

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Session PTME/présentations orales originales

Programme B+ du Malawi et rétention dans le système de soin/  Post prevention of mother-to-child-transmission: 30-months outcomes in the Malawian “Option B+ programme”
A.D. Haas, Suisse

Avant sa mise en place à large échelle, l’option B+ soulevait beaucoup de questions quant à la capacité des femmes à rester sous traitement notamment après la fin de l’allaitement (et l’on a pas encore vraiment répondu à ces questions…). Au Malawi, la durée moyenne de l’allaitement est de 23 mois. L’étude a concerné toutes les femmes des 20 sites sélectionnés au Malawi du fait de la présence de dossiers électroniques, entre septembre 2011 et mars 2014.
Environ 15 000 femmes ont été inclues dans l’étude (environ 12 000 initiations de traitement pendant la grossesse et 3 000 pendant l’allaitement), et ont été comparées aux femmes ayant débuté un traitement en dehors de la grossesse. Près de 20% des femmes dans le groupe des femmes mises sous traitement pendant la grossesse ne sont jamais revenues au site de prise en charge après la délivrance de leur premier mois de traitement, et de l’ordre de 10% pour les femmes initiant le traitement au moment de l’allaitement et moins de 5% pour les femmes débutant le traitement hors grossesse. Le taux de perdues de vue augmente de façon considérable au cours des 6 premiers mois (chez celles qui ne sont pas perdues de vue dès le 1er jour !), puis se stabilise à peu près au cours de la période suivante et pour les deux dernières années.
L’étude répond donc en partie à la question posée : les femmes n’ont pas tendance à abandonner le traitement à la fin de la période d’allaitement… sous réserve qu’elles n’aient pas été perdues de vue au tout début du suivi !
Une des limitations importantes de l’étude est que l’on ne sait pas ce que deviennent les femmes « perdues de vues », et notamment si elles ne font pas tout simplement le choix d’un suivi dans un centre plus proche de chez elles (pour mémoire l’étude a été réalisée dans des centre de grosse taille disposant d’un enregistrement sophistiqué des données…).

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Inclure les hommes dans le programme de PTME du Malawi / Recruiting male partners for couple HIV counselling and testing in Malawi's Option B+ programme: a randomized controlled trial
N. Rosenberg, Malawi/USA

Comme démontré dans l’étude précédente, le taux de perdues de vue à la mise sous traitement chez les femmes du Malawi est très élevé, et se pose la question de la cause de ce non-retour dans les centres de prise en charge. L’une des explications possibles est celle du rôle « néfaste » des hommes et de la violence domestique, considérée comme particulièrement importante dans ce pays.
Cette étude monocentrique a recruté 200 femmes et randomisé « invitation simple à venir pour un conseil de couple » du partenaire versus « invitation et suivi en cas de non présentation au rendez-vous fixé à 7 jours » (téléphone +/- enquête par un travailleur communautaire en cas de non réponse). Le carton d’invitation ne mentionne pas qu’il s’agit d’une proposition de dépistage du VIH, mais simplement d’une proposition de « prise en charge familiale dans le cadre de la grossesse », et que sous réserve de la présentation de l’invitation, ils seront vus en consultation immédiatement. Les femmes étaient libres de dire ou de taire leur statut à leur partenaire en attendant la consultation de couple, et au retour la majorité des femmes avaient partagé leur statut avec leur partenaire.
L’âge moyen était de 27 ans. Dans le groupe Invitation seule, 52% des couples se sont présentés, contre 74% des couples en cas de suivi en cas de non présentation initiale.
Près de 25% des hommes se savaient séropositifs mais beaucoup n’en avait pas parlé à leur partenaire. Plus de 50% découvraient leur statuts VIH + à l’occasion de la consultation de couple, et beaucoup avaient des CD4< 350 et étaient en indication de traitement. Un peu plus d’un quart étaient séronégatifs, sans différence importante entre les deux groupes (invitation simple ou invitation renforcée).
3/180 femmes rapportent un impact social, sous la forme une fois d’un « blâme », et deux séparations sont à déplorés, mais pas de violences domestiques.

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Le Zimbabwe se rapproche de l’élimination virtuelle de la transmission mère/enfant du VIH suite à l’implementation de l’option B+ / Zimbabwe approaching virtual elimination of mother to child transmission of HIV following implementation of Option A
F.M. Cowan, Zimbabwe

Sur la base d’un échantillonnage, 9 087 couples mères enfants en 2012 et 10 646 en 2014 ont été recrutés pour analyser les taux de transmission mère-enfant. Les femmes éligibles devaient avoir plus de 16 ans et être mère d’un enfant vivant ou décédé, né dans les 9 à 18 mois précédents. Ont été mesuré la survie sans VIH et le taux de transmission.
Entre 2012 et 2014, le taux de survie sans Sida est passé de 90.9 à 93% et le taux de transmission de 8.8 à 6.7% mais les différences ne sont pas statistiquement significatives.
Une (petite) limite de l’étude est que beaucoup de femmes allaitaient encore au moment de l’étude (71% en 2012 et 78% en 2014, ce qui ne permet pas de calculer le taux de transmission définitif, mais on sait que les transmission tardives par allaitement sont assez rares). Le taux de mortalité infantile pourrait également être sous estimé.
Bien que le Zimbabwe soit resté longtemps avec l’option A, notamment pendant toute la période de l’étude, on voit que l’on arrive à une quasi-élimination de la transmission mère-enfant, ce qui montre que c’est plus la capacité à dépister et à maintenir dans le système de soins qui importe en matière de santé publique, plutôt que la stratégie thérapeutique adoptée.

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Intensification thérapeutique chez les femmes VIH+ enceintes se présentant tardivement / Antiretroviral intensification to prevent intrapartum HIV transmission in late comers
M. Lallemant, France/Thaïlande

L’essai PHPT-5 en Thaïlande comparait trois types de stratégies de traitement pendant la grossesse, mais a été arrêtée précocément du fait du changement des recommandations nationales en matière de PTME, avec l’introduction de la trithérapie pour toutes les femmes quel que soit le terme de la grossesse.
L’étude a été revue afin de répondre à la question du meilleur traitement à proposer en cas de présentation tardive. Elle a consisté à proposer un renforcement du traitement classique (trithérapie chez la mère, bithérapie plus prolongée chez l’enfant). Les données de ces femmes ont été comparées à des données « attendues » sans renforcement du traitement.
A la première analyse intermédiaire, il n’y avait aucune transmission, lors de la seconde analyse intermédiaire le comité de surveillance a conseillé l’arrêt de l’étude (il n’y avait toujours pas de transmission, mais suffisamment de femmes recrutées pour réaliser les analyses statistiques).
L’analyse statistique a été particulièrement difficile à saisir au cours de la présentation, mais en résumé la probabilité que le renforcement du traitement amène une diminution d’au moins 50% de la transmission est de 95%... et le taux de transmission potentiel passe de 2% à 0,4%.

En vrac...

Une rémission prolongée chez une jeune fille de 18 ans dont le traitement est arrêté depuis 12 ans, preuve supplémentaire de la possibilité de contrôle viral fonctionnel en cas de traitement précoce... lire le communiqué de l'ANRS ICI


Dimanche 19 juillet

En préambule à l'ouvertre de l'IAS 2015 dimache soir, l'OMS a organisé une session pour présenter ses nouvelles recommandations concernant l'utilisation de la biologie du VIH et pour communiquer sur ses futures recommandations thérapeutiques.

Lancement des nouvelles recommandations sur le dépistage du VIH / Launch of the WHO Consolidated HIV testing services guidelines : Overview of the guidelines
R. Baggaley, World Health Organization, Switzerland

L’OMS émet régulièrement des recommandations en terme de traitements et de stratégies de prise en charge. Force est de constater que la biologie du VIH est restée un peu en arrière, tant en terme de dépistage que de suivi des patients, et les recommandations présentées ce jour viennent essayer de combler ce retard.
Les nouvelles recommandations 2015 peuvent être téléchargées ici
Le dépistage est la clé essentielle si l’on veut arriver à l’objectif 90/90/90 de l’OMS : 90% des séropositifs dépistés, 90% des dépistés traités et 90% des personnes traitées avec une charge virale indétectable. On voit bien que la biologie est une clé essentielle pour le premier et le dernier des « 90 ».
Aujourd’hui, 49% des personnes infectées dans le monde ne connaissent pas leur séropositivité. Les femmes représentaient 70% des personnes testées en 2014 dans le monde, mais en dehors de l’Afrique, ce sont les hommes qui sont les plus affectés par le VIH - un exemple en Bolivie : seulement 50 000 hommes testés dans l’année avec 1345 positifs, contre 323 000 femmes testés et 691 positives !
L’un des enjeux est de sortir les tests de dépistage du VIH du strict cadre des services de santé. De très nombreux pays, y compris avec des prévalences très élevées, n’ont aucun dépistage communautaire de mis en place. L’une des premières recommandations de l’OMS en terme de dépistage est de permettre des tests communautaires dans les meilleures conditions possibles, et d’aller vers les auto-tests (cf. exposé suivant). Le second enjeu est de proposer des tests de qualité. Les études montrent que les faux+/faux- représentent 2 à 12% des diagnostics aujourd’hui, alors que seulement 17% des pays participant au recensement des bonnes pratiques de dépistage suivent clairement les recommandations de l’OMS en matière de qualité des tests … L’OMS souhaiterait également que l’on puisse se centrer sur les populations les plus à risque. Il faut également améliorer le dépistage communautaire, dont les études ont montré qu’il était très acceptable, permet des diagnostics plus précoce et d’atteindre des populations habituellement peu à même de consulter dans les centres de dépistage.

Les diapositives de la présentation sont disponibles ICI

Etat des lieux sur les autotests / Overview of the evidence and experience with HIV self-testing (HIVST) :
C. Johnson, World Health Organization, Switzerland

Parmi les enjeux de l’amélioration du dépistage, l’autotest pourrait être une clé de l’atteinte du 1er des objectifs 90/90/90. Un site spécifique a été créé par l’OMS (www.hivst.org) afin de favoriser la diffusion de l’information autour des autotests ; trois tests existent actuellement (dont l’autotest français AAZ qui sera en pharmacien en France à partir du 15 septembre). Les études montrent la très bonne acceptabilité de ce type de tests, notamment chez les adolescents et les jeunes. Les sensibilités et spécificités se situent entre 90 (la moins bonne pour le test salivaire) et 100% comparées à l’ELISA. Si l’acceptabilité a été montrée comme étant très bonne, il existe encore quelques interrogations sur l’entrée dans le soins des personnes se découvrant positives à la suite d’un autotest. Les études montrent que ce transfert vers le soin se fait particulièrement bien si le programme d’autotest est couplé à un programme de mise sous traitent très « pro-actif » comme le programme d’initiation de traitement à domicile du Malawi.
Plusieurs pays mettent en œuvre actuellement à large échelle le concept des auto-tests (Afrique du Sud, Malawi et Tanzanie), les 1ers résultats devraient être disponibles dans le courant de l’année 2016, mais il ne faut pas attendre avant de « passer à l’échelle » et faire de l’autotest un objet de routine.

Les diapositives de la présentation sont disponibles ICI

Trois pays sont venus témoigner des efforts réalisés en terme de dépistage. F. Mesquita (Brazilian Ministry of Health, Brazil) a rappelé que le Brésil est un pays « d’épidémie concentrée »  ayant fait d’importants efforts en terme de dépistage, mais avec une population à risque fréquentant peu les structures sanitaires. Jusqu’à une période récente, les sessions de formations des travailleurs communautaires consistaient à proposer une semaine complète de formation… mais cela est quasiment impossible à mettre en place à large échelle (impossible de se libérer aussi longtemps, distance à parcourir dans ce vaste pays …), le Brésil est donc passé à l’e-learning. La loi brésilienne ne permettait pas jusqu’à aujourd’hui de commercialiser des autotests pour une maladie infectieuse, et comme en France la législation évolue afin de permettre une commercialisation à large échelle dans les pharmacies.
Au Rwanda (S. Nsanzimana, Rwanda Biomedical Centre), le programme de dépistage est considéré comme la clé de la lutte contre l’épidémie. L’autotest est vu comme une possibilité de renforcement de ce programme. Plus de 90% des structures de santé proposent les tests de dépistage classiques actuellement. A Kigali (contrairement à la population de l’intérieur du pays), un taux faible de la population est testée : problème de s’absenter du travail, longueur de l’attente dans les centres de santé… L’autotest permettrait de résoudre en partie ces difficultés.
En Thaïlande (P. Phanuphak, Thai Red Cross AIDS Research Centre), un programme communautaire « test and treat » a débuté cette année, mais il existe encore de nombreux obstacles légaux à la mise en place de politiques d’autotests. Un seul autotest est disponible, mais pose des problèmes de sensibilité (Oraquick™, sensibilité de 90%), et il paraît important de pouvoir disposer du test salivaire et des tests sur sang capillaire afin de diversifier l’offre. Le prix reste un problème important, et d’après l’orateur, on devrait tout faire pour que le prix des autotests baisse de la même façon que le prix des traitements.

La seconde partie de la session a été consacrée aux recommandations sur le traitement du VIH, qui seront communiquées en décembre 2015.

Nouvelles orientations des recommandations thérapeutiques / New directions in the 2015 WHO Consolidated ARV Guidelines
M. Doherty, World Health Organization, Switzerland

Les nouvelles recommandations concerneront toutes les populations, autour de trois thématiques : « Que faire ? », « Comment décider ? » et « Comment bien faire ?».
Les recommandations 2015 s’appuieront essentiellement sur les résultats des essais TEMPRANO et START, qui ont montré que débuter le traitement antiviral tôt était le meilleur moyen d’améliorer la santé à long terme des séropositifs dans les pays à ressources limitées. Les recommandations 2015 de l’OMS vont être de traiter toutes les personnes séropositives quels que soient leur CD4.
Les données amenant à proposer ces nouvelles recommandations chez les adultes sont solides, un peu moins chez les adolescents mais plusieurs études montrent une diminution de la mortalité, une amélioration de la croissance et du développement cognitif chez les enfants traités tôt.
De très nombreux ateliers ont été organisés au niveau communautaire dans des pays à haute prévalence pour tester l’acceptabilité d’un traitement précoce. La question de l’observance à long terme et de la discrimination et de la stigmatisation sont des éléments essentiels à considérer dans ce contexte.
Concernant les traitements, les anti-intégrases pourraient être mis en première ligne.

En résumé, les nouveautés des recommandations de décembre 2015 seront :
·       Traiter tout le monde sans se référer au taux de CD4.
·       Traiter toutes les femmes enceintes définitivement (disparition de l’option « B » au profit de l’option B+ »).
·       Introduction du dolutegravir et options de réductions de doses en 1ères et 2ndes lignes.
·       Introduction de la PrEP comme une option de prévention pour toutes les populations à haut risque (Incidence >3%).

Retrouver les diapos de la présentation ICI

Modelisation de l’impact des interventions en terme de mortalité et de transmission du VIH / Priorities across the continuum of HIV services: modelling the impact of interventions on mortality and HIV transmission
T. Hallett, Imperial College London, United Kingdom

Les modélisations permettent d’attirer l’attention sur un certain nombre de phénomènes :
- Une grande partie de la mortalité liée au VIH survient chez des patients jamais diagnostiqués ou jamais entrés dans le soin. Tous les indicateurs mesurés dans les centres de prise en charge des patients « manquent » cette importante population.
- Dans les années à venir, dans la mesure où l’on « pousse » de plus en plus de personnes vers le soin, une part non négligeable de la mortalité proviendra de personnes qui sont entrées dans le soin mais en sont ressorties…
- La mise sous traitement immédiate devrait permettre de réduire la mortalité liée au VIH de l’ordre de 6-14% au cours des 10 prochaines années, en l’absence d’autres améliorations de la prise en charge. La capacité à atteindre les « 7 millions de séropositifs en attente de traitement » dépendra en grande partie de nos capacités à les dépister… mais la vaste majorité de cette amélioration de la mortalité devrait venir de la limitation du nombre de patients ne rentrant pas dans le soin, plus que des effets thérapeutiques eux-mêmes ou des effets préventifs du traitement précoce.
- Tous les modèles montrent que c’est la combinaison de différentes interventions (dépistage précoce, lien vers le soin, mise sous traitement, lutte contre les perdus de vue etc…) qui donne les meilleurs résultats, chaque initiative isolée ayant un impact limitée en elle-même.

Mesurer l’impact des mesures prises / Measuring the impact across the continuum of HIV services
D. Low-Beer, World Health Organization, Switzerland

L’orateur a insisté sur la fait que chaque pays devait avoir « sa » cascade avec des données fiables, proposera un pays, et que les données mondiales avaient en elles-mêmes que peu d’intérêt à l’échelle d’un pays, si ce n’est en terme de comparateur. Dix critères simples sont proposés : 1/- connaissance de l’épidémie, avec prévalence globale et « focale » dans les populations à risque 2/- organisation de la réponse financière et de la « couverture maladie » 3/- Prévention dans les populations clés : utilisations des préservatif et échanges de seringues 4/% des personnes séropositives ayant été diagnostiquées 5/- % de personnes diagnostiquées qui ont été orientées et intégrées dans le soin 6&7/- % de personnes mises sous traitement ARV et % restant sous ARV après l’introduction de ceux-ci, 8/- % de patients traités ayant une charge virale indétectable 9&10/- évaluation de l’impact des politiques de santé : % de décès liés au VIH, % de nouvelles infections.

Session d'ouverture de la conférence - Dimanche soir

La session d’inauguration de la conférence de l’IAS a été l’occasion de redire l’importance de l’accès universel aux traitements antirétroviraux. Michel Sidibé, directeur de l’ONUSIDA, est venu rappeler que l’objectif 15x15 (15 millions de personnes sous traitement antirétroviral en 2015) qui semblait hors de vue il y a 4 ans, avait été atteint avant la fin de l’année, et que c’était la 1ère fois qu’un objectif de l’OMS était atteint avant l’échéance annoncée. Alors que le gouvernement de Colombie Britannique, représenté par son ministre de la santé, a été très applaudi pour son implication dans la lutte contre le SIDA (la première salle d’injection supervisée d’Amérique du Nord a vu le jour dans cette province), celle-ci ayant grandement contribué à la diminution de 95% du nombre de décès par SIDA des injecteurs de drogue de la province, accompagnée d’une forte diminution de l’incidence du VIH dans cette population : la démonstration de l’effet combiné du TasP et des politiques d’accompagnement et de substitution ; mais Julio Montaner, président local de la conférence, a particulièrement attaqué la politique du gouvernement fédéral canadien, qui tend à mettre des bâtons dans les roues des programmes de soutien pour la santé des professionnels du sexe ou des injecteurs de drogues.
Les orateurs ont également insisté sur le prix payé par les populations indigènes de Colombie Britannique, particulièrement touchées par les addictions et le VIH.
L’épidémie de Colombie Britannique étant particulièrement liée à l’usage de drogues par voie veineuse jusqu’au milieu des années 2000, il était logique de choisir le Dr Nora Volkow, directrice du programme « addiction » du NIH américain, pour présenter la partie scientifique de cette session inaugurale. Elle est venue rappeler l’importance des politiques de lutte contre la transmission du VIH dans les communautés injectrices… et le fait que rien n’était définitivement acquis : en Grèce, une explosion épidémique est en cours chez les injecteurs de drogues du fait, entre autre, de l’absence de poursuite de financement des programmes de prise en charge et de substitution. Dans un petit comté rural de l’Indiana (USA) très durement touché par la crise, près de 200 personnes (sur 4 200 habitants) se sont contaminées au cours des 12 derniers mois suite à l’injection d’oxymorphone, dans une zone géographique où les programmes d’échanges de seringues sont illégaux… et les programmes d’accompagnement sociaux moribonds. Elle a pu souligner que l’addiction aux morphiniques était une maladie du cerveau, et que l’effet bénéfique de la méthadone sur l’incidence du VIH dans les populations d’injecteurs de drogues avait été démontré dès 1993, et que la méthadone permettait par ailleurs un meilleur accès au traitement, ainsi qu’un meilleur contrôle de l’infection par le VIH, via une meilleure capacité d’observance. Les politiques sociales et de santé ont une importance majeure dans le domaine, mais la discrimination vis à vis des personnes souffrant d’addictions demeure importante : en Russie, 83% des séropositifs sont des injecteurs de drogue, mais ils ne représentent que 30% des personnes sous traitement antirétroviral… aux USA, les études montrent également un bien moindre accès au traitement et au contrôle virologique dans cette population, où la substitution reste plus l’exception que la règle. De nouvelles techniques sont en cours d’expérimentation, notamment pour essayer d’améliorer l’accessibilité à la substitution : un implant de buprenorphine (Probuphine®), permettant six mois de substitution sans consultation journalière, sera bientôt commercialisable. Des vaccins ou des approches immunothérapeutiques sont également en cours de conceptualisation pour lutter contre les addictions.


Posters (en cliquant sur les titres soulignés, vous avez accès directement à la version électronique du poster)

Différence de mortalité chez les patients traités par ARV en pays à revenus faibles et intermédiaires : revue systématique et méta-analyse. S.W. Beckham et al.Tanzanie
6 726 articles sur 11 889 on été retenus : échantillon de 249 027 hommes et 375 067 femmes suivis sur 2981 mois. L’odds ratio poolé (=hasard ratio) est de 1,37, soit 37% de majoration de risques de décès chez l’homme par rapport aux femmes, et ce malgré le traitement ARV.
Conclusion : Les hommes séropositifs ont plus de risques de décès que les femmes infectées, et cette différence se maintient dans le temps. Il faut donc, en pays à ressources limitées : mieux dépister les hommes, les suivre, initier un traitement précoceement, et s’assurer qu’ils restent bien dans les programmes de suivis.

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Efficacité de la contraception chez des femmes infectées et traitées par ARV : combinaison des résultats de 3 analyses longitudinales. M. Pyra, USA
Combinaison de 3 cohortes : un total de 5 282 femmes infectées par le VIH (études : Partners in Prevention HSV/HIV Transmission Study, Couples Observation Study, and Partners PrEP Study) dans 7 pays d’Afrique entre 2004 et 2012. La survenue d’une grossesse représentait l’échec de la contraception.
Résultats : Pendant le suivi (médiane de 1.8 ans, IQR 1.2-2.3), 9% des femmes avaient un implant, 41% une formulation injectable, 15% contraception orale et 47% n’utilisaient pas de méthode hormonale. 31% des femmes étaient sous ARV, 23% sous NVP et 23% sous EFV.
L’utilisation de l’implant diminuait le risque de grossesse de plus de 90%, que les femmes soient sous ARV ou non, et les autres méthodes étaient un peu moins efficaces. Il n’y a pas eu de diminution de l’efficacité des méthodes contraceptives avec les ARV notamment la NVP et l’EFV mais les échantillons étaient peu importants par agents.
Conclusion : La contraception implantable est plus efficace que les méthodes à action plus courtes comme la pilule ou la contraception injectable.


 

Facteurs associés avec une réponse immunologique incomplète pour les patients qui sont en succès virologiques sous traitement ARV depuis au moins 10 ans : étude prospective. F. Raffi, France.
Méthode : Il s’agit de patients de la cohorte APROCO-COPILOTE qui ont débuté une IP en 1997-99 (indinavir non boosté et nelfinavir pour 77% d’entre eux). Une bonne réponse immunologique est  : CD4 cell counts > 500/ µl et rapport CD4/CD8 >1.
Résultats : Parmi les 610 patients suivis avec une médiane de 120,3 mois (IQR 119.5-121.5), 399 ont une réponse clinique et virologique très satisfaisante. A l’inclusion, l’âge moyen était de 38,5 ans, les CD4 de 254/ µl, la CV HIV RNA de 4.6 log10 c/mL. Les facteurs associés à une réponse immunologique incomplète : âge plus élevé au départ de l’étude, l’absence de remontée des CD4 > 500/µl à m8 ou m12, ne pas être naïf de régime HAART avec IP (OR 1,89, IC 95% 1,12-3,22) et de nombreuses séquences de traitements.
Conclusion : Dans cette population avec 1ère génération d’IP, et en succès virologique, la réponse immunologique est rarement complète et ce n’est pas associé au taux de CD4 de base mais à la réponse sur les CD4 durant la première année de traitement, et à la simplicité de l’histoire thérapeutique ainsi qu’aux interruptions plutôt courtes de traitement.

 

L’acquisition du VIH après l’arrivée en France parmi les migrants d’Afrique Sub-saharienne vivant à Paris. Etude ANRS PARCOURS. A. Desgrees du Lou, France
Il s’agit d’une enquête sur l’origine de l’infection par le VIH des migrants d’Afrique Sub-saharienne vivant à Paris pour répondre à la question : l’acquisition date d’avant/après leur arrivée en France ?
Méthode : Ont utilisé des questionnaires + un modèle permettant d’évaluer la date de l’infection (en fonction des CD4 notamment), avec 2 scénarios pour l’évaluer : >50% (median scenario : hypothèse haute) or >95% (conservative scenario : hypothèse basse).
Résultats : Sur les 898 adultes HIV-infectés nés en Afrique Sub-saharienne vivant à Paris, 49% [95% confidence interval: 45-53] dans le scénario « médian » et 35% [31-39] dans le scénario « conservative » ont été infectés en France. Cette proportion est moins élevée chez les femmes que chez les hommes (30% [25-35] versus 44% [37-51] dans le « conservative scenario ») et augmentent avec la durée de leur séjour en France.
Conclusion : La proportion de migrants d’Afrique Sub-saharienne ayant acquis leur infection par le VIH alors qu’ils vivaient en France est importante, soulignant l’importance de la prévention parmi cette population et de bien comprendre ce phénomène.
Rq : les voyages intercurrents dans le pays d’origine (ou autres) n’étaient pas pris en compte pour l’origine de l’infection. Etaient considérées les infections « après la migration en France » et non les infections « acquises en France ».


[Flow chart - assignment of HIV acquisition]

Remarque : Etude proche aux Etats-Unis :

Transmission locale du HIV parmi la communauté africaine de King County, Washington, de 2010 à 2013. R. Kerani, USA
Résultats :
Sur 1 148 adultes VIH+, 101 (8.8%) sont nés en Afrique, 63 sont nouvellement diagnostiqués mais 7 avaient déjà été dépistés positifs avant d’arriver aux USA ; 49 (77.8%) ont été interrogés quant à leurs partenaires. La durée médiane du séjour aux USA des 42 personnes récemment diagnostiquées est de 7 ans (8 jours-26,7 ans). 81% viennent d’Afrique de l’Est (81%), 27 sont des femmes (64.3%), l’âge moyen est de 43 ans. Onze personnes (31.4%) avaient déjà été testées au moins une fois négative depuis leur arrivée aux USA. 6 des 7 virus étudiés phylogénétiquement étaient proches d’un génotype « local », donc à priori, l’infection a eu lieu « localement». Parmi les 42 nouvellement dépistés, 47 partenaires ont été identifiés, 6 se connaissaient séropositifs, 5 sont nouvellement diagnostiqués (38,5%). Sur les 11 partenaires séropositifs, 7 ont été interrogés et 6 sont nés en Afrique.
Conclusion : Comme dans l’étude française, de nombreuses contaminations dans la communauté originaire d’Afrique sub-saharienne ont lieu « dans le pays d’accueil » et il est nécessaire de répéter les dépistages et les messages de prévention chez ces migrants.

Les blips chez les adultes traités par rilpivirine/emtricitabine/tenofovir ou efavirenz/emtricitabine/tenofovir sont rares et similaires dans l’étude STaR après 96 semaines de traitement D. Porter (Gilead), USA.
Méthode : définition d’un blip : après suppression virale confirmée par 2 charges virales consécutivement indétectables (cv< 50 copies/mL), toutes charges virales  ≥50 copies/mL précédées et suivies par une charge virale indétectable.
Résultats : 767 sujets, 67 (8,7%) avec 1 blip dans les 96 semaines (62 ont 1 blip : même répartition quelque soit le traitement : 36/392=9,2% bras RPV/FTC/TDF; 26/375=6,9% EFV/FTC/TDF). Les blips sont plus fréquents chez les patients avec une CV initiale >100 000/mL dans les 2 groupes (19/133=14,3% (si CV initiale>10⁵) vs. 20/259=7,7% (si CV initiale <10⁵) pour le bras RPV/FTC/TDF; 15/137=10,9% vs. 13/238=5,5% pour le bras EFV/FTC/TDF). 5 sujets ont eu 2 blips (3 RPV/FTC/TDF, 2 EFV/FTC/TDF).
Sur les 72 personnes avec blips : 61 (85%) avaient une charge virale basse (entre 50-199 copies/mL), 53/67 (79%) étaient en succès virologique à S96 (30/39, 77% RPV/FTC/TDF; 23/28, 82% EFV/FTC/TDF), comme les patients n’ayant pas eu de blip (533/631, 84% pour tous les patients; 275/315, 87% RPV/FTC/TDF; 258/316, 82% EFV/FTC/TDF). Parmi les personnes ayant eu un épisode de blip, 2/39 dans le groupe  RPV/FTC/TDF et  2/28 dans le groupe  EFV/FTC/TDF ont présenté un échec virologique avec acquisition de résistances. Aucun des 5 sujets avec 2 blips n’était en échec.
Conclusion des auteurs : les blips ne sont pas très frequents chez les patients traités par RPV/FTC/TDF ou EFV/FTC/TDF dans les 96 semaines de suivi. La plupart des blips sont de faible ampleur (< 200 copies/mL) et la majeure partie des personnes n’acquièrent pas de résistance aux ARV.

La régression de la fibrose hépatique est possible après une éradication du virus de l’HVC chez des co-infectés VIH-VHC ou non. B. Trottier, Canada
Méthode :
Les patients infectés par le VHC avaient un score METAVIR ≥ F2 avant traitement (évaluation par élastométrie (fibroscan) or biopsie. La régression de la fibrose est définie par une diminution ≥ 1 du score METAVIR.
Résultats :  92 patients inclus (score METAVIR initial : F2 (26%), F3 (19%), F4 (55%)).
21 (23%) patients étaient co-infectés, 12 (13%) diabétiques, 71 (77%) infectés avec HCV-geno1,4, 18 (20%) avec HCV-geno 2,3 and 3% plusieurs génotypes. Deux tiers (65%) des patients étaient traités avec peginterferon/ribavirine, 32 patients (35%) avec les nouvelles molécules (non détaillé) +/- ribavirine +/- peginterferon.
Etant donné les modalités de traitement (majorité de traitements : peginterferon/ribavirine), seuls 56 patients (61%) ont une réponse virale soutenue (SVR). Cependant, une régression de la fibrose est observée chez 45 (49%) patients, notamment quand il y a une SVR (68% vs. 19% in non-SVR; p< 0.001). Avec un modèle de régression logistique avec contrôle des variables (âge, sexe, OH, génotype HVC, score METAVIR, diabète, co-infection), le seul déterminant de la régression de la fibrose est la réponse SVR au traitement, que les patients soient mono ou co-infectés par le VIH [OR=2.3 (0.7-7.8); p=0.177], et qu’il y ait ou non une cirrhose au début du traitement [OR=0.5 (0.2-1.5); p=0.218].
Conclusion : Une régression de la fibrose est obtenue pour 61% des patients traités pour l’HVC en SVR, même au stade cirrhose et s’il y a une co-infection VIH.

 

 

Doit-on considérer le dépistage du cancer anal chez les femmes vivant avec le VIH ? Résultats de l’étude EVVA (Evaluation of HPV, HIV and AIN in women) sur la prévalence des cancers intra-épithéliaux et l’acceptabilité du screening. E. Kaufman, Canada
Beaucoup d’experts recommandent le dépistage du cancer anal chez les personnes vivant avec le VIH quelque soit le sexe.
Méthode : Une étude a été réalisée chez 150 femmes VIH+ incluant frottis cervicaux et vaginaux avec HPV testing tous les 6 mois pendant 2 ans, avec questionnaire d’acceptabilité du test.
Résultats : 150 femmes suivies, 59 questionnaires d’acceptabilité, moyenne d’âge 47 ans(range 34-67). Des lésions de haut grade AIN ont été retrouvées chez 20 femmes (13%, 95% Confidence Interval:8.3-19.8). Concernant l’acceptabilité, 78% (46/59) considèrent que c’est un test de routine. Cliniquement, le geste est assez bien supporté, assez proche du FCV. L’anuscopie haute résolution semble plus douloureuse, pour 83% (49/59). 2% se sont opposées au screening.
Les raisons d’une mauvaise acceptabilité :

Conclusion : Les lésions de haut grade AIN au niveau anal sont fréquentes chez les femmes séropositives et les examens relativement bien supportés par les patientes. Il faut donc promouvoir le dépistage tout en essayant de rendre les examens comme l’anuscopie haute résolution moins désagréables.

Une nouvelle méthode pour mesurer les modifications cognitives à partir de l’étude CHARTER. M.-J. Brouillette, USA
Méthode : Au sein de l’étude CHARTER, une nouvelle méthode psychométrique (Rasch) a été testée chez des patients VIH+, avec une batterie de 15 tests neuropsychologiques tous les 6 mois.
Résultats : 701 patients ont été évalués tous les 6 mois pendant 38.5 ± 30.9 mois. Les résultats des 15 tests peuvent être combinés dans une seule mesure. Les détails de ces 15 tests et la synthèse en un seul score ne sont pas mentionnés dans l’abstract.
Conclusion : Il s’agit de la 1ère application de l’analyse Rasch, et cette méthode semble produire des mesures valides et comparables à 6 mois pour un même individu.

Intérêt d’une prophylaxie contre la tuberculose chez les personnes VIH+ dans un pays de faible endémicité pour la tuberculose ? K. Manavi, UK.
Background : lesrecommandations anglaisespour le screening de la tuberculose latente recommandent la réalisation d’un test IGRA (interferon gamma reactive assays) chez les personnes VIH+ et un traitement si le test est positif. Cependant ces recommandations sont basées sur les données de pays de forte incidence pour la tuberculose. But de l’étude : efficacité/justification  de ces recommandations en Angleterre, pays de faible endémicité pour la tuberculose.
Patients considérés à risques : personnes VIH+ provenant des régions : Afrique sub-saharienne, Sous-continent indien, Europe de l’Est, sans ttt ARV ou sous ARV depuis moins de 2 ans.
Résultats : 1330 patients HIV+ suivis pendant 27 mois de médiane (2385 patient-years (PY)). Il y a eu 16 cas de tuberculoses actives (incidence = 6,7/1000 personnes par années). 301 patients étaient dans le groupe « à risques » de tuberculose latente, et ceux-ci ont effectivement développé plus de tuberculoses actives (OR=4.46; 95% CI=1.64-12.1; p=0.003)). Cependant, le traitement prophylactique des personnes dans le groupe « à risques » de tuberculose latente ne préviendrait qu’1 cas de tuberculose pour 62 personnes (personnes années) traitées.
Conclusions : Les auteurs concluent que la prophylaxie antituberculeuse pour les patients asymptomatiques dans des cohortes de faible incidence pour la tuberculose n’est pas nécessaire.

Les auto-tests chez les HSH à haut risque d’acquisition du VIH augmentent le nombre de tests VIH réalisés : étude randomisée contrôlée à Seattle, Washington D. Katz, USA
Méthode : 230 HSH VIH négatifs à haut risque d’acquisition du VIH ont été randomisés pour effectuer soit des auto-tests VIH (OraQuick ADVANCE Rapid HIV-1/2 Antibody Test intra-buccal) soit des tests sérologiques « classiques » pendant 15 mois. Etaient répertoriés : utilisation du préservatif, nombre de partenaires, survenue d’IST.
Résultats : Les HSH du groupe auto-tests réalisent 1,7 fois plus de tests pendant les 15 mois que ceux se testant par sérologie(nombre de tests moyen en 15 mois =5,3, 95%CI=4.7-6.0 versus 3,6, 3.2-4.0; p< 0,0001). 4 personnes du groupe auto-test ont été dépistées positives versus 2 dans le groupe contrôle.
Après 15 mois de suivi, 5,4% des HSH du groupe auto-tests ont été diagnostiqués avec une IST versus  12,2% dans le groupe contrôle (risk difference= -6.8%; 95%CI= -16 to +1.6%), différence non significative. Il n’y avait pas de différence non plus entre l’utilisation des préservatifs dans des rapports anaux (CAI) avec des personnes soient infectées soit de sérologies non connues, tout au long de l’étude.
Conclusion : L’accès à un auto-test gratuit augmente la fréquence des tests chez les HSH à haut risque d’acquisition du VIH mais n’impacte pas leur sexualité et l’acquisition d’IST.

 

Le devenir des femmes nées à l’étranger dans un programme de prise en charge anténatale dans une Clinique de prise en charge du VIH aux USA, à Chicago entre 2007 et 2012 D. McGregor, USA
Rq : Les patients étaient comparables sur le plan de la prise en charge sociale.
Résultats : Cohorte de 143 femmes (88 autochtones et 55 migrantes (63% d’Afrique sub-saharienne). 12% des migrantes ne parlaient pas anglais. En analyse univariée, les migrantes avaient significativement moins de risques d’avoir des problèmes mentaux, des toxicomanies, des grossesses non désirées, d’avoir recours à la DOT pour l’observance. Il n’y avait pas de différence quant à la date de la première visite dans les services de soins, quant au nombre de nouveaux diagnostics, ou du stade de la maladie au début de la prise en charge. En analyse multivariée, les migrantes avaient 3,6 fois plus de chance d’avoir une charge virale indétectable à 36 SA (95% CI: (1.12, 11.50). La majeure partie des femmes avaient divulgué leur séropositivité à leur compagnon (migrantes : 82%; non migrantes : 72.2%).
Conclusion : Contrairement à ce qu’on pouvait attendre, les femmes migrantes VIH+ enceintes présentent moins de comorbidité et leurs résultats virologiques sont meilleurs que les femmes américaines autochtones. C’est ce qui est communément appelé le « healthy migrant effect ».

 

Vieillissement et VIH : la cohorte ANRS CO3 Aquitaine et les résultats concernant les atteintes osseuses, musculaires et neurocognitives : études SIMBAD. P. Mercié, France
Méthode : Mesure osseuse DXA au début de l’étude, tests locomoteurs et neurocognitifs lors du suivi, mesures plasmatiques de la vitamine D25-OH, des marqueurs d’activation immune T-cell (CD4+/CD8+DR+) et des marqueurs d’ immunosenescence (CD4+/CD8+CD57+CD28-).
Resultats : Cohorte de109 patients : âge moyen : 54 ans (SD: 9), 80% d’hommes, 64% homo-bisexuels, 61% CDC stage A, and 93% avec charge virale indétectable, CD4 moyens de 588/mm3 (SD: 217) et nadir de CD4 de 279/mm3 (SD: 163).
Les résultats des tests (densité osseuse rachis et col fémoral, neurocoginitifs et « the timed-up-and-go ») diffèrent significativement d’avec la population générale (p< 0.05), mais les auteurs décrivent des différences moyennes peu importantes et qui semblent s’atténuer avec l’âge. Des altérations importantes (locomoteur Z-score >│2│, 2 neurocognitive Z-scores >│1│, ostéoporose) ne sont trouvées que dans moins de 25% des cas.
Dans un modèle multivarié de régression linéaire sur la densité osseuse du col fémoral, les performances musculaires, la fluence verbale et les tests psychomoteurs ne retrouvent que l’avancée en âge comme facteur expliquant les altérations et non les concentrations en vitamine D ou les marqueurs d’activation immune T-cell (CD4+/CD8+DR+) et les marqueurs d’ immunosenescence (CD4+/CD8+CD57+CD28-).
Conclusion : Dans cette étude, les altérations concernant les os, les muscles et la neurocognition sont relativement modérées pour les personnes VIH+ et ne sont pas liées à des marqueurs biologiques.

 

 
 
 
     
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